Справочник поликлинического врача №02 2016 - Бронхиальная астма и ожирение: проблемы и врачебная тактика. Астма и ожирение


Бронхиальная астма и ожирение - как лишний вес влияет на риск заболеть астмой?

По данным всезнающей статистики около половины населения Европы имеет излишний вес или ожирение, а по всей планете с этими проблемами сталкивается около миллиарда человек. И это беспокоит не одних модниц, кутюрье и косметологов. От лишних килограммов страдает не только внешний вид, но и здоровье.

Ожирение ведет за собой вереницу хронических заболеваний: ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, сахарный диабет, а в итоге резко возрастает риск инсульта и инфаркта миокарда. А еще часто с лишним весом и ожирением сочетается бронхиальная астма. Случайность это или нет? Почему астма и лишний вес так часто идут рука об руку? И что первично: ожирение, приводящее к астме, или бронхиальная астма, накапливающая килограммы? Вопросы сложные, но сначала давайте выясним...

Откуда берется лишний вес?

В основе избыточного накопления жиров в нашем организме лежит нарушение обмена веществ, когда образование жира происходит быстрее, чем процессы его расходования. Чаще всего ожирение связано с нарушением баланса между питанием и двигательной активностью: мы потребляем гораздо больше калорий, чем необходимо, и при этом ведем малоподвижный образ жизни.

Простой пример: чтобы, не вставая с дивана, нажать кнопку на пульте телевизора, мы тратим менее 1 калории, а если подойти к телевизору, то израсходуется уже 3 калории. Если же вместо посещения автомойки мы сами вымоем свою машину, то потратим 300 калорий вместо 18. Часто ли мы делаем дополнительные усилия там, где можно без них обойтись?

астма и лишний вес А что мы едим? В нашем рационе много легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия, сладости) и животных жиров. К тому же мы стали ленивыми и не хотим сами готовить - ведь на каждом шагу продается фаст-фуд. Не стоит забывать и о российской любви к алкогольным напиткам: во-первых, сам алкоголь обладает высокой калорийностью, а во-вторых, после выпитого принято закусывать.

К лишнему весу ведет и наследственность: у полных родителей обычно и дети упитанные, даже поговаривают об открытии гена ожирения. Хотя всё на генетику сваливать не надо, ведь в таких семьях обычно вкусно и много кушают. А родителям и особенно бабушкам стоит напомнить, что толщина ребенка - не показатель его здоровья.

Ну и "нервы", конечно. Чаще развивается ожирение у людей, которые в детстве перенесли депрессию или которые хронически не высыпаются. В ряде случаев ожирение вызвано особыми заболеваниями эндокринной системы.

Астма - от ожирения или наоборот?

Давайте разбираться. Пациенты с бронхиальной астмой, как правило, ведут малоподвижный образ жизни. Страх перед приступом удушья ограничивает физические нагрузки и возможность отдыхать вдали от цивилизации, на природе. Следствием этого является набор лишних килограммов переходящий в ожирение.

Не так давно появились данные канадских и австралийских ученых, что у астматиков клетки, участвующие в аллергическом воспалении в бронхах (Т-хелперы), попутно выделяют вещество, которое усиливает аппетит. И наоборот, есть основания полагать, что в жировой ткани вырабатываются вещества, которые обладают повреждающим действием на легочную ткань и бронхи, что может провоцировать развитие бронхиальной астмы.

Впрочем, исследования в этой области еще продолжаются, зато достоверно известно, что бронхиальная астма протекает более тяжело при наличии лишнего веса. Для этого есть несколько причин. Во-первых, всем клеткам (и жировым тоже) необходим кислород. Во-вторых, для всех движений человеку большей массы необходимо больше энергии, которую тоже обеспечивает система дыхания. Наконец, жировые накопления в животе подпирают диафрагму снизу, и эффективность газообмена в легких снижается. Всё это увеличивает нагрузку на больные легкие.

фенотип бронхиальной астмы с ожирениемАстматикам с ожирением для контроля над болезнью требуются увеличенные дозы лекарств, а эффективность ингаляционной базисной терапии снижается. Приходится добавлять лекарства в таблетках или инъекциях, в том числе гормональные препараты, которые при таких путях введения способствуют накоплению жира.

Справедливости ради надо сказать, что часто у полных людей возникают симптомы затрудненного дыхания, похожие на астму. Таким пациентам диагноз бронхиальной астмы часто ставится ошибочно.

Разобраться, есть ли у человека с излишним весом бронхиальная астма, поможет аллерголог или пульмонолог после проведения специального обследования. Но в любом случае борьба с лишним весом необходима. В многочисленных исследованиях доказано, что у пациентов с бронхиальной астмой, которым удалось вернуть свой вес к норме, на 20-30% уменьшаются проявления болезни и потребность в лекарствах, улучшается качество жизни. Кстати, улучшение при снижении веса отмечается и при других заболеваниях. Даже людям, считающим себя здоровыми, становится лучше после избавления от лишних килограммов: стоит немного похудеть, и сразу дышится легче.

Эффективная борьба с лишним весом

К сожалению, похудеть чудесным образом раз и навсегда невозможно. Надо понять, что, если есть склонность к полноте, бороться придется всю жизнь, ведь стоит только дать слабинку, как лишние килограммы мгновенно возвращаются.

Основа борьбы с лишним весом - правильное питание и физическая активность. Борьбу с лишними килограммами начинать надо с детства. Нельзя перекармливать ребенка, пичкать его фаст-фудом, сладостями и высококалорийными газированными напитками. Обязательно нужно поощрять занятия спортом, подвижные игры и другую физическую деятельность ребенка.

Взрослым людям надо следить за своим весом и постоянно физически себя нагружать, если вам не по плечу высокие физические нагрузки, то обычный бег поможет избавиться от целлюлита. Известно, что после 35 - 40 лет калорийность рациона должна постепенно уменьшаться за счет потребления легкоусвояемых углеводов и животных жиров.

течение астмы при лишнем весеДля контроля своего веса Всемирная организация здравоохранения рекомендует измерять индекс массы тела: свой вес (в килограммах) надо разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. В норме этот показатель не превышает 25. Если индекс массы тела составляет 25 - 30, то это называется повышенным питанием, а если больше 30 - это уже ожирение. Если вес перешагнул черту, за которой начинается ожирение, надо обратиться к эндокринологу и пройти необходимое обследование.

Кроме диеты и физических нагрузок, при ожирении прибегают и к другим методам лечения. В частности, применяют лекарственные препараты, не дающие всасываться жирам из кишечника или прямо подавляющие центр аппетита в головном мозге. Эти лекарства используются только по назначению врача и под его контролем.

Если и лекарства не помогли, а ожирение мешает жить, прибегают к оперативному лечению. Хирурги могут ушить желудок (чтобы меньше еды влезало), убрать пласты жировой ткани из живота или провести модную нынче липосакцию. В любом случае надо тщательно взвесить все "за" и "против", ведь это серьезные вмешательства с присущими им опасностями.

Робкий голос в защиту жира

Прочитав эту статью, ни в коем случае не стоит бросаться в другую крайность. В наше время находится немало людей, которые изводят себя голодными диетами, пачками глотают различные таблетки, бездумно идут под нож хирурга. Между тем жировая прослойка в нормальных количествах просто необходима. Она согревает, создает запас энергии и воды, предохраняет внутренние органы от механических повреждений.

Жировая ткань выполняет и другие важные функции, например участвует в синтезе женских половых гормонов (поэтому у истощенной женщины мало шансов забеременеть и родить). Итак, в организме человека нет ничего ненужного, хотя и лишнего нам не надо.

© Александр Бондаренко

allast.ru

Бронхиальная астма и ожирение: совпадение или закономерность?

Бронхиальная астма и ожирение: совпадение или закономерность?

Бронхиальная астма и ожирение: совпадение или закономерность?Сочетание бронхиальной астмы и ожирения является актуальной проблемой практического здравоохранения. Современные научные данные подтверждают наличие у ожирения системного провоспалительного эффекта. Ожирение является фактором риска развития бронхиальной астмы (БА). Механизмы развития ожирения и астмы взаимосвязаны, и, как правило, ожирение — причина плохого контроля бронхиальной астмы. При сочетании бронхиальной астмы и ожирения оптимальной стратегией является снижение массы тела и назначение адекватной базисной терапии БА.

По приблизительным оценкам, ее распространенность в разных странах составляет на сегодняшний день от 3 до 15% населения, причем в экономически развитых государствах за последние три десятилетия число больных с этим диагнозом возросло более чем втрое. Вместе с тем исследования показывают, что в тех же регионах мира, где происходит увеличение заболеваемости астмой, среди населения наблюдается и прогрессирующий рост числа лиц с избыточным весом разной степени выраженности. Наличие ожирения сочетается с более высокой частотой возникновения астмы, а также с более высокой степенью тяжести ее течения.

В связи с широким распространением избыточного веса и ожирения, которые в свою очередь предрасполагают к возникновению ряда связанных с ними патологических состояний, включая заболевания эндокринной и сердечно-сосудистой системы, данные факторы уже оказывают значительное влияние на общественное здоровье. Однако, как было показано, избыточное накопление жировой ткани в организме может иметь не только метаболические последствия. Очевидно, что наличие хронических персистирующих воспалительных явлений не может не повлиять на течение других патологических состояний, содержащих в своем патогенезе воспалительный компонент большей или меньшей степени выраженность.

К таковым, безусловно, может быть отнесена и бронхиальная астма. Преимущественная связь именно этого заболевания с ожирением становится более очевидной, если подробнее рассмотреть механизмы воспалительных явлений, возникающих при чрезмерном накоплении в организме жировой ткани.

Патологические компоненты, объединенные понятием метаболического синдрома, имеют в своем патогенезе много общих черт, связанных с явлениями активации воспалительных явлений в ряде органов и тканей, включая жировую и мышечную ткань. Одним из следствий такого подхода является широко известная и во многом подтвержденная воспалительная модель возникновения атеросклеротических изменений сосудистого русла с развитием цереброваскулярной болезни и ишемической болезни сердца.

Предполагается, что в условиях ожирения структурные элементы жировой ткани находятся в состоянии нарастающей гипертрофии и постоянного оксидативного стресса, вызванного, в частности, токсическим воздействием промежуточных продуктов метаболизма жирных кислот. Это приводит к активации внутриклеточных сигнальных систем в адипоцитах и происходит существенная пролиферация клеток макрофагального типа в жировой ткани. Последние, в свою очередь, активируют и далее усиливают воспалительные процессы во всей жировой ткани организма. В дальнейшем происходит генерализация воспаления с повышением синтеза таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкин-1-бета (ИЛ-1В) и интерлейкин-6 (ИЛ-6), а также С-реактивного белка (СРБ) (24).

Таким образом, большие объемы жировой ткани становятся постоянным источником значительных количеств провоспалительных цитокинов, синтезируемых как самими адипоцитами, так и мигрировавшими в жировую ткань макрофагами, что приводит к формированию и поддержанию в организме хронического вялотекущего воспалительного процесса. Особенность данного воспаления заключается в том, что оно не вполне соответствует общепринятому патофизиологическому представлению об этом процессе. Для его описания были даже предложены специальные термины, такие как мета-воспаление или пара-воспаление. Его характерной чертой можно считать невысокую интенсивность, не дающую прямых клинических симптомов, но, в то же время, выраженную системность, т.е. воздействие на широкий спектр органов и тканей, приводящее к изменению их метаболизма, нарушению их функции и параллельной активации в них реакций иммунной системы. Примерами такого системного воздействия могут служить сосудистый атерогенез, инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа.

При ожирении, помимо перечисленных выше цитокинов, непосредственно участвующих в инициации и регуляции воспалительных реакций, одну из ключевых ролей играет лептин. Этот белок с гормональными функциями синтезируется в жировой ткани и обеспечивает передачу в гипоталамус сигнала о достижении необходимого уровня насыщения во время приема пищи и, тем самым, способствует подавлению чувства голода. Сывороточный уровень лептина зависит в основном от количества жировой ткани и, следовательно, у лиц с ожирением оказывается закономерно повышенным.

Однако функции лептина также включают в себя влияние на регуляторные внутриклеточные механизмы. В частности, было показано, что он обладает свойствами повышать уровень фактора роста сосудистого эндотелия и изменять функцию регуляторных клеток иммунной системы. Связь лептина с воспалением также подтверждается обнаружением его повышенных сывороточных концентраций при хронических воспалительных процессах, включая бронхиальную астму. Специфическая роль лептина именно в отношении астмы была продемонстрирована в опытах на мышах, где был показан его эффект в виде усиления бронхоспазма при введении антигена на фоне предшествовавшей сенсибилизации, что, в целом, сходно с механизмом развития атопической астмы у человека. Кроме того, увеличение сывороточных концентраций лептина при наличии сенсибилизации сопровождается нарастанием уровня продукции цитокинов, обеспечивающих развитие иммунного ответа по Th-2 типу. По-видимому, лептин имеет возможность влиять на течение астмы через различные звенья ее патогенеза: это и регуляторное звено, связанное с активацией определенных субпопуляций лимфоцитов, и эффекторное звено, определяющее развитие клинических явлений бронхиальной обструкции.

Таким образом, функция лептина при ожирении оказывается несколько противоречивой. Теоретически, его высокие уровни должны, снижая аппетит, препятствовать прогрессированию алиментарного ожирения, но, фактически, этого не происходит. Напротив, стимуляция пролиферации эндотелия, по видимому, приводит к улучшению кровоснабжения жировой ткани и ее прогрессивному росту. Провоспалительные же функции лептина приводят к тому, что постоянно нарастающий объем жировой ткани становится не просто метаболически активным элементом организма, но и постоянным источником факторов, поддерживающих системное воспаление, которое, в свою очередь, может утяжелить клиническое течение астмы.

Таким образом, как показывают результаты исследований, и астма, и ожирение представляют собой заболевания, формирующие в организме устойчивый воспалительный процесс. В первом случае более локальный, сосредоточенный преимущественно в стенках дыхательных путей, во втором случае — гораздо более распространенный, влияющий на многие органы и системы.

zenslim.ru

Детское ожирение и бронхиальная астма

Многие из нас прекрасно знают, что детское ожирение весьма опасное явление. Оно может вызывать развитие диабета 2-ого типа, разнообразные проблемы с сердечно-сосудистой системой и многое другое. Но, большинство людей даже не догадываются, что избыточный вес у детей может вызвать проблемы с дыхательной системой.

В данной статье речь пойдет о том, может ли детское ожирение стать причиной возникновения бронхиальной астмы. Мы каждую болезнь по отдельности и выясним, что их связывает.

Для более комфортного восприятия информации, переходим к просмотру инфографики:

Связь возникновения бронхиальной астмы от детского ожирение

Важно: если вам понравилась данная инфографика, будем очень признательны вам за ее распространения в социальных медиа и не только.

А сейчас, давайте детальнее рассмотрим данную тему. Поехали!

Детское ожирение и бронхиальная астма

На сегодняшний день, это две самые распространенные, глобальные проблемы подрастающего поколения, которые с каждым годом увеличиваются в геометрической прогрессии – отмечает ВОЗ. Чтобы вы понимали, сейчас более 300 млн. детей страдают на бронхиальную астму. Статистика ожирения у детей до 5 лет также весьма плачевна. Более 42 млн. имеют все признаки чрезмерного избыточного веса в виде жира.

По данным различных исследований, у детей, которые страдают на ожирение, риск развития бронхиальной астмы увеличивается на 52% [1]. Связано это со многими причинами, о которых мы поговорим ниже. Рост количества детей с ожирением и астмой параллельно друг другу свидетельствует о том, что эти два заболевания тесно связаны между собой. Каким образом? Давайте выясним!

Вступление

Любая болезнь не может появиться сама по себе.  Существует множество факторов, которые, так или иначе, влияют на здоровье человека. Тем самым, разные виды раздражителей, вызывают определенные осложнения, которые со временем перерастают в хронические заболевания (если вовремя не начать устранение проблемы).

К подобным факторам можно отнести следующие понятия:

  • Генетическая предрасположенность человека
  • Плохая экология
  • Нездоровый образ жизни

Кроме этого, возникновение одной болезни, в результате вышеперечисленных причин, может стать «пусковым механизмом» для развития других осложнение, более глобальных. В данной статье мы разберем связь между детским ожирением и бронхиальной астмой.

Казалось бы, две совершенно разные болезни, с разными симптомами и пр. Однако, опираясь на современные исследования, можно точно сказать, что определенная связь между этими двумя расстройствами все же есть.

Чтобы все предельно точно понимали суть этих болезней и взаимосвязь их между собой, давайте разберем вкратце о сути данных осложнений. Как они влияют на здоровье человека, и какие причины вызывают появление данных видов заболеваний. В следующих статьях мы подробней ознакомимся с каждым из заболеваний по отдельности, так что, рекомендуем подписаться на наш сайт, чтобы всегда быть в курсе выхода свежего материала.

Бронхиальная астма

Астма является хроническим долгосрочным заболеванием дыхательных путей. Эту болезнь можно контролировать, но полностью излечить её не получиться. Она влияет на одну из самых важных частей органов дыхания. Болезнь приводит к воспалению дыхательных путей, в результате чего появляются не контролированные хрипы, затрудненное дыхание, отдышка во время активной работы, а также кашель. Зачастую, астма выявляет себя с первоначального кашля или отдышки у ребенка, после чего болезнь прогрессирует, и появляются вышеперечисленные симптомы.

Астма изнутри

Чтобы каждый понимал, в чем суть проблемы, давайте рассмотрим данное заболевание изнутри. Во время дыхания, воздух проходит через верхние дыхательные пути:

  • нос,
  • носовую часть глотки,
  • ротовую часть глотки.

После чего воздух распределяется через ветви дыхательного горла, попадая в легкие. При астме, эти дыхательные пути воспаляются, что приводит к существенному осложнению полноценного попадания воздуха в легкие и обратно. То есть, каналы, через которые проходит воздух — сужаются.

Нормальные бронхи и воспаленные дыхательные пути во время бронхиальной астмы.

Это происходит по весьма разнообразным причинам, которых достаточно много (о каждой причине мы подробнее ознакомимся в следующей статье):

  • Клещи домашней пыли (они обитают в каждом доме)
  • Табачный дым и любо другой дым в частности
  • Животные, покрытые шерстью
  • Тараканы
  • Пыльца и плесень вне помещения
  • Плесень внутри помещения
  • Психоэмоциональные расстройства
  • Лекарства
  • Респираторные вирусные инфекции
  • Ожирение

Беда в том, что до настоящего времени точно неизвестно, какие причины и внешние раздражители влияют на появление данного заболевания. То есть, сказать наверняка, что бронхиальная астма появляется в результате ожирения или от лекарств, шерсти – нельзя. Однако совершенно точно можно сказать, что непосредственная связь с современным миром есть.

Детское ожирение

Избыточный вес у детей – на сегодняшний день, это одна из самых глобальных проблем современного общества, которая касается и взрослую часть населения. Данная проблема может стать основным возбудителем многих заболеваний, связанных с сердцем, суставами, внутренними органами и так далее.

В общем, проблема достаточно серьезная, так как по статистике, большинство людей, которые имеют ИМТ (индекс массы тела) в районе 30 или больше, не доживают и до 60 лет. Представьте себе, человек мог бы еще жить как минимум лет 20-25, однако из-за избыточного веса, у него появляется масса проблем со здоровьем. В результате чего, жизнь укорачивается на несколько десятков лет.

В отличие от бронхиальной астмы, всем уже давно известно, какие причины вызывают ожирение у ребенка, вот основные из них:

  • Неправильное питание
  • Малоподвижный образ жизни
  • Генетическая предрасположенность

В принципе, в большинстве случаях, все три причины взаимосвязаны. То есть, если у ребенка избыточный вес или ожирение, скорей всего он ведет малоподвижный образ жизни, плохо питается и имеет генетическую предрасположенность. В результате чего, последствия достаточно серьезные, если вовремя не начать бороться с лишним весом.

Даже если организм ребенка предрасположен к чрезмерному набору лишнего веса, это не является каким-то приговором. Можно без проблем предотвратить накопление жира с помощью правильного питания и занятий спортом.

Безусловно, ответственность за здоровье своего чада несут непосредственно родители. Именно на них ложиться большая ответственность в сохранении здоровья своего ребенка. В таком раннем возрасте ребенок не понимает, что хорошо, что плохо. Он берет пример непосредственно с близких ему людей. То есть, если в самом начале привить у ребенка любовь к спорту, здоровому образу жизни, большинства осложнений со здоровьем можно без проблем избежать.

Казалось бы, уже давно известно из-за чего возникает накопление избыточного веса, как с этим бороться, как предупредить данную болезнь и так далее. Тем не менее, количество детей, страдающих на ожирение, продолжает расти. Суть в том, что все зависит не от самого ребенка, а от родителей, которые воспитывают детей. Даже в наше время, в век интернета, когда можно без проблем зайти во всемирную паутину и посмотреть всю информацию, многие родители не знают простых, основополагающих вещей о человеческом организме. А это необходимо знать, особенно, когда речь идет о здоровье ребенка.

Как ожирение у ребенка может поспособствовать развитию бронхиальной астмы?

Из перечисленного выше материала, у вас может возникнуть вполне резонный вопрос: «Как избыточный вес может повлиять на возникновение астмы?».

Ожирение может стать пусковым механизмом, то есть подвигнуть болезнь к ее появлению. Из-за избыточного веса страдает весь организм, в частности и дыхательная система. То есть, под общим давлением избыточной массы тела, дыхательные пути передавливаются, что приводит к затрудненному дыханию.

Так как ожирение влияет на здоровье всего организма, при избыточном весе существенно понижается способность ребенка к борьбе с вирусами и прочими внешними раздражителями. Он может стать более восприимчив к всевозможной химии, которая очень часто используется в домашних условиях. То есть, ребенок может стать более восприимчив к появлению аллергии, каких-то иных заболеваний, которые могут привести к бронхиальной астме. Все в этом мире взаимосвязано, астма точно не появляется из ниоткуда.

Выводы

Давайте подведем итоги по теме. Опираясь на информацию, сказанную выше, можно создать логическую цепочку. К примеру, у ребенка чрезмерно избыточный вес — ожирение. При данном заболевании дыхательные пути работают в очень неблагоприятных условиях. Давление, большая потребность организма в кислороде приводит к отдышке, затрудненному дыханию. Это, в какой-то степени может стать причиной к появлению астмы.

Также, подавленная иммунная система делает организм ребенка более восприимчивым к внешним раздражающим факторам, что может привести к появлению различных болезней, в том числе — астмы. Кроме того, у детей до 5 лет, иммунная система работает слабо, а тут еще и ожирение. Именно подобные факторы, возникшие в результате ожирения, могут поспособствовать появлению астмы у детей.

Еще один момент, о котором хотелось бы упомянуть. Многие люди оправдывают свой неправильный образ жизни (вследствие которого возникают подобные осложнения) тем, что здоровое питание, занятия спортом на данный момент очень дорогостоящее занятие. Однако если задуматься над тем, что впоследствии неправильного образа жизни, человек тратит большое количество денег на лекарства и свое лечение. Наверное, это не совсем логичное оправдание.

К тому же, если есть желание, занятие спортом и правильное питание могут стать вполне доступным  способом жизни для каждого человека. Например, если нет средств на тренажерный зал, можно заниматься на турниках, бегать на улице, качаться в домашних условиях. Так как в статье речь идет о детях, в слишком раннем возрасте достаточно следить за правильным питанием ребенка и постепенно прививать любовь к спорту: устраивать прогулки на свежем воздухе. Родителям необходимо заниматься спортом и показывать своему чаду пример.

С уважением, Администрация сайта!

www.buildbody.org.ua

Сочетание бронхиальной астмы и ожирения: современные представления о проблеме uMEDp

В статье изложены современные представления о методах лечения бронхиальной астмы, протекающей на фоне ожирения. Результаты исследований показывают противоречивые данные о взаимодействии этих двух многофакторных заболеваний. Если в терапии бронхиальной астмы в последние годы достигнуты определенные успехи, то при ее диагностике и лечении на фоне ожирения практикующие врачи сталкиваются со значительными трудностями. Рассмотрим тактику лечения пациентов, страдающих бронхиальной астмой и ожирением. Таблица 1. Оценка состояния пациента с бронхиальной астмой

Таблица 1. Оценка состояния пациента с бронхиальной астмой

Таблица 2. Оценка контроля симптомов и будущего риска

Таблица 2. Оценка контроля симптомов и будущего риска

Эпидемиологические данные о бронхиальной астме и ожирении

На сегодняшний день бронхиальная астма (БА) остается одной из глобальных проблем общественного здравоохранения. На лечение этого заболевания расходуется до 10% ресурсов системы здравоохранения. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время БА страдают около 334 млн человек [1]. По приблизительным оценкам, распространенность заболевания в разных странах составляет от 3 до 15%. Причем в экономически развитых государствах за последние три десятилетия число больных БА возросло более чем в три раза [2], несмотря на то, что диагностика и лечение этого заболевания разработаны и с 1993 г. ежегодно пересматриваются международным советом экспертов в Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative for asthma, GINA).

Контроль симптомов болезни даже при доступности необходимых лекарственных средств, по оценкам специалистов, не достигается более чем у половины пациентов [3]. По результатам крупного исследования REALISE (The REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience), в целом только 20% пациентов достигают полного контроля заболевания.

Один из факторов, влияющих на течение БА, – ее гетерогенность. Разнообразие вариантов заболевания подробно описано в отечественной литературе (Г.Б. Федосеев) и учтено в последних вариантах международных руководств (GINA 2014, 2015). Недостаточно изученным вариантом или фенотипом остается сочетание астмы и ожирения.

Последние десятилетия одновременно с увеличением заболеваемости БА наблюдается и прогрессирующий рост числа лиц с избыточной массой тела разной степени выраженности [4].

По данным ВОЗ, с 1980 г. в мире число лиц, страдающих ожирением, увеличилось более чем в два раза. Согласно данным за 2014 г., более 39%, или 1,9 млрд, взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (13% населения планеты) имеют избыточную массу тела. Из них свыше 600 млн страдают ожирением. Удручает тот факт, что часто это состояние родом из детства. Так, в 2013 г. 42 млн детей в возрасте до пяти лет имели избыточную массу тела или ожирение.

В 1956 г. C.S. Burwell и соавт. описали пиквикский синдром – чрезвычайное ожирение, ассоциированное с альвеолярной гиповентиляцией, позаимствовав слово «пиквикский» из известного романа Чарльза Диккенса, который с присущим ему талантом описал поведение тучного человека [5]. Как правило, пиквикский синдром возникает у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. Это состояние, при котором люди с крайней степенью ожирения испытывают альвеолярную гиповентиляцию (не способны дышать достаточно глубоко и быстро). Как следствие – низкий уровень кислорода и высокий уровень углекислого газа в крови. В настоящее время такое состояние относят к подтипу обструктивного апноэ сна. Другие хронические заболевания бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких) при наличии у пациента с БА ожирения приобретают специфические черты, что и определяет необходимость индивидуального подхода к лечению.

Под избыточной массой тела и ожирением понимают аномальные и излишние жировые отложения, способные нанести ущерб здоровью. Для оценки степени ожирения применяют индекс массы тела (ИМТ) – отношение веса тела (в килограммах) и роста в квадрате (в метрах) (кг/м2).

По определению ВОЗ, об избыточной массе тела можно говорить при ИМТ ≥ 25, об ожирении – при ИМТ ≥ 30.

Причин ожирения несколько, но основная – энергетическая несбалансированность между поступающими в организм калориями и расходуемыми. К развитию ожирения приводят:

  • увеличенное потребление высококалорийных продуктов  питания с высоким содержанием жира, соли и сахаров, но с пониженным содержанием витаминов, минеральных веществ и других питательных микроэлементов;

  • малоподвижный образ жизни, обусловленный сидячим характером трудовой деятельности, изменениями в способах передвижения и растущей урбанизацией;

  • эндокринные нарушения, особенно у подростков или у лиц, принимающих глюкокортикостероиды (ГКС) [6].

Жировая ткань при ожирении у женщин и мужчин распределяется по-разному. Андроидный тип ожирения характеризуется преимущественным отложением жировой ткани в верхней части туловища, в области живота. Развитие метаболического синдрома сопровождается главным образом висцеральным ожирением, то есть жировые отложения накапливаются в сальнике, брыжейке, ретроперитонеальной области. При гиноидном ожирении отмечается равномерное распределение жира с преобладанием в области ягодиц и бедер [6].

В свою очередь ожирение является независимым фактором риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, геморрагического инсульта, желчнокаменной болезни и стеатоза печени, венозного тромбоза, кардиомиопатии, сахарного диабета 2-го типа, остеоартроза. Ожирение влияет на течение других хронических заболеваний, которыми пациент страдал до развития ожирения.

С увеличением ИМТ риск неинфекционных заболеваний возрастает [7]. Проведенный сравнительный анализ долгосрочных тенденций популяционных изменений ИМТ в мире и данные национальных медицинских осмотров [8, 9] позволили не только выявить явное увеличение числа тучных людей и констатировать эпидемию ожирения, но и сформировать на этой основе рейтинг стран с максимальным уровнем распространения ожирения. В этот перечень [10] вошли (с 1 по 20 в порядке убывания в процентах от общего количества взрослого населения) Мексика – 32,8%, США – 31,8%, Сирия – 31,6%, Венесуэла, Ливия – 30,8%, Тринидад и Тобаго – 30,0%, Вануату – 29,8%, Ирак, Аргентина – 29,4%, Турция – 29,3%, Чили – 29,1%, Чехия – 28,7%, Ливан – 28,2%, Новая Зеландия, Словения – 27,0%, Сальвадор – 26,9%, Мальта – 26,6%, Панама, Антигуа – 25,8%, Израиль – 25,5%, Австралия, Сент-Винсент – 25,1%, Доминика – 25,0%, Великобритания, Россия – 24,9%, Венгрия – 24,8%.

Избыточная масса тела может негативно влиять на уровень активности воспаления дыхательных путей при БА, в то время как здоровый образ жизни положительно сказывается на течении болезни [11].

В силу высокой распространенности и медико-социальной значимости сочетание БА и ожирения относят к глобальным проблемам здравоохранения. При анализе приведенных клинико-эпидемиологических параллелей возникает стандартное предположение, что между двумя часто встречающимися процессами имеется простая связь, и совпадение тенденций к распространенности того и другого заболевания является следствием определенных демографических или социальных особенностей, характерных для стран, где наблюдается такое явление. Однако не доказано, что оно обязательно связано общими патогенетическими механизмами. Было проведено множество исследований и получены противоречивые выводы. Специалистам не удалось установить, является ли это сочетание простым совпадением или оба состояния связаны друг с другом. Простая статистическая корреляция не раскрывает причинно-следственной связи между БА и ожирением и заставляет искать ответы на вопросы об истинных связях.

БА способствует ожирению, поскольку пациенты, страдающие БА, ведут менее подвижный образ жизни? Ожирение способствует развитию легочной патологии вследствие снижения работы бронхолегочной системы и вспомогательной мускулатуры? Ответов на эти вопросы пока нет. С одной стороны, прогрессивное увеличение числа пациентов с ожирением и астмой позволяет предположить между этими состояниями глубинную этиологическую взаимосвязь. С другой – оба заболевания могут быть следствием определенных демографических или социальных особенностей, характерных для стран, в которых имеет место такое явление, и не иметь общих патогенетических механизмов.

Обзор результатов исследований сочетания БА и повышенного ИМТ

Обсуждая влияние ассоциации ожирения и астмы, K.G. Tantisiraи и S.T. Weiss предложили гипотезу фиксации обструкции. Эта гипотеза сводится к следующему: ожирение приводит к уменьшению функциональной остаточной емкости легких и дыхательного объема в результате динамического уменьшения растяжения гладких мышц. Фиксация гладких мышц способствует повышению реактивности дыхательных путей и уменьшению обратимости обструкции. Эти эффекты могут быть усилены за счет экспираторного коллапса мелких бронхов и альвеол, который приводит к формированию воздушных ловушек и ателектазов, что характерно для выраженного ожирения.

Из сказанного следует, что ожирение может глубоко нарушать механику дыхания при БА и других легочных заболеваниях. Снижение экскурсии диафрагмы и дыхательного объема в свою очередь уменьшает способность дыхательных путей к нормальной проходимости. Как следствие – сокращение гладкой мускулатуры и гиперреактивности бронхов, уменьшение калибра и сужение просвета дыхательных путей. Это усугубляется отсутствием бронхопротективного эффекта от глубокого дыхания [12].

Установлено, что отягощение БА ожирением характерно для женщин старшего возраста с сопутствующей патологией. Предполагается, что это может быть связано как с зависимостью течения БА от изменений гормонального фона, так и с особенностями механизма взаимосвязи этих заболеваний с учетом исходной специфики метаболизма жировой ткани у женщин [13]. Вместе с тем проблема присутствует и в педиатрической практике, поскольку сочетанная эпидемия БА и ожирения в развитых странах проявляется более наглядно именно в детском возрасте [14].

Клинические исследования, посвященные анализу течения БА при сопутствующем ожирении, продемонстрировали ряд типичных черт, присущих данной группе пациентов.

Ассоциацию астмы и ИМТ изучали у 3095 взрослых пациентов, страдавших БА не менее пяти лет, при проведении национального опроса астмы в США [15]. Данные получены от трех групп респондентов: от 1080 (35%) пациентов с обычной массой тела (ИМТ

Формирующийся паттерн частого и поверхностного дыхания при ожирении сопровождается одышкой, дискомфортом, чувством нехватки воздуха и свистящими хрипами. Состояние функции внешнего дыхания при ожирении и астме подробно изучено [16] и характеризуется снижением объема легких, сужением просвета дыхательных путей, уменьшением их диаметра, увеличением сопротивления воздушному потоку, изменением соотношения ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду)/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), уменьшением податливости грудной клетки из-за компрессии и возможного отложения жировой ткани непосредственно в грудной стенке, снижением личного комплаенса.

В исследовании LODO анализировали зависимость между функцией легких и массой тела у взрослых пациентов с БА легкого течения или средней степени тяжести согласно диагнозу, установленному врачом, у которого наблюдались данные пациенты. На момент включения пациентов в исследование контроль заболевания достигнут не был [17]. Различие между измеренными и должными значениями ОФВ1 и ФЖЕЛ у пациентов, имевших нормальную, избыточную массу тела и страдавших ожирением, по результатам дисперсионного анализа (ANOVA) было достоверным (p = 0,01 и p 1 снижался на 0,47% (95% ДИ -0,76–-0,17%), ФЖЕЛ – на 0,40% (95% ДИ -0,66–-0,14%) на каждую единицу повышения ИМТ после коррекции по половозрастным характеристикам и исследовательскому центру. Использование ингаляционных ГКС и курение в анамнезе достоверно не влияли на ОФВ1 и ФЖЕЛ. ИМТ также недостоверно воздействовал на степень ограничения воздушного потока или ответ на бронходилататоры [18].

Интересно, что, несмотря на повышенную выраженность симптомов и существенное ограничение двигательной активности, эмоциональное состояние у пациентов с БА и ожирением страдает в меньшей степени. Это может свидетельствовать об относительной независимости субъективного самочувствия от общей негативной оценки собственного состояния больных БА и ожирением. Оценка самими больными результативности проводимого лечения продемонстрировала сходные результаты. Средний показатель уровня сложности в контроле БА у больных с ожирением был почти вдвое выше, чем у пациентов с нормальной массой тела. Аналогичная закономерность выявлена и в отношении доли лиц с не полностью контролируемым течением заболевания [19].

Приведенные данные лишний раз подтверждают, что отягощающее влияние ожирения на исходы лечения больных БА носит в большинстве случаев объективный характер и требует дальнейшего изучения.

Поскольку основные фенотипы БА рассматриваются как иммуноопосредованные состояния, следует привести некоторые данные о генетическом контроле работы иммунной системы. Общее число генов, ответственных за иммунитет, – почти 6% всего генома. Большинство этих генов располагается на 6-й хромосоме. Иммунитет человека управляется 2190 генами. 2190 генов состоят из 166 млн нуклеотидных пар. Из 2190 генов 633 неактивны, то есть кодируемые ими белки никогда не синтезируются в клетках иммунной системы. Из оставшихся 1557 генов на данный момент изучены функции примерно половины. Причем известно, что дефекты 130 генов способны провоцировать развитие нарушений иммунитета.

Что касается БА, детально изучено несколько десятков генов, определяющих течение болезни и ее фенотипы, среди которых можно назвать главные гены, гены-модификаторы и гены-кандидаты.

Учитывая сложность патогенеза БА, предполагают, что число генов-кандидатов заболевания достаточно велико [20–22]. Среди них можно выделить несколько групп генов: гены факторов антигенного распознавания и гуморального иммунного ответа. Это прежде всего гены цитокинов (интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)), а также гены рецепторов Т- и В-клеток и гены главного комплекса гистосовместимости; гены факторов воспаления, среди которых, видимо, особое значение для астмы имеют гены собственно медиаторов воспаления белковой природы (например, некоторые протеазы) и ферментов их метаболизма, а также гены хемокинов и молекул межклеточной адгезии; гены рецепторов цитокинов и агентов воспаления, белковые продукты которых осуществляют фиксацию внешних молекул-лигандов на клетках-мишенях; гены внутриклеточных сигнальных молекул. Это гены большой и гетерогенной группы белков, объединяемых в несколько семейств, которые осуществляют и контролируют трансдукцию сигнала лиганда на чувствительные генные локусы. К этой группе, вероятно, можно отнести и факторы транскрипции, активируемые при участии данных посредников;

другие гены, функционально имеющие отношение к БА, которые невозможно однозначно отнести ни к одной из указанных групп. В их числе можно рассматривать, например, исследуемые отечественными учеными гены биотрансформации ксенобиотиков, в частности NAT2, CYP1A, GSTT1, GSTM1.

Идентификация кандидатных и других генов, полногеномный поиск генов с анализом сцепления БА с большим набором высокоинформативных генетических маркеров позволили выявить сцепление БА с локусами 5q31.1–33, 6p12–21.2, 11q12–13, 12q14–24.1, 13q12–22, 14q11–12, 16p12.1–11.2 и Xq28/Yq12. Именно здесь расположены наиболее важные гены заболевания, контролирующие ключевые звенья патогенеза. Хромосома 5q23–34 содержит гены для бета-2-адренорецепторов и гены рецепторов ГКС, ответственных за тонус дыхательных путей, активность симпатической нервной системы и впоследствии за модуляцию воспаления как при астме, так и при ожирении. С локусом 5q31.1–33 связаны гены-кандидаты, контролирующие интерлейкины (ИЛ) 3, 4, 5; 5q35 – лейкотриен С4-синтазу; 6р21.3–23 — главный комплекс гистосовместимости 2-го класса и ФНО-альфа; 10q11.2 – липоксигеназу; 12q24.3 – NO-синтазу 1; 11q12-13 – СС16 (СС10, утероглобин), противовоспалительный белок легких.

Ассоциации ИМТ и БА на генетическом уровне изучались многими исследователями, но ни одна из этих ковариаций не была значительной (после коррекции для многократного тестирования), преобладающей ассоциации не обнаружено. Это объясняет гетерогенность патологических процессов и требует изучения других звеньев патогенеза, которые влияют на характер течения БА, определяют или модифицируют подходы к диагностике и лечению и связаны с функционированием жировой ткани [23].

Представление о жировой ткани как о пассивном хранилище энергетических резервов организма осталось в прошлом. Сегодня не вызывает сомнений, что жировая ткань является метаболически высоко активной и участвует не только в депонировании жиров и их своевременной мобилизации, но и в регуляции ряда обменных процессов в масштабах всего организма [24]. Исследования биохимических процессов в адипоцитах показали, что их активность не ограничивается влиянием на метаболические процессы. В частности, G.S. Hotamisligil и соавт. еще в начале 1990-х гг. выявили в клетках жировой ткани высокий уровень экспрессии ряда регуляторных факторов (цитокинов), принимавших участие в формировании и поддержании воспалительных процессов в организме [25]. Эти данные коренным образом изменили представления об ожирении как о состоянии, связанном только с избыточным накоплением жировой ткани и приводящем лишь к увеличению массы тела. Гипертрофия адипоцитов, имеющая место при ожирении, существенно изменяет нормальную функцию жировой ткани и ее клеточный состав. Сегодня ожирение принято считать системным явлением, сопровождающимся рядом признаков устойчивого, хотя и невысокого по интенсивности, воспалительного процесса [26]. Некоторые хемокины, продуцируемые адипоцитами (адипокинами), могут выполнять провоспалительную функцию и вовлекаться в патогенез БА, например ИЛ-6, эотаксин, ФНО-альфа, лептин, грелин. Другие молекулы, вовлеченные в БА (трансформирующий фактор роста бета 1), не являются исключительными в жировой ткани, но могут секретироваться в значительных количествах адипоцитами [27]. Продемонстрировано также, что патологические компоненты, объединенные понятием метаболического синдрома, имеют в патогенезе много общих черт, связанных с активацией воспалительных явлений в ряде органов и тканей, включая жировую и мышечную [28]. Одним из следствий такого подхода является широко известная и во многом подтвержденная воспалительная модель возникновения атеросклеротических изменений сосудистого русла с развитием цереброваскулярной болезни и ишемической болезни сердца.

Показано, что при ожирении происходит существенная пролиферация клеток макрофагального типа в жировой ткани. При этом в ней повышаются уровни продукции таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-альфа и один из факторов хемотаксиса моноцитов, что может объяснять более тяжелое течение БА при ожирении [29]. Это приводит к активации внутриклеточных сигнальных систем в адипоцитах и экспрессии указанных выше факторов, осуществляющих хемотаксис макрофагов и способствующих их миграции в жировую ткань. Последние в свою очередь активируют и усиливают воспалительные процессы во всей жировой ткани организма [30]. Впоследствии происходит генерализация воспаления с повышением синтеза провоспалительных цитокинов – ИЛ-1-бета, ИЛ-6, C-реактивного белка [31].

ФНО-альфа, уровень которого существенно повышен при ожирении, также играет роль в отдельных звеньях патогенеза БА, усиливая воспалительные явления в стенке бронхов. Таким образом, молекулярно-клеточные механизмы, участвующие в патогенезе как ожирения, так и БА, во многом совпадают. Значит, высока вероятность того, что они могут взаимно влиять друг на друга [32].

Механизм неэозинофильного воспаления в бронхах при БА в сочетании с ожирением до конца не ясен, но считается, что нейтрофильный тип воспаления дыхательных путей при БА ассоциирован с повышением уровней ИЛ-8, нейтрофильной эластазы и высокомолекулярной формы матриксной металлопротеиназы-9. Последнее свидетельствует о снижении активности тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ [33].

Помимо перечисленных выше цитокинов, непосредственно участвующих в инициации и регуляции воспалительных реакций, одну из ключевых ролей при ожирении играет лептин. Этот белок с гормональными функциями синтезируется в жировой ткани и обеспечивает передачу в гипоталамус сигнала о достижении необходимого уровня насыщения во время приема пищи и тем самым способствует подавлению чувства голода [34]. Связь лептина с воспалением также подтверждается обнаружением его повышенных сывороточных концентраций при хронических воспалительных процессах, включая БА [35]. Кроме того, увеличение сывороточных концентраций лептина при наличии сенсибилизации сопровождается нарастанием уровня продукции цитокинов, обеспечивающих развитие иммунного ответа по Th3-типу. Видимо, лептин способен влиять на течение БА через различные звенья ее патогенеза. Это и регуляторное звено, связанное с активацией определенных субпопуляций лимфоцитов, и эффекторное звено, определяющее развитие клинических явлений бронхиальной обструкции.

Таким образом, функция лептина при ожирении несколько противоречива. Теоретически его высокие уровни должны, снижая аппетит, препятствовать прогрессированию алиментарного ожирения. Фактически этого не происходит. Напротив, стимуляция пролиферации эндотелия скорее всего способствует улучшению кровоснабжения жировой ткани и ее прогрессивному росту. Провоспалительные функции лептина приводят к тому, что постоянно нарастающий объем жировой ткани становится не просто метаболически активным элементом организма, а постоянным источником факторов, поддерживающих системное воспаление, которое в свою очередь может утяжелять клиническое течение БА.

Как показывают результаты исследований, и БА, и ожирение – заболевания, формирующие в организме устойчивый воспалительный процесс. В первом случае более локальный, сосредоточенный преимущественно в стенках дыхательных путей, во втором случае – более распространенный, влияющий на многие органы и системы. Условиями поддержания такого воспаления и его дальнейшего усиления могут быть:

  • вовлечение в данный процесс больших объемов биологических тканей, в первую очередь жировой;

  • участие в нем крупных сегментов иммунной системы, таких как врожденный и гуморальный иммунитет.

  • Сочетание и взаимное усиление этих факторов приводят к утяжелению клинического течения БА и затруднению контроля заболевания [36].

Алгоритм обследования и лечения

С учетом взаимосвязи БА и ожирения целесообразно разработать алгоритм обследования и лечения таких пациентов.

В первую очередь важно правильно оценить тяжесть БА, уровень контроля и риск неблагоприятного исхода. Тяжесть БА согласно GINA 2015 оценивается ретроспективно, исходя из объема терапии, достаточной для контроля заболевания. Если контроля удалось добиться на первой-второй ступени терапии, то это легкая БА, если на третьей – средняя. Тяжелая астма требует проведения четвертой-пятой ступени терапии.

У каждого пациента оценка БА должна включать оценку ее контроля (как контроля симптомов, так и риска неблагоприятных исходов в будущем), проблем, связанных с лечением, особенно это касается техники ингаляции и соблюдения предписанного режима терапии (приверженности лечению), а также оценку любых сопутствующих заболеваний, в том числе ожирения, которые могут ухудшать переносимость симптомов и качество жизни (табл. 1). Определение показателей функции внешнего дыхания, особенно ОФВ1, является важной составляющей оценки возможного риска в будущем.

Существует множество опросников и анкет, которые помогают в этом вопросе врачу. Основным в нашей стране считается опросник ACQ-5, с помощью которого проводят количественную оценку уровня контроля заболевания.

GINA 2015 рекомендует определять уровень контроля и риска неблагоприятных исходов по упрощенному опроснику, который позволяет оценить симптомы за последние четыре недели (табл. 2).

Как видно из табл. 1 и 2, ожирение – состояние, увеличивающее риск неблагоприятного исхода БА.

Согласно GINA 2014, 2015, у пациентов с ожирением контролировать БА сложнее. Об этом свидетельствуют результаты исследований последних лет о сниженном ответе тучных пациентов на ингаляционные ГКС и бета-агонисты длительного действия [37–40]. Это может быть связано с особенностями воспаления дыхательных путей, сопутствующими заболеваниями, такими как синдром обструктивного апноэ сна и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, механическими и другими факторами, которые пока не определены. Кроме того, плохая физическая форма и уменьшение объема легких, связанное с накоплением абдоминального жира, могут способствовать возникновению одышки и напоминать БА в ее отсутствие.

Эти особенности клинического течения определяют необходимость учета дополнительных факторов риска. У всех пациентов с БА следует регистрировать ИМТ. Из-за наличия других потенциальных факторов, обусловливающих возникновение одышки и свистящих хрипов у пациентов с ожирением, крайне важно подтвердить диагноз БА путем объективного измерения вариабельного ограничения воздушного потока. Бронхиальная астма чаще встречается у пациентов с ожирением [41]. Однако при ожирении имеет место как избыточная, так и недостаточная диагностика [42–43].

Пациентам с БА на фоне ожирения рекомендуется такая же ступенчатая терапия, как и пациентам без ожирения. Как и у других пациентов с БА, основой терапии у пациентов с ожирением считаются ингаляционные ГКС (уровень доказательности В), несмотря на то, что ответ у таких больных может быть снижен [44]. Начиная с третьей ступени терапии пациенты могут получать фиксированные комбинации низких доз ингаляционных ГКС с бета-2-агонистами длительного действия как в режиме постоянной терапии, так и по требованию, на четвертой-пятой ступени – дополнительно М-холинолитик длительного действия тиотропия бромид (Спирива Респимат) через новое дозировочное устройство респимат.

У части пациентов с БА на фоне ожирения назначение ингибиторов антилейкотриеновых рецепторов в монотерапии может иметь преимущества в связи с их общим иммуномодулирующим и противовоспалительным действием и влиянием на эозинофильный и нейтрофильный тип воспаления дыхательных путей [45]. У пациентов с БА и ожирением повышается синтез цистеиновых лейкотриенов [46]. В одном из больших ретроспективных исследований показан хороший ответ таких больных на монтелукаст [47]. Причем этот эффект сохраняется и при наблюдающемся при сочетании БА и ожирения нейтрофильном воспалении дыхательных путей. Как показали результаты исследования, нейтрофилы чрезвычайно чувствительны к подавляющим эффектам антагонистов cysLTR1, хотя и отвечают умеренно на стимуляцию cysLTs. Несмотря на то что нейтрофилы не продуцируют лейкотриены, они экспрессируют рецепторы cysLTR1, но в меньшем количестве, чем другие типы клеток (эозинофилы, моноциты; тучные клетки). Этим можно объяснить способность лейкотриенов повышать чувствительность нейтрофилов к хемоаттрактантам и количество нейтрофилов в дыхательных путях [44].

Кроме прямой активации антилейкотриеновые препараты оказывают вторичный сysLTR1-независимый противовоспалительный эффект, обусловленный главным образом действием на клетки врожденной иммунной системы «нейтрофилы и моноциты/макрофаги» [48, 49].

Исследования показали, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут иметь потенциальное преимущество и при других нарушениях, которые часто связаны с астмой, но могут быть и самостоятельными заболеваниями, например при аллергическом рините [50], атопическом дерматите [51], крапивнице [52] и проч. [53]. При аллергическом рините и хронической крапивнице эти препараты вошли в международные рекомендации как препараты терапии второй линии [54].

Как известно, у лиц старшего возраста на фоне метаболических нарушений при ожирении рано начинаются клинические проявления атеросклероза, в том числе коронарных артерий, с развитием миокардиальной гипоксии. Позитивное влияние антилейкотриеновых препаратов на их течение показано в эксперименте [55, 56].

Вследствие дополнительных эффектов антилейкотриеновые препараты могут иметь преимущества в дополнение к терапии ингаляционными ГКС у пациентов с БА старшего возраста [57, 58].

Дополнительный положительный эффект достигается за счет влияния на часто наблюдаемое у тучных пациентов апноэ сна [59, 60].

У больных БА на фоне ожирения в план лечения следует включать мероприятия по снижению массы тела (уровень доказательности В). Видимо, увеличения физической активности без проведения других мероприятий недостаточно (уровень доказательности В).

У пациентов с ожирением снижение массы тела способствует улучшению контроля БА, показателей функции внешнего дыхания, состояния здоровья и уменьшению потребности в лекарственных препаратах. Причем даже снижение массы тела на 5–10% способно улучшить контроль БА и повысить качество жизни [61, 62].

Необходимо также динамическое наблюдение у эндокринолога и психоневролога для эффективного и безопасного снижения массы тела, что безусловно повлечет за собой облегчение течения БА, снижение проявлений метаболического синдрома и увеличение дыхательных объемов.

Не стоит забывать, что ожирение негативно влияет не только на бронхолегочную систему, но и на другие органы. Поэтому крайне важны комплексное обследование пациента и работа со специалистами смежных специальностей.

umedp.ru

Бронхиальная астма и ожирение: проблемы и врачебная тактика - Справочник поликлинического врача №2 2016

2016-05-12_10-44_SPV2(2016)_low.pdf(2).jpg

• Бронхиальная астма (БА) – одна из глобальных проблем общественного здравоохранения.

• На лечение БА расходуется до 10% ресурсов системы здравоохранения.

• По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), БА страдают около 334 млн человек [1].

• Распространенность заболевания в разных странах –от 3 до 15%.

• В течение последних 30 лет в экономически развитых государствах число больных БА возросло более чем в 3 раза [2].

• Контроль симптомов болезни даже при доступности необходимых лекарственных средств не достигается более чем у 1/2 пациентов [3].

• По результатам исследования REALISE (The REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience) только 20% пациентов достигают полного контроля заболевания.

Разнообразие вариантов течения БА достаточно подробно описано в отечественной литературе и учтено в последних вариантах международных руководств (Global Initiative for Asthma – GINA 2014, 2015), тем не менее сочетание БА и ожирения продолжает оставаться недостаточно изученным вариантом или фенотипом.

Хронические заболевания бронхолегочной системы (БА, хроническая обструктивная болезнь легких) при наличии у пациента с БА ожирения приобретают специфические черты, что и определяет необходимость индивидуального подхода к лечению.

Под избыточной массой тела и ожирением понимают аномальные и излишние жировые отложения, способные нанести ущерб здоровью. Для оценки степени ожирения применяют индекс массы тела (ИМТ) – отношение массы тела (в килограммах) и роста в квадрате (в метрах) – кг/м2.

По определению ВОЗ, об избыточной массе тела можно говорить при ИМТ≥25, об ожирении – при ИМТ≥30.

2016-05-17_19-42_SPV2(2016)_low.pdf.jpg

Развитию ожирения способствуют:

• увеличенное потребление высококалорийных продуктов питания с высоким содержанием жира, соли и сахаров, но с пониженным содержанием витаминов, минеральных веществ и других питательных микроэлементов;

• малоподвижный образ жизни, обусловленный сидячим характером трудовой деятельности, изменениями в способах передвижения и растущей урбанизацией;

• эндокринные нарушения, особенно у подростков или пациентов, принимающих глюкокортикостероиды (ГКС) [6].

2016-05-12_10-44_SPV2(2016)_low.pdf(3).jpg

Жировая ткань при ожирении у женщин и мужчин распределяется по-разному. Андроидный тип (A) ожирения характеризуется преимущественным отложением жировой ткани в верхней части туловища, в области живота. Развитие метаболического синдрома сопровождается главным образом висцеральным ожирением, т.е. жировые отложения накапливаются в сальнике, брыжейке, ретроперитонеальной области. При гиноидном (B) типе ожирении отмечается равномерное распределение жира с преобладанием в области ягодиц и бедер (рис. 2) [6].

Избыточная масса тела может негативно влиять на уровень активности воспаления дыхательных путей при БА, в то время как здоровый образ жизни положительно сказывается на течении этого заболевания [7].

Прогрессивное увеличение числа пациентов с ожирением и астмой позволяет предположить между этими состояниями глубинную этиологическую взаимосвязь. Правда, оба эти заболевания могут быть следствием определенных демографических или социальных особенностей, характерных для некоторых стран, и не иметь общих патогенетических механизмов.

Одна из гипотез, касающихся взаимоотношений ожирения и астмы (K.Tantisira, S.Weiss), сводится к тому, что ожирение приводит к уменьшению функциональной остаточной емкости легких и дыхательного объема в результате динамического уменьшения растяжения гладких мышц. Фиксация гладких мышц способствует повышению реактивности дыхательных путей и уменьшению обратимости обструкции. Эти эффекты могут быть усилены за счет экспираторного коллапса мелких бронхов и альвеол, который приводит к формированию воздушных ловушек и ателектазов, что характерно для выраженного ожирения.

Ожирение может глубоко нарушать механику дыхания при БА и других легочных заболеваниях, что в свою очередь уменьшает способность дыхательных путей к нормальной проходимости. Как следствие – сокращение гладкой мускулатуры и гиперреактивности бронхов, уменьшение калибра и сужение просвета дыхательных путей. Это усугубляется отсутствием бронхопротективного эффекта от глубокого дыхания [8].

2016-05-12_10-44_SPV2(2016)_low.pdf(4).jpg

Жировая ткань – метаболически высокоактивна и участвует не только в депонировании жиров и их своевременной мобилизации, но и в регуляции ряда обменных процессов в масштабах всего организма [10]. Исследования биохимических процессов в адипоцитах показали, что их активность не ограничивается влиянием на метаболические процессы. В частности, G.Hotamisligil и соавт. еще в начале 1990-х годов выявили в клетках жировой ткани высокий уровень экспрессии ряда регуляторных факторов (цитокинов), принимавших участие в формировании и поддержании воспалительных процессов в организме [11]. Эти данные коренным образом изменили представления об ожирении как о состоянии, связанном только с избыточным накоплением жировой ткани и приводящем лишь к увеличению массы тела. Гипертрофия адипоцитов, имеющая место при ожирении, существенно изменяет нормальную функцию жировой ткани и ее клеточный состав. Сегодня ожирение принято считать системным явлением, сопровождающимся рядом признаков устойчивого, хотя и невысокого по интенсивности, воспалительного процесса [12]. Некоторые хемокины, продуцируемые адипоцитами (адипокинами), могут выполнять провоспалительную функцию и вовлекаться в патогенез БА, например интерлейкин (ИЛ)-6, эотаксин, фактор некроза опухоли a (ФНО-a), лептин, грелин. Другие молекулы, вовлеченные в БА (трансформирующий фактор роста b1), не являются исключительными в жировой ткани, но могут секретироваться в значительных количествах адипоцитами [13]. Продемонстрировано также, что патологические компоненты, объединенные понятием метаболического синдрома, имеют в патогенезе много общих черт, связанных с активацией воспалительных явлений в ряде органов и тканей, включая жировую и мышечную [14]. Одним из следствий такого подхода является широко известная и во многом подтвержденная воспалительная модель возникновения атеросклеротических изменений сосудистого русла с развитием цереброваскулярной болезни и ишемической болезни сердца.

Показано, что при ожирении происходит существенная пролиферация клеток макрофагального типа в жировой ткани. В ней повышаются уровни продукции таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-a и один из факторов хемотаксиса моноцитов, что может объяснять более тяжелое течение БА при ожирении [15]. Это приводит к активации внутриклеточных сигнальных систем в адипоцитах и экспрессии указанных выше факторов, осуществляющих хемотаксис макрофагов и способствующих их миграции в жировую ткань. Последние в свою очередь активируют и усиливают воспалительные процессы во всей жировой ткани организма [16]. Впоследствии происходит генерализация воспаления с повышением синтеза провоспалительных цитокинов – ИЛ-1b, ИЛ-6, C-реактивного белка [17].

ФНО-a, уровень которого существенно повышен при ожирении, также играет роль в отдельных звеньях патогенеза БА, усиливая воспалительные явления в стенке бронхов. Таким образом, молекулярно-клеточные механизмы, участвующие в патогенезе как ожирения, так и БА, во многом совпадают. Значит, высока вероятность того, что они могут взаимно влиять друг на друга [18].

Помимо цитокинов, непосредственно участвующих в инициации и регуляции воспалительных реакций, одну из ключевых ролей при ожирении играет лептин. Этот белок с гормональными функциями синтезируется в жировой ткани и обеспечивает передачу в гипоталамус сигнала о достижении необходимого уровня насыщения во время приема пищи и тем самым способствует подавлению чувства голода [19]. Связь лептина с воспалением также подтверждается обнаружением его повышенных сывороточных концентраций при хронических воспалительных процессах, включая БА [20]. Кроме того, увеличение сывороточных концентраций лептина при наличии сенсибилизации сопровождается нарастанием уровня продукции цитокинов, обеспечивающих развитие иммунного ответа по Th3-типу. Видимо, лептин способен влиять на течение БА через различные звенья ее патогенеза. Это и регуляторное звено, связанное с активацией определенных субпопуляций лимфоцитов, и эффекторное звено, определяющее развитие клинических явлений бронхиальной обструкции.

Таким образом, функция лептина при ожирении несколько противоречива. Теоретически его высокие уровни должны, снижая аппетит, препятствовать прогрессированию алиментарного ожирения. Фактически этого не происходит. Напротив, стимуляция пролиферации эндотелия скорее всего способствует улучшению кровоснабжения жировой ткани и ее прогрессивному росту. Провоспалительные функции лептина приводят к тому, что постоянно нарастающий объем жировой ткани становится не просто метаболически активным элементом организма, а постоянным источником факторов, поддерживающих системное воспаление, которое в свою очередь может утяжелять клиническое течение БА.

Результаты проведенных исследований демонстрируют, что и БА, и ожирение – заболевания, формирующие в организме устойчивый воспалительный процесс, либо более локальный, сосредоточенный преимущественно в стенках дыхательных путей, либо более распространенный, влияющий на многие органы и системы. 

Условия поддержания/усиления воспаления:

• вовлечение в процесс больших объемов биологических тканей, в первую очередь жировой;

• участие крупных сегментов иммунной системы (врожденный и гуморальный иммунитет).

Сочетание и взаимное усиление этих факторов приводят к утяжелению клинического течения БА и затруднению контроля заболевания [21].

˚ Оценка степени тяжести БА, уровня контроля и риска неблагоприятного исхода. 

Тяжесть БА, согласно GINA 2015, оценивается ретроспективно, исходя из объема терапии, достаточной для контроля заболевания. Если контроля удалось добиться на 1–2-й ступени терапии, то это легкая БА, если на 3-й – средняя. Тяжелая астма требует проведения 4–5-й ступени терапии.

У каждого пациента оценка БА должна включать оценку ее контроля (как симптомов, так и риска неблагоприятных исходов в будущем), проблем, связанных с лечением (особенно это касается техники ингаляции и соблюдения предписанного режима терапии – приверженности лечению), а также оценку любых сопутствующих заболеваний, в том числе ожирения, которые могут ухудшать переносимость симптомов и качество жизни (табл. 1). 

˚ Определение показателей функции внешнего дыхания, и особенно объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), – важная составляющая оценки потенциального риска в будущем.

Множество опросников и анкет может помочь врачу в этом вопросе. Основным в Российской Федерации считается опросник ACQ-5, с помощью которого врач может провести количественную оценку уровня контроля заболевания.

GINA 2015 рекомендует определять уровень контроля и риска неблагоприятных исходов по упрощенному опроснику, позволяющему оценить симптомы за последние 4 нед (табл. 2).

Как видно из табл. 1 и 2, ожирение – состояние, увеличивающее риск неблагоприятного исхода БА.

Контроль БА у пациентов с ожирением

Согласно GINA 2014, 2015, у пациентов с ожирением контролировать БА сложнее. Об этом свидетельствуют результаты исследований последних лет о сниженном ответе тучных пациентов на ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и b-агонисты длительного действия [22–25], что может быть связано с особенностями воспаления дыхательных путей, сопутствующими заболеваниями, такими как синдром обструктивного апноэ сна и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, механическими и другими факторами, которые пока не определены. Кроме того, плохая физическая форма и уменьшение объема легких, связанное с накоплением абдоминального жира, могут способствовать возникновению одышки и напоминать БА в ее отсутствие.

Эти особенности клинического течения определяют необходимость учета дополнительных факторов риска. 

˚ У всех пациентов с БА следует оценить/регистрировать ИМТ. 

˚ Из-за наличия других потенциальных факторов, обусловливающих возникновение одышки и свистящих хрипов у пациентов с ожирением, крайне важно подтвердить диагноз БА путем объективного измерения вариабельного ограничения воздушного потока. 

2016-05-12_10-44_SPV2(2016)_low.pdf(5).jpg

Терапия

Пациентам с БА на фоне ожирения рекомендуется такая же ступенчатая терапия, как и пациентам без ожирения. Как и у других пациентов с БА, основой̆ терапии у пациентов с ожирением считаются ИГКС (уровень доказательности В), несмотря на то что ответ у таких больных может быть снижен [26]. Начиная с 3-й ступени терапии пациенты могут получать фиксированные комбинации низких доз ИГКС с b2-агонистами длительного действия как в режиме постоянной терапии, так и по требованию; на 4–5-й ступени – дополнительно М-холинолитик длительного действия тиотропия бромид через дозировочное устройство респимат.

2016-05-12_10-45_SPV2(2016)_low.pdf.jpg

Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов

У части пациентов с БА на фоне ожирения назначение ингибиторов лейкотриеновых рецепторов в монотерапии может иметь преимущества в связи с их общим иммуномодулирующим и противовоспалительным действием и влиянием на эозинофильный и нейтрофильный тип воспаления дыхательных путей [27]. У пациентов с БА и ожирением повышается синтез цистеиновых лейко-триенов [28]. В одном из больших ретроспективных исследований показан хороший ответ таких больных на применение монтелукаста [29]. Причем этот эффект сохраняется и при наблюдающемся при сочетании БА и ожирения нейтрофильном воспалении дыхательных путей. Как показали результаты исследования, нейтрофилы чрезвычайно чувствительны к подавляющим эффектам антагонистов cysLTR1, хотя и отвечают умеренно на стимуляцию cysLTs. Несмотря на то что нейтрофилы не продуцируют лейкотриены, они экспрессируют рецепторы cysLTR1, но в меньшем количестве, чем другие типы клеток (эозинофилы, моноциты; тучные клетки). Именно этим можно объяснить способность лейкотриенов повышать чувствительность нейтрофилов к хемоаттрактантам и количество нейтрофилов в дыхательных путях [26].

Помимо прямой активации антилейкотриеновые препараты оказывают вторичный сysLTR1-независимый противовоспалительный эффект, обусловленный главным образом действием на клетки врожденной иммунной системы «нейтрофилы и моноциты/макрофаги» [30, 31].

Исследования показали, что применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов может иметь потенциальное преимущество и при других нарушениях, часто связанных с БА, но способных быть и самостоятельными заболеваниями, например при аллергическом рините [32], атопическом дерматите [33], крапивнице [34] и пр. [35]. Так, при аллергическом рините и хронической крапивнице эти препараты вошли в международные рекомендации как препараты терапии 2-й линии [36].

Важно! Ввиду наличия дополнительных эффектов антилейкотриеновые препараты могут иметь преимущества в дополнении к терапии ИГКС у пациентов старшего возраста с БА [37, 38].

Дополнительный положительный эффект достигается за счет влияния на часто наблюдаемое у тучных пациентов апноэ сна [39, 40].

˚ У больных БА на фоне ожирения в план лечения следует включать мероприятия по снижению массы тела (уровень доказательности В). Видимо, увеличения физической̆ активности без проведения других мероприятий̆ недостаточно (уровень доказательности В).

Снижение массы тела у пациента с ожирением способствует улучшению контроля БА, показателей̆ функции внешнего дыхания, состояния здоровья и уменьшению потребности в лекарственных препаратах. 

Снижение массы тела на 5–10% способно улучшить контроль БА и повысить качество жизни [41, 42].

˚ Крайне важно динамическое наблюдение пациентов у эндокринолога и психоневролога для эффективного и безопасного снижения массы тела, что, безусловно, повлечет за собой облегчение течения БА, снижение проявлений метаболического синдрома и увеличение дыхательных объемов.

˚ Не стоит забывать, что ожирение негативно влияет не только на бронхолегочную систему, но и на другие органы. Поэтому очень важны комплексное обследование пациента и работа со специалистами смежных специальностей.

Список исп. литературыСкрыть список

1. World Health Organization. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2007. 2. Mannino DM. Surveillance for asthma – United States, 1988–1999. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep 2002; 51: 1–13. 3. Price D, Fletcher M, van der Molen T et al. Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey. NPJ Prim Care Respir Med 2014; 24 (14009). 4. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/ru/ 5. Bickelmann AG, Burwell CS, Robin ED, Whaley RD. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation; a Pickwickian syndrome. Am J Med 1956; 21 (5): 811–8. 6. Потемкин В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 1986. 7. Food and agriculture organization of the united nations. Rome, 2013. Доклад ООН, 2013. 8. Tantisira KG, Weiss ST. Complex interactions in complex traits: obesity and asthma. Thorax 2001; 56 (Suppl. 2): ii64–73. 9. Dixon AE, Holguin F, Sood A et al. An official American Thoracic Society Workshop report: obesity and asthma. Proc Am Thorac Soc 2010; 7 (5): 325–35. 10. Hotamisligil GS, Shargill NS, Spiegelman BM. Adipose expression of tumor necrosis factor-alpha: direct role in obesity-linked insulin resistance. Science 1993; 259 (5091): 87–91. 11. Wellen KE, Hotamisligil GS. Obesity-induced inflammatory changes in adipose tissue. J Clin Invest 2003; 112 (12): 1785–8. 12. Murphy A, Tantisira KG, Soto-Quirós ME et al. PRKCA: a positional candidate gene for body mass index and asthma. Am J Hum Genet 2009; 85 (1): 87–96. 13. Tremblay K, Lemire M, Provost V et al. Association study between the CX3CR1 gene and asthma. Genes. Immun 2006; 7 (8): 632–9. 14. Sirois-Gagnon D, Chamberland A, Perron S et al. Association of common polymorphisms in the fractalkine receptor (CX3CR1) with obesity. Obesity (Silver Spring) 2011; 19 (1): 222–7. 15. Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disorders. Nature 2006; 444 (7121): 860–7. 16. Nguyen MT, Satoh H, Favelyukis S et al. JNK and tumor necrosis factor-alpha mediate free fatty acid-induced insulin resistance in 3T3-L1 adipocytes. J Biol Chem 2005; 280 (42): 35361–71. 17. Uysal KT, Wiesbrock SM, Marino MW, Hotamisligil GS. Protection from obesity-induced insulin resistance in mice lacking TNF-alpha function. Nature 1997; 389 (6651): 610–4. 18. Heijink IH, Vellenga E, Borger P et al. Interleukin-6 promotes the production of interleukin-4 and interleukin-5 by interleukin-2-dependent and -independent mechanisms in freshly isolated human T cells. Immunology 2002; 107 (3): 316–24. 19. Pretolani M, Goldman M. Cytokines involved in the downregulation of allergic airway inflammation. Res Immunol 1997; 148 (1): 33–8. 20. Chin-Chance C, Polonsky KS, Schoeller DA. Twenty-four-hour leptin levels respond to cumulative short-term energy imbalance and predict subsequent intake. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85 (8): 2685–91. 21. Boulet LP. Influence of comorbid conditions on asthma. Eur Res J 2009; 33 (4): 897–906. 22. Boulet LP, Franssen E. Influence of obesity on response to fluticasone with or without salmeterol in moderate asthma. Res. Med 2007; 101 (11): 2240–7. 23. Saint-Pierre P, Bourdin A, Chanez P et al. Are overweight asthmatics more difficult to control? Allergy 2006; 61 (1): 79–84. 24. Sutherland ER, Goleva E, Strand M et al. Body mass and glucocorticoid response in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178 (7): 682–7. 25. Boulet LP. Asthma and obesity. Clin Exp Allergy 2013; 43 (1): 8–21. 26. Theron AJ, Steel HC, Tintinger GR et al. Cysteinyl leukotriene receptor-1 antagonists as modulators of innate immune cell function. J Immunol Res 2014. 27. Giouleka P, Papatheodorou G, Lyberopoulos P et al. Body mass index is associated with leukotriene inflammation in asthmatics. Eur J Clin Invest 2011; 41 (1): 30–8. 28. Peters-Golden M, Swern A, Bird SS et al. Influence of body mass index on the response to asthma controller agents. Eur Res J 2006; 27 (3): 495–503. 29. Theron AJ, Gravett CM, Steel HC et al. Leukotrienes C4 and D4 sensitize human neutrophils for hyperreactivity to chemoattractants. Inflamm Res 2009; 58 (5): 263–8. 30. Grainger J, Drake-Lee A. Montelukast in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol 2006; 31; 5: 360–7. 31. Nayak A, Langdon RB. Montelukast in the treatment of allergic rhinitis: an evidence-based review. Drugs 2007; 67 (6): 887–901. 32. Holme H, Winckworth LC. Montelukast can reduce the severity and extent of atopic dermatitis. J Paediatr Child Health 2013; 49 (5): 412–5. 33. Kosnik M, Subic T. Add-on montelukast in antihistamine-resistant chronic idiopathic urticarial. Res Med 2011; 105 (Suppl. 1): S84–88. 34. Riccioni G, Bucciarelli T, Mancini B et al. Antileukotriene drugs: clinical application, effectiveness and safety. Curr Med Chem 2007; 14 (18): 1966–77. 35. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014; 69 (7): 868–87. 36. Di Gennaro A, Haeggström JZ. The leukotrienes: immune-modulating lipid mediators of disease. Adv Immunol 2012; 116: 51–92. 37. Scichilone N, Battaglia S, Benfante A, Bellia V. Safety and efficacy of montelukast as adjunctive therapy for treatment of asthma in elderly patients. Clin Int Aging 2013; 8: 1329–37. 38. Montelukast for sleep apnea: a review of the clinical effectiveness, cost effectiveness, and Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2014. CADTH Rapid Response Reports. 39. Goldbart AD, Greenberg-Dotan S, Tal A. Montelukast for children with obstructive sleep apnea: a double-blind, placebo-controlled study. Pediatrics 2012; 130 (3): e575–580. 40. Scott HA, Gibson PG, Garg ML et al. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a randomized trial. Clin Exp Allergy 2013; 43 (1): 36–49. 41. Adeniyi FB, Young T. Weight loss interventions for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012; 7: CD009339. 42. Moreira A, Bonini M, Garcia-Larsen V et al. Weight loss interventions in asthma: EAACI evidence-based clinical practice guideline (part I). Allergy 2013; 68 (4): 425

con-med.ru

Как астма влияет на вес и аппетит — ЗдоровьеИнфо

Запущенная астма может серьезно отразиться на вашем весе. Когда речь заходит об аппетите больных астмой людей, доктора и диетологи первым делом беспокоятся о тех, кто не привык ограничивать себя в еде. Ведь именно эта категория пациентов очень быстро набирает вес и начинает страдать ожирением. Меньшая доля астматиков худеет. Запущенный вариант астмы приводит к такому утомлению, что у человека нет сил полноценно питаться. Кроме этого назначенные лекарства могут вызвать расстройства желудка и молочницу во рту, что существенно снижает аппетит.

Есть ли связь между астмой и увеличением веса

В основном астматики весят больше нормы, считают специалисты. Причин здесь несколько. Во-первых, родители детей с астмой зачастую пытаются максимально ограничить физические нагрузки ребенка, чтобы не вызывать лишний раз отдышку. Во-вторых, так часто проявляются побочные действия лекарств. Хотя большинство препаратов от астмы, включая вдыхаемые стероиды, как правило, не сказываются на аппетите, таблетки могут заставить некоторых детей есть больше, чем обычно.

Специалисты, работавшие со многими взрослыми больными астмой, которые достаточно долгое время принимали оральные стероиды, считают, что принятие преднизона существенно сказывается на аппетите. Самый весомый побочный эффект этого лекарства – постоянное чувство голода, человеку все время хочется есть, в результате чего обычная дневная норма еды увеличивается в два, а иногда и в три раза. Кроме того, преднизон замедляет метаболизм в организме, а это приводит к задержке жидкости. Способы, которые помогут астматику избавиться от лишнего веса, ничем не отличается от способов, которые практикуют здоровые люди. Это сбалансированная диета, активный образ жизни и уменьшение количества потребляемых калорий.

Когда астма может вызывать потерю аппетита

Хотя снижение аппетита у людей больных астмой распространено меньше, тем не менее такие факты имеют место быть.

Потеря аппетита обычно является сигналом, что астма запущена, и лечение малоэффективно. Если пациент «плохо» дышит, его легкие могут стать «гипернадутыми». Они быстрее становятся полными, так как диафрагма надавливает на желудок, из-за чего человек не может дышать полной грудью. Некоторым пациентам с запущенной астмой настолько тяжело дышать, что даже принятие еды становится для них проблемой. В таком случае врачи рекомендуют есть маленькими порциями, но часто.

Астма способна настолько измотать людей, что они не находят силы приготовить себе поесть. Бывает, что нет сил, не то чтобы приготовить, а даже поесть. В итоге человек питается все реже и реже, и стремительно теряет вес. Хотя долгосрочные употребление лекарств от астмы способно вызвать увеличение аппетита и, как следствие, веса, ряд препаратов может стать причиной расстройств желудка и инфекции во рту, что делает прием пищи настоящим мучением. Например, слишком высокие дозы вдыхаемого стероида вызывают кандидоз (молочницу) полости рта. Но использование спейсера способно уменьшить количество медикамента, оседающего в рту или горле. И конечно, рекомендуется ополаскивать рот водой после каждого использования ингалятора – это также помогает предотвратить стоматит.

Жизнь с астмой: как питаться правильно

Для людей, которые страдают потерей аппетита из-за астмы или принимаемых лекарств, медики дают несколько советов:

1. Ежедневно пейте поливитамины и кальций. Первые обеспечат организм необходимыми веществами, а кальций восполнит его дефицит в организме, так как многие лекарства от астмы уменьшают поглощение этого элемента, что может привести к ломкости и разрушению костей. Посоветуйтесь с врачом, какие именно поливитамины подойдут именно вам.

2. Дышите равномерно во время еды. Попытайтесь расслабиться, пережевывая пищу, и прекратите есть, если нужно отдышаться.

3. Когда у вас есть силы, приготовьте две, а то и три порции любимого блюда и заморозьте их в холодильнике. Они придутся в самый раз, когда нет желания готовить.

4. Покупайте готовую пищу, чтобы сэкономить время и энергию. Всевозможные замороженные овощи, готовая еда (следите, чтобы она по возможности была полезной) или доставка еды на дом могут сделать вашу жизнь легче. Но не переусердствуйте. Порции сахара, соли и жира в этих продуктах могут быть выше, чем в самодельной еде. Поэтому не злоупотребляйте этим, когда чувствуете себя хорошо.

5. За трудновыполнимые задачи беритесь исключительно тогда когда у вас много энергии и сил. Даже поход по магазинам может быть крайне утомительным для астматика, так что отправляйтесь за покупками тогда, когда вы чувствуете себя наилучшим образом. Например, утром или после отдыха. Или попросите кого-то из близких сделать все необходимые покупки.

6. Не стойте, когда вы можете сидеть. Даже на кухне старайтесь готовить не на ногах.

www.zdorovieinfo.ru

Особенности клинического течения и индивидуализированный подход к лечению пациентов с бронхиальной астмой при сочетании с ожирением | #04/16

Метаболические нарушения и ожирение в последние десятилетия часто сопровождают различные заболевания человека, затрагивающие несколько органов и систем, к примеру, сахарный диабет, артериальную гипертензию, атеросклероз, обструктивное апноэ сна и т. д. В части случаев это может быть случайным сочетанием, но некоторые состояния могут быть прямо связаны друг с другом. К примеру, снижение физической активности при остеоартрозе или тяжелых заболеваниях органов дыхания может вызвать развитие метаболических нарушений или усугубить ожирение у страдающих лиц. Довольно часто взаимовлияние ожирения и другого заболевания является двунаправленным. К таким заболеваниям, предположительно, и относится бронхиальная астма (БА).

Целью данного обзора является анализ взаимовлияний этих двух многофакторных по своей природе заболеваний и возможностей терапии фенотипа бронхиальной астмы в сочетании с ожирением.

Эпидемиология бронхиальной астмы и ожирения

БА остается на сегодняшний день одной из глобальных проблем общественного здравоохранения, на ее лечение тратится до 10% ее ресурсов. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время около 334 млн людей в мире страдают БА [1] и заболеваемость продолжает расти. Распространенность БА в разных странах на сегодняшний день составляет от 3% до 15% населения. Причем в экономически развитых государствах за последние три десятилетия число больных с этим диагнозом возросло более чем втрое [2], при этом параллельно растет число больных астмой в сочетании с ожирением [3].

Избыточная масса тела (МТ) и ожирение также являются широко распространенными патологическими состояниями как в развитых, так и в развивающихся странах. Избыточная МТ и ожирение определяются как аномальные и излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью. Определение индекса массы тела (ИМТ) — отношения веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2) — наиболее удобный для оценки ожирения и избыточной МТ метод и поэтому широко применяется как в России, так и во все мире.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

  • ИМТ больше или равен 25 — избыточная МТ;
  • ИМТ больше или равен 30 — ожирение.

По данным ВОЗ, с 1980 г. число лиц во всем мире, страдающих ожирением, более чем удвоилось. По данным 2014 г., более 39% или 1,9 млрд взрослых людей в возрасте 18 лет и старше (13% населения планеты) имеют избыточную МТ. Из этого числа свыше 600 млн человек страдают от ожирения. По сравнению с некоторыми странами, распространенность ожирения в России значительно меньше (Мексика — 32,8%, США — 31,8%, Сирия — 31,6%, Россия — 24,9%), однако эпидемиологические исследования показывают неуклонный рост этой патологии также и в нашей стране [3].

Исследования последних десятилетий демонстрируют связь между ожирением или повышенным ИМТ и БА, в частности, есть данные, что ожирение или повышение ИМТ в раннем детском возрасте чаще, чем в общей популяции, предшествуют развитию БА у детей и взрослых [4, 5]. Совокупные данные свидетельствуют о том, что избыточная МТ или ожирение повышают риск развития БА, хотя вопрос, увеличивает ли ожирение заболеваемость БА и ее тяжесть у пациентов, страдающих болезнью ранее, остается открытым. Тем не менее, возможна и обратная связь — недостаточный контроль БА может привести к уменьшению физической активности больного и развитию ожирения. Некоторые исследователи показывают, что у детей ожирение, связанное с БА, преимущественно развивается у девочек [5]. В то же время другие исследователи показали аналогичную связь у мальчиков [6].

Возможные патогенетические взаимосвязи между БА и ожирением

Значимость влияния ожирения на течение БА может отличаться в зависимости от пола, атопического статуса и возраста. Большинство авторов, исследующих эту проблему, указывает на отсутствие роли атопии и эозинофильного воспаления при сочетании БА и ожирения и выделяет этот вариант как отдельный фенотип БА [7, 8].

Одной из первых теорий, предложенных для объяснения наличия особенностей течения БА у тучных взрослых, были избыток жировой ткани в грудной клетке и измененная в связи с этим механика дыхания. В состоянии покоя эта дополнительная жировая ткань оказывает давление на легкие, и при дыхании легким приходится преодолевать дополнительное сопротивление, что и приводит к усилению одышки и других симптомов БА. Действительно, в результате ожирения происходит сокращение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), уменьшаются функциональная остаточная емкость (ФОЕЛ) и другие объемы легких [9]. Это приводит к характерному «поверхностному» дыханию, тучные люди более склонны к коллапсу дыхательных путей и развитию ателектазов, которые усугубляют диспноэ и другие респираторные симптомы. Уменьшение объема легких в какой-то степени снижает проходимость мелких бронхов и бронхиол за счет их сжатия.

Кроме того, ожирение связано с широким диапазоном сосуществующих и сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение БА. Например, тучные дети и взрослые имеют более высокий риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [10]. ГЭРБ, по мнению многих авторов, оказывает влияние на реактивность дыхательных путей у пациентов с БА и ее контроль, хотя нет достаточных доказательств связи между ГЭРБ и увеличением заболеваемости БА [11, 12].

Избыточная МТ и ожирение связаны с повышенным риском развития апноэ сна и связанных с ним симптомов. В свою очередь, обструктивное апное сна может привести к увеличению воспаления дыхательных путей, вызывая ухудшение и/или стойкие симптомы БА [13, 14].

Половые гормональные различия могут частично объяснить различия в течении БА при ожирении у мужчин и женщин. Известно, что эстрогены увеличивают адгезию, миграцию и дегрануляцию эозинофилов, а тестостерон, напротив, снижает [15]. Эстрогены могут стимулировать выработку интерлейкина-3 (ИЛ-3) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) в моноцитах. Повышенная концентрация эстрадиола может способствовать поляризации иммунного ответа по Th3-пути, характерному для атопической астмы, а прогестерон может усилить воспаление дыхательных путей [16]. Клиницистами давно описан феномен менструально-связанной БА, в результате которого некоторые симптомы БА усиливаются или проявляются исключительно во время менструации. Ароматазы, последний фермент в каскаде, который преобразует андрогены в эстрогены, найдены в высоких концентрациях в жировой ткани. Их влияние способствует повышению уровня циркулирующих эстрогенов у тучных людей, которые могут, в свою очередь, привести к увеличению активации эозинофилов и последующему усилению воспаления дыхательных путей и симптомов БА.

Ожирение, метаболический синдром и в определенной степени избыточная МТ связаны с состоянием повышенного системного воспаления. Это провоспалительное состояние теоретически может влиять и на воспаление дыхательных путей, один из основных компонентов БА. Некоторые хемокины, продуцирующиеся адипоцитами — адипокинами, обладают провоспалительным действием, например, ИЛ-6, эотаксин, фактор некроза опухоли (ФНО-α), лептин, грелин и др. Другие молекулы, также вовлеченные в патогенез воспаления при БА (трансформирующий фактор роста-β1), не являются продуктами исключительно жировой ткани, но могут секретироваться в значительных количествах адипоцитами [17].

Адипонектин, напротив, имеет противовоспалительные свойства. В мышиных моделях более высокий уровень адипонектина в сыворотке снижал гиперчувствительность и воспаление дыхательных путей [18]. Показано, что и у городских подростков уровень адипонектина в сыворотке обратно связан с обструкцией дыхательных путей, симптомами БА и риском обострения астмы [36]. Известно, что уровень этого адипокина снижен у тучных детей, особенно этот эффект значим при ожирении [20].

Лептин, другой адипокин, играет не только роль в регуляции основного обмена и чувства сытости, но и кроветворении, ангиогенезе. В мышиных моделях показано его влияние на повышение уровня иммуноглобулина Е, реактивности и активности воспаления дыхательных путей [21]. Оказалось, что и у человека повышенные уровни лептина определяются при БА и ожирении, что и послужило основанием для гипотезы влияния избытка жировой ткани на течение БА через системное воспаление [22, 23]. Оказалось, что эпителиальные клетки дыхательных путей экспрессируют лептин и рецепторы адипонектина. В свою очередь, лептин способен повышать синтез и освобождение лейкотриенов из альвеолярных макрофагов, что может в какой-то мере объяснить повышение уровня лейкотриенов при БА у тучных людей [24]

Тем не менее, есть данные, что увеличение ИМТ ассоциируется со снижением выдыхаемого оксида азота (FeNO) [25], отражающего активность эозинофильного воспаления дыхательных путей. Связь между ИМТ и риском развития БА более вероятна у неатопических, чем у атопических детей [8]. Хотя ожирение или увеличение ИМТ ассоциируется с повышенным риском для атопии [26], ожирение часто связано с неатопической БА. Эти данные согласуются с теорией системного воспаления и его влияния на активность воспаления дыхательных путей. В этом случае воспаление имеет в основном нейтрофильный характер и поэтому хуже реагирует на лекарственные препараты, направленные на контроль БА, такие как ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), что и наблюдается у тучных больных [27, 28].

Одним из основных метаболических эффектов ожирения является развитие резистентности к инсулину. Инсулинорезистентность и, как следствие, увеличение свободного инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) глубоко затрагивают несколько органов и систем, в том числе дыхательную. Показано, что инсулин и ИФР-1 могут влиять на развитие бронхиальной обструкции и БА [29], повышают пролиферацию легочных фибробластов, тем самым ускоряя ремоделирование дыхательных путей [30].

Снижение чувствительности к инсулину может сопровождаться относительным увеличением доли белка в рационе тучных лиц, в результате может подняться уровень метаргинина, также как асимметричного диметиларгинина (AДМА) [30]. Повышение уровня АДМА и аналогичных молекул действует в качестве конкурентных ингибиторов эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS). У здоровых людей eNOS обеспечивает низкие уровни оксида азота (NO), который регулирует несколько гомеостатических процессов посредством циклического гуанозинмонофосфата, включая релаксацию дыхательных путей. Однако увеличение АДМА ингибирует eNOS, что приводит к снижению производства NO и нарушению расслабления мускулатуры бронхиального дерева. В дополнение к бронхиальному тонусу и реактивности, NO также играет роль в других биологических процессах, в том числе функционировании эндотелиальных клеток и тромбоцитов, а также иммунной модуляции. В мышиных моделях подкожная инъекция АДМА приводит к увеличению реактивности дыхательных путей и фиброзу дыхательных путей [31].

Таким образом, ожирение влияет на метаболизм инсулина и/или аргинина, и это нарушение регуляции может повлиять на дыхательные пути. Инсулин и ИФР-1 могут увеличить спазм дыхательных путей, пролиферацию фибробластов и отложение коллагена. Инсулинорезистентность, связанная с ожирением, может привести к снижению синтеза NO, нарушению механизмов релаксации и воспалению дыхательных путей и, возможно, нарушению иммунной регуляции.

В последние годы активно обсуждается другой аспект патогенеза БА и участия в нем системных механизмов — через обмен витамина D [32]. Поскольку витамин D является липофильным, тучные люди подвергаются более высокому риску для развития дефицита витамина D [33]. Низкий уровень витамина D у пациентов с БА ассоциирован с повышением тяжести и снижением контроля БА, повышением частоты тяжелых обострений, значимым снижением функции легких и увеличением гиперреактивности дыхательных путей [34]. Как показано на группе свыше 1000 детей-астматиков, исследованных в течение четырех лет, оба фактора — низкий уровень витамина D и избыточный вес/ожирение — связаны со снижением ответа на иГКС, по оценке функции легких, таких как объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) [27]. Это говорит о независимом, но потенциально синергетическом влиянии ожирения и недостаточности витамина D на течение БА.

Исследования влияния витамина D на течение БА продолжаются, однозначного ответа пока нет. Результаты этих исследований будут иметь непосредственное отношение к модификации лечения БА у тучных пациентов, которые обычно имеют недостаточность витамина D.

Достоин внимания также вопрос генетического полиморфизма в патогенезе обоих заболеваний и регуляции ответа на терапию. Оба патологических состояния, БА и ожирение, являются многофакторными заболеваниями, возникающими в результате взаимодействия генетических, экологических факторов и образа жизни. Поскольку ожирение и БА часто сочетаются, можно предположить, что эти два заболевания имеют некоторые общие генетические и/или эпигенетические детерминанты.

У детей исследование одиночных нуклеотидных полиморфизмов (SNPs) в гене лептина с использованием кандидат-гена [35] и SPNs в гене протеинкиназы С-α (PRKCA) показало, что оба были связаны с повышением ИМТ и БА [36]. Косвенным доказательством взаимосвязи обоих состояний может служить локализация генов для b2-адренергического рецептора (ADRB2) и глюкокортикоидов (NR3C1). Эти рецепторы вовлечены в разные механизмы, задействованные в том числе в патогенезе БА и ожирения, и они оба расположены на хромосоме 5 q.

Полиморфизм гена для рецептора к фракталкину (CX3CR1) также связывают с БА, атопией и ожирением [37, 38]. Трансмембранный белок фракталкин относится к хемокинам, участвующим в патогенезе системного воспаления.

Модификация лечения у пациентов с фенотипом сочетания БА и ожирения

Международные эксперты Глобаль­ной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma, GINA) определяют главными целями лечения БА контроль симптомов и минимизацию рисков. Это в большой степени достигается путем снижения активности воспаления дыхательных путей. иГКС являются одними из наиболее эффективных противовоспалительных препаратов для лечения БА и рекомендуются экспертами GINA как препараты первого выбора для достижения этих целей начиная со второй ступени лечения и как дополнительная возможность лучшего контроля — на первой ступени [39].

иГКС, по мнению экспертов, должны быть препаратами первого выбора также для лечения пациентов с фенотипом БА при сочетании с ожирением. Однако ряд исследований показывают снижение ответа на иГКС как тучных взрослых [28, 40, 41], так и детей с БА [27] при сохранении адекватного ответа на системные противовоспалительные препараты, такие как системные кортикостероиды и антилейкотриеновые препараты [28].

Это явление можно частично объяснить снижением значимости эозинофильного воспаления дыхательных путей или влиянием системного воспаления у тучных пациентов с БА, как обсуждалось ранее. Ингаляционные препараты, чьи эффекты ограничены дыхательными путями, не будут эффективными в борьбе с системным воспалением, как системные глюкокортикостероиды (сГКС). Кроме этого, системное воспаление способствует прогрессированию ожирения у пациентов, страдающих стероидрезистентной БА.

Глюкокортикоидный рецептор имеет две основные изоформы. β-изоформа (GRβ) значимо тормозит активные альфа изоформы (GRα), блокируя активацию глюкокортикоид-активных генов. β-изоформа связана с глюкокортикоид-резистентностью, а цитокины, ассоциированные с воспалением и ожирением, такие как ФНО-а и ИЛ-6. регулируют экспрессию рецептора глюкокортикостероидов (ГКС) и накопление GRβ.

Ступенчатая терапия БА

Возможные общие генетические полиморфизмы генов при БА и ожирении могут также влиять на ответ на ГКС, как в случае с CX3CR1-геном фракталкин рецептора [38]. Кроме того, рекомендуемые в общей группе пациентов с БА дозы иГКС могут быть недостаточны при коморбидности с ожирением.

В последние годы показано, что фенотип БА в сочетании с ожирением ассоциирован с особым типом воспаления в дыхательных путях — лейкотриеновым, обусловленным повышением синтеза цистеиновых лейкотриенов [42]. Наблюдающийся при БА и ожирении повышенный их синтез может быть отражением системного воспаления и частично объясняет эффективность антилейкотриеновых препаратов в этом случае [28]. Причем этот эффект сохраняется и при наблюдающемся при сочетании БА и ожирении нейтрофильном воспалении дыхательных путей.

Теоретическое обоснование такой терапии было получено в последних исследованиях влияния лейкотриенов на нейтрофилы. Была показана чрезвычайная чувствительность нейтрофилов к подавляющим эффектам антагонистов cysLTR1. Нейтрофилы не продуцируют лейкотриены, но экспрессируют рецепторы cysLTR1, хотя и в меньшем количестве, чем другие типы клеток (эозинофилы, моноциты; тучные клетки). Взаимодействие с этими рецепторами обеспечивает возможности лейкотриенов повышать чувствительность нейтрофилов к хемоатрактантам и тем вызывать прогрессирование нейтрофильного воспаления в дыхательных путях [43].

Другой недавно открытый механизм действия антилейкотриеновых препаратов на активность нейтрофильного воспаления связан с вторичным CysLTR1-независимым противовоспалительным эффектом, обусловленным, главным образом, действием на клетки врожденной иммунной системы — нейтрофилов и моноцитов/макрофагов [44].

Поэтому дополнительное или, в некоторых случаях, назначение ингибиторов антилейкотриеновых рецепторов в монотерапии при таком фенотипе БА может иметь преимущества в связи с их общим иммуномодулирующим и противовоспалительным действием и влиянием как на эозинофильный, так и нейтрофильный тип воспаления дыхательных путей [44]. Именно поэтому монтелукаст эффективен как при БА в сочетании с аллергическим ринитом [45, 46], так и при неастматическом эозинофильном бронхите [47], обструктивном апноэ сна [48] и других состояниях с системным воспалением.

Позитивное влияние антилейкотриеновых препаратов на течение атеросклероза, который характеризуется, подобно ожирению, развитием системного воспаления и часто ему сопутствует, показано в эксперименте [49]. Поэтому, к примеру, один из представителей этого класса препаратов — монтелукаст предлагается как дополнительная к иГКС терапия у пациентов с БА старшего возраста [50]. Такой подход улучшает приверженность пожилых людей к лечению БА.

Как показано в исследовании генетического полиморфизма генов более 200 генов-кандидатов, наибольшая эффективность монтелукаста в контроле астмы наблюдалась у носителей гена rs6475448. Дальнейшее изучение генетического контроля ответа на фармакологические воздействия может быть платформой для разработки персонифицированного лечения [51].

Препараты монтелукаста доступны в России как оригинальный препарат Сингуляр (MSD), так и дженерики, причем для воспроизведенного препарата монтелукаста Монтелар (Сандоз) показана биэквивалентность оригинальному препарату [52].

Как считают эксперты GINA, при таком фенотипе астмы снижение веса тела должно быть обязательно включено в план лечения, причем позитивный эффект на контроль БА и улучшение качества жизни могут быть получены даже при его небольшом снижении на 5–10% [53]. Добиться позитивного эффекта потери веса и улучшения контроля БА при неэффективности консервативной терапии позволяет бариатрическая хирургия, к примеру, широко применяемая в Европе методика установки внутрижелудочного баллона или другие хирургические методы [54, 55].

Кроме иГКС и антагонистов лейкотриеновых рецепторов для контроля симптомов БА в сочетании с ожирением могут использоваться и другие лекарственные средства: ингаляционные β2-агонисты длительного действия (БАДД) в комбинации с иГКС с третьей ступени терапии, теофиллины замедленного высвобождения, системные ГКС (пятая ступень терапии) и др. С 2015 г. экспертами рекомендовано применение для контроля симптомов астмы антихолинергического препарата (АХП) 24-часового действия — тиотропия бромида, если не достигнут достаточный уровень контроля при применении комбинированной терапии БАДД + иГКС.

Несколько исследований показали, что среди больных астмой лучше всего отвечают на АХП пожилые больные, больные с ночной астмой, больные с фиксированной бронхиальной обструкцией и больные с неатопической бронхиальной астмой [56–58]. Таким образом, больные с тяжелой неэозинофильной астмой, которую сегодня многие эксперты выделяют как отдельную форму заболевания, патогенетически связанную с активацией нейтрофилов [59, 60], могут быть рассмотрены как кандидаты на терапию тиотропием. Именно такой тип воспаления преобладает при сочетании БА и ожирения.

Для разработки индивидуализированных схем терапии БА у пациентов с ожирением нужны исследования всех возможных механизмов взаимовлияния этих двух состояний и обсуждение клинической эффективности различных терапевтических тактик. Именно поэтому в последние годы анализируются многие аспекты этой проблемы [61–63]. Но уже сейчас ясно, что новые терапевтические подходы необходимы для «тучной астмы».

Такие подходы могут включать новые и безопасные методы лечения как дыхательных путей, так и системного воспаления и, одновременно, агрессивного лечения ожирения. Поэтому так важно в лечении пациентов с БА и коморбидными состояниями взаимодействие специалистов разных специальностей.

Литература

  1. World Health Organization. Global surveillance, prevention and control of chronicrespiratory Diseases: A comprehensive approach, 2007.
  2. Mannino D. M. Surveillance for asthma // United States, 1988–1999. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2002. V. 51. P. 1–13.
  3. Ford E. S. The epidemiology of obesity and asthma // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2005. V. 115. Р. 897–909.
  4. Flaherman V., Rutherford G. W. A meta-analysis of the affect of hight weight on asthma // Arch Dis Child. 2006, 91 (4): P. 334–339.
  5. Guh D. P., Zhang W., Bansback N. et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis // BMC Public Health. 2009; 9: 88.
  6. Mannino D. M., Mott J., Ferdinands J. M. et al. Boys with high body masses have an increased risk of Developing asthma: findings from the National Longitudinal Survey of Youth (NLSY) // Int J Obesity. 2006; 30 (1). P. 6–13.
  7. Telenga E. D., Tideman S. W., Kerstiens H. A. et al. Obesity in asthma: more neutrophilic inflammation as a possible explanation for a reduced treatment response // Allergy. 2012. 67 (8), P. 1060–1068.
  8. Visness C. M., London S. J., Daniels J. L. et al. Association of childhood obesity with atopic and nonatopic asthma: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2006 // J Asthma. 2010. 47 (7). P. 822–829.
  9. Collins L. C., Hoberty P. D., Walker J. F., Fletcher E. C., Peiris A. N. The effect of body fat Distribution on pulmonary function tests // Chest. 1995; 107 (5). P. 1298–1302.
  10. Jacobson B. C., Somers S. C., Fuchs C. S. et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women // N Engl J Med. 2006; 354 (22). P. 2340–2348.
  11. Hancox R. J., Poulton R., Taylor D. R. et al. Associations between respiratory symptoms, lung function and gastro-oesophageal reflux symptoms in a population-based birth cohort // Respir Res. 2006; 7. P. 142.
  12. Shirai T., Mikamo M., Shishido Y. et a1. Impaired cough-related quality of life in patients with controlled asthma with gastroesophageal reflux Disease // Ann Allergy Asthma Immunol. 2012; 108 (5). P. 379–380.
  13. Teodorescu M., Polomis D. A., Hall S. V. et al. Association of obstructive sleep apnea risk with asthma control in adults // Chest. 2010; 138 (3). P. 543–550.
  14. Verhulst S. L., Aerts L., Jacobs et al. Sleep-disordered breathing, obesity, and airway inflammation in children and adolescents // Chest. 2008; 134 (6). P. 1169–1175.
  15. Hamano N., Terada N., Maesako K. et al. Effect of sex hormones on eosinophilic inflammation in nasal mucosa // Allergy Asthma Proc. 1998; 19 (5). P. 263–269.
  16. Tam A., Morrish D., Wadsworth S. et al. The role of female hormones on lung function in chronic lung Diseases // BMC Womens Health. 2011. P. 11: 24.
  17. Alessi M. C., Bastelica D., Morange P. et al. Plasminogen activator inhibitor 1, transforming growth factor-beta l, and BMI are closely associated in human adipose tissue During morbid obesity // Diabetes. 2000; 49 (8). P. 1374–1380.
  18. Shore S. A., Terry R. D., Flynt L., Xu A. Hug. C-Adiponectin attenuates allergen-induced alrway inflammation and hyperresponsivеness in mice // J Allergy Clin Immunol. 2006; 118 (2). P. 389–395.
  19. Kattan M., Kumar R., Bloomberg G. R. et al. Asthma control, adiposity, and adipokines among inner-city adolescents // J Allergy Clin Immunol. 2010; 125 (3). P. 584–592.
  20. Ochiai H., Shirasawa T., Nishimura R. et al. High-molecular-weight adiponectin and anthropometric variables among elementary school-children: a population-based cross-sectional study in Japan // BMC Pediatr. 2012; 12 (1). P. 139.
  21. Johnston R. A., Zhu M., Rivera-Sanchez Y. M. et al. Allergic airway responses in obese mice // Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176 (7). P. 650–658.
  22. Sutherland T. J., Sears M. R., McLachlan C. R. et al. Leptin, adiponectin, and asthma: findings from a population-based cohort study // Ann Allergy Asthma Immunol. 2009; 103 (2). P. 101–107.
  23. Sutherland T. J., Cowan J. O., Young S. et al. The association between obesity and asthma: interactions between systemic and airway inflammation // Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178 (5). P. 469–475.
  24. Mancuso P. et al. Leptin augments alveolar macrophage leukotriene synthesis by increasing phospholipase activity and enhancing group IVC iPLA2 (cPLA2 gamma) protein expression // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2004. Vol. 287. P. 497–502.
  25. Komakula S., Khatri S., Mermis J. et al. Body mass index is associated with reduced exhaled nitric oxide and higher exhaled 8-isoprostanes in asthmatics // Respir Res. 2007; 8. P. 32.
  26. Hancox R. J., Milne B. J., Poulton R. et al. Sex Differences in the relation between body mass index and asthma and atopy in a birtch cohort // Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171 (5). P. 440–445.
  27. Porno E., Lescher R., Strunk R. et al. Decreased response to inhaled steroids in overweight and obese asthmatic children // J Allergy Clin Immunol. 2011; 127 (3). P. 74 l-749.
  28. Peters-Golden M., Swern A., Bird S. S. et al. Influence of body mass index on the response to asthma controller agents // Eur Respir J. 2006; 27 (3). P. 495–503.
  29. Dekkers B. G., Schaafsma D., Tran T. et al. Insulin-induced laminin expression promotes a hypercontractile airway smooth muscle phenotype // Am J Respir Cell Mol Biol. 2009; 41 (4). P. 494–504.
  30. Agrawal A., Mabalirajan U., Ahmad T., Ghosh B. Emerging interface between metabolic syndrome and asthma // Am J Respir Cell Mol Biol. 2011; 44 (3). P. 270–275.
  31. Wells S. M., Buford M. C., Migliaccio C. T., Holian A. Elevated asymmetric Dimethylarginine alters lung function and induces collagen Deposition in mice // Am J Respir Cell Mol Biol. 2009; 40 (2). P. 179–188.
  32. Paul G., Brehm J. M., Alcorn J. F. et al. Vitamin D and asthma // Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185 (2). P. 124–132.
  33. Alemzadeh R., Kichler J., Babar G., Calhoun M. Hypovitaminosis D in obese children and adolescents: relationship with adiposity, insulin sensitivity, ethnicity, and season // Metabolizm. 2008; 57 (2). P. 183–191.
  34. Brehm J. M., Acosta-Perez E., Klei L. et al. Vitamin D insufficiency and severe asthma exacerbations in Puerto Rican children // Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186 (2). P. 140–146.
  35. Szczepankiewicz A., Breborowicz A., Sobkowiak P., Popiel A. Are genes associated with energy metabolism important in asthma and BMI? // J Asthma. 2009; 46 (1). P. 53.
  36. Murphy A., Tantisira K. G., Soto-Quiros M. E. et al. PRKCA: a positional candidate gene for body mass index and asthma // Am J Human Genet. 2009; 85 (1). P. 87–96.
  37. Sirois-Gagnon D., Chamberland A., Perron S. et al. Association of common pоlymorphisms in the fractalkine receptor (CXBCRl) with Obesity // Obesity. 2011; 19 (1). P. 222–227.
  38. Tremblay K., Lemire M., Provost et al. Association study between the CX3 CR1 gene and asthma // Genes Immun. 2006; 7 (8). P. 632–639.
  39. Global Initiative for Asthma (GINA) Executive Committee, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015. www. ginasthma. com.
  40. Sutherland E. R., Camargo C. A. Jr., Busse W. et al. Comparative effect of body mass index on response to asthma controller therapy // Allergy Asthma Proc. 2010; 31 (1) P. 20–25.
  41. Sutherland E. R., Goleva E., Strand M. et al. Body mass and glucocorticoid response in asthma // Am J Respir Crit Care Med 2008; 178. P. 682–687.
  42. Giouleka P., Papatheodorou G., Lyberopoulos P. et al. Body mass index is associated with leukotriene inflammation in asthmatics // Eur J Clin Invest. 2011; 41. P. 30–38.
  43. Teron A. J., Gravett C. M., Steel H. C. et al. Leukotrienes C4 and D4 sensitize human neutrophils for hyperreactivity to chemoattractants // In ammation Research. 2009, vol. 58, № 5. P. 263–268.
  44. Theron A. J., Steel H. C., Tintinger G. R. et al. Cysteinyl Leukotriene Receptor-1 Antagonists as Modulators of Innate Immune Cell Function // Journal of Immunology Research. 2014, Article ID 608930, 16 pages.
  45. Grainger J., Drake-Lee A. Montelukast in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis // Clinical Otolaryngology. 2006. Vol. 31, № 5, P. 360–367.
  46. Liu M., Yokomizo T. The role of leukotrienes in allergic Diseases // Allergology International. 2015, v. 64. P. 17–26.
  47. Bao W., Liu P., Qiu Z. et al. Efficacy of Add-on Montelukast in Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis: The Additive Effect on Airway Infflammation, Cough and Life Quality // Chin Med J. 2015; 128. P. 39-45.
  48. Goldbart A. D., Greenberg-Dotan S., Tal A. Montelukast for children with obstructive sleep apnea: a Double-blind, placebo-controlled study // Pediatrics. 2012 Sep; 130 (3). P. 575–580.
  49. Gennaro A., Haeggstrom J. Z. The leukotrienes: immune-modulating lipid mediators of Disease // Advances in Immunology. 2012. vol. 116. P. 51–92,
  50. Scichilone N., Battaglia S., Benfante A., Bellia V. Safety and efficiency of montelukast as adjunctive therapy for treatment of asthma in elderly patients // Clinical Interventions in Aging. 2013, vol. 8. P. 1329–1337.
  51. Dahlin A., Litonjua A., Lima J. J. et al. Genome-Wide Association Study Identifies Novel Pharmacogenomic Loci For Therapeutic Response to Montelukast in Asthma // PLoS ONE. 2015, 10 (6).
  52. Fey C., Thyroff-Friesinger U., Jones S. Bioequivalence of two formulations of montelukast sodium 4 mg oral granules in healthy adults // Clinical and Translational Allergy. 2014. 4. P. 29.
  53. Scott H. A., Gibson P. G., Garg M. L. et al. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a randomized trial // Clin Exp Allergy. 2013; 43. P. 36–49.
  54. Dixon A. E., Pratley R. E., Forgione P. M. et al. Effects of obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsiveness, asthma control, and inflammation // J Allergy Clin Immunol. 2011; 128:508–15 P. 1–2.
  55. Boulet L. P., Turcotte H., Martin J., Poirier P. Effect of bariatric surgery on airway response and lung function in obese subjects with asthma // Respir Med. 2012; 106. P. 651–660.
  56. Gross N. J. Anticholinergic agents in asthma and COPD // Eur J Pharmacol. 2006; 533. P. 36–39.
  57. Княжеская Н. П. Место пролонгированных холинолитиков при бронхиальнои астме // Справочник клинического врача. 2010; № 11, с. 32–36.
  58. Kerstjens H. et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy // The New England journal of medicine. 2012; 367. P. 1198–207.
  59. Haldar P., Pavord I. D. Noneosinophilic asthma: a Distinct clinical and pathologic phenotype // J Allergy Clin Immunol. 2007; 119. P. 1043–1052.
  60. Iwamoto H., Yokoyama A., Shiota N. et al. Tiotropium bromide is effective for severe asthma with noneosinophilic phenotype // Eur Respir J. 2008; 31. P. 1379–1380.
  61. Минеев В. Н., Лалаева Т. М., Васильева Т. С., Трофимов В. И. Фенотип бронхиальной астмы с ожирением // Пульмонология. 2012, 2, с. 102–107.
  62. Астафьева Н. Г., Гамова И. В., Удовиченко Е. Н., Перфилова И. А. Ожирение и бронхиальная астма // Лечащий Врач. 2014, № 4, 5.
  63. Новикова В. П., Эглит А. Э. Бронхиальная астма и ожирение у детеи? // Вопросы детской диетологии, 2014, т. 12, № 3, с. 46–51.

Е. Ф. Глушкова*, 1Т. Н. Суровенко**, доктор медицинских наук, профессор

* ФМБА ГНЦ ИИ ФМБА России, Москва** ГОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ, Владивосток

1 Контактная информация: [email protected]

www.lvrach.ru


Смотрите также