4.3. Ожирение. Критерии ожирения


4.3. Ожирение.

Ожирение - накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела на 20% и более от средних нормальных величин ("идеальная" масса тела). Это патологический избыток триглицеридов в организме.

4.3.1.Критерии ожирения.

Критерии ожирения трудно поддаются унификации. Если прежде при антропо­метрии ориентировались на весоростовое соотношение и формулу идеального веса Брока (рост минус 100),а также на измере­ние подкожно-жировых складок и различ­ных окружностей (например, талии и бёдер), то ныне пользуются таблицами М. Мера и Г. Кёлера (1969),вводящими поправку на те­лосложение, а наиболее ценным индексом считают индекс массы тела (отношение его веса в килограммах к площади поверхности тела в м2). По рекомендации немецкого спе­циалиста И. Майера (1958),принято считать, что патологическим является избыток массы тела над идеальной в 20%и более —для муж­чин и в 25%и более —у женщин. Именно при таком избытке реальной массы тела над массой, соответствующей 85-му перцентилю популяции, происходит существенное уве­личение пораженности рядом болезней и смертности. Если масса тела больше долж­ной на 50%для мужчин и 70% —для жен­щин, это считается тяжелым ожирением. При нормальном индексе массы тела около25кг/м2, верхняя граница зоны, где нет выраженного изменения смертности, соответ­ствует примерно 27кг/м2.

По таким критериям получается, что ожирение распространено эпидемически широко. В среднем, в экономически разви­тых странах, по статистике ВОЗ, около 30% взрослых людей имеют ту или иную форму и степень ожирения. В СССР в начале 80-х го­дов таких пациентов было до 26%.Во многих европейских государствах, особенно, в Гер­мании и Чехии, ситуация с ожирением еще сложнее —по данным С. Ошанцовой и К. Гейды (1972),масса тела 30%мужчин и 50% Женщин была патологически избыточна. Для США в конце 90-х годов В. Кумар и соавт.(1997)приводят уровень пораженности ожи­рением до 30%среди мужского, и до 40% — Женского населения. Количество случаев Ожирения особенно велико в возрастных группах после 50лет. Среди детей ожирение и его младенческая предшественница — паратрофия —тоже очень распространены (до 10%).

Тучность как болезнь не сводится к при­чинению косметического, психологического и физического дискомфорта. Она, как уже отмечалось выше, сокращает продолжитель­ность жизни, увеличивая смертность, кото­рая среди лиц с повышенным индексом массы тела, в среднем, возрастает на 50%. Подсчитано, что минимальная смертность наблюдается при значениях индекса массы тела от 23до 25кг/м2. В то же время,в диапа­зонах ниже 20и выше 30она быстро растет. Так например, у мужчин первые 10%избы­точного веса оборачиваются 14%увеличени­ем смертности, при избытке веса 20%смер­тность растет на 25%,а при 30% —на 42%.

Ожирение —признанный фактор риска для атеросклероза и его осложнений, гипертензии, варикозной болезни и тромбофлеби­та, холелитиаза, артритов,остеохондроза, плоскостопия, подагры, синдрома Пиквика (приступы гиповентиляции и сонливости, вплоть до апноэ во сне), стеатоза печени и многих других болезней. При ожирении име­ется относительный иммунодефицит, пре­имущественно, связанный с нарушением Т-клеточных функций и фагоцитоза, повы­шена частота грибковых и стрептококковых кожных заболеваний, а также гирсутизма. Показано, что при ожирении у женщин уча­щаются рак эндометрия, яичника, шейки матки, жёлчного пузыря и, в небольшой сте­пени, в популяциях с низкой исходной пораженностью —также рак грудной железы. У мужчин сходная закономерность прослеже­на для рака простаты и прямой кишки. Осо­бенно тесно связано ожирение с инсулиннезависимым сахарным диабетом, для которого оно является одним из непременных патогенетических звеньев и участвует в развитии характерной для этого недуга инсулинорезистентности.

Классификация ожирения, помимо деления на первичную и вторичную форму, пре­дусматривает разграничение гипертрофичес­койигиперпластическойразновидностей, а такжеандроидного(яблочного),гипоидного (грушевидного) исмешанноготипов.

При гипертрофическом типе количество жировых клеток остается нормальным, а на­копление жира идет путем увеличения в каж­дой из них размера жировой капли. Нормаль­ный ее объём составляет около 0,3мкл. При гипертрофии он может возрастать макси­мально до 1мкл. Соответственно, гипертрофические формы ожирения, которые а целом имеют более позднее начало, при максимальной тяжести сопровождаются избытком веса в 3—3,3раза и отличаются большим средним диаметром адипоцитоп.При гаперпластическом варианте ожирения адипоциты не достигают предельной величины, но их количество больше нормы. В этих условиях избыток массы может достичь гигантских ве­личин (до 1 000%).В 1978г. в одной из клиник США скончался от ды­хательной недостаточ­ности больной Дж.М. весом 635кг при росте 185см. Вари­ант ожирения легко устанавливается по изучении бионтата жировой ткани.Характерно, что гиперпластическое ожирение начи­нается намного раньше, чем гиперт­рофическое. Во взрослом организме дифференцировка фибробластических клеток-предшественников в новые адипоциты представляет собой редкое исключение. Но, до рождения и в раннем грудном периоде она вполне возможна.

Поэтому считается, что в развитии гиперпластического ожирения огромное значение имеет наследственность, определя­ющая пролиферативные возможности этих клеток. Справедливости ради, надо отметить, что и в последующем некоторые периоды (подростковый, преклимактерический) ха­рактеризуются оживлением пролиферативной активности преадипоцитов. Более того, очень большой избыток калорий может ин­дуцировать их пролиферацию. Поэтому, ги­перпластические проявления бывают и при позднем ожирении у взрослых. Ряд факторов перинатального и раннего грудного периода способней обеспечить своего рода импринтинг в отношении функционирования липостата, описанного ниже, и морфологических параметров жировой ткани. Увеличению количестватва адипоиитов могут содействовать сахарный диабет у беременной женщины (и диабетическая фетопатия). переедание у временных, паратрофия грудных детей. и лаже переедание в подростковом и преклимактеричсеком периодах. Все это эпидемио­логически связано с гиперпластичсскими и смешанными формами ожирения, имеющи­ми менее благоприятный прогноз. Вот поче­му, правильную диету беременных и грудное вскармливание надо считать мерами профи­лактики ожирения.

Андроидный или яблочный тип ожире­ния характеризуется отложением жира на животе и верхней части туловища, а также в абдоминальных внутренностях. При гиноидном или грушевидном типе жир откладыва­ется на бедрам, ягодицах и в нижней части туловища. Первый тип более характерен для мужчин, второй —для женщин. Это зависит от различного влияния мужских и женских половых гормонов на распределение (х,-кате-холаминовых рецепторов в разных отсеках жировой ткани. При андроидном ожирении, которое у женщин наблюдается при относи­тельно высокой продукции андрогенов. бо­лее характерны атеросклероз, стеатоз печени, инсулинорезистентность. Важно отметить, что жировая ткань различных отсеков и сама отличается по своей гормональной функ­ции. Так как при гиноидном ожирении про­дукция эстрогенов в адипоцитах более значи­тельна, то сказывается антиатерогенное дей­ствие этих гормонов, и поэтому гиноидное ожирение не приводит к столь выраженному повышению риска атеросклероза и его ос­ложнений, как это делает андроидное. Сме­шанное ожирение комбинирует признаки андрвидного и ганоидного, но характеризу­ется высокой патогенностью, как и андроид­ное. Выделяют также тучность с преимуще­ственным накоплением висцерального жира (в сальниках, брыжейке, ретроперитонеальном пространстве) и подкожного жира. Висцеральное ожирение сочетает­ся с андроидным и сопряжено с большим риском развития вторичных расстройств функций внутренних органов. Дело в том, ято висцеральные адипоциты более чувствительны к катехоламинам и выделяют больше контрннсулярного фактора кахексина. Имен­но они вносят наибольший вклад в развитие инсудинорезистентности у тучных пациен­тов. Мало того, продукты липолиза и соб­ственной эндокринной деятельности висце­ральных адипоцитов транспортируются по портальной вене прямо в печень, сильно влияя на метаболизм гепатоцитов, а перифе­рические адипоциты посылают свои продук­ты и сигналы в системный кровоток. Впро­чем, так как гиноидное ожирение нередко носит частично гиперпластический характер, оно более резистентно к диетотерапии. Анд­роидное и гиноидное ожирение дифферен­цируют на основе измерения соотношения окружностей талии и бедер, которое в норме составляет 0,7-0,8.

Итак, более патогенными считаются гиперпластичсское, андроидное, висцеральное ожирение, а более благоприятными, соответ­ственно, гипертрофическое, гиноидное, субкуганное.

Характерным примером малопатогенно­го ожирения служит тучность борцов-сумоистов. Несмотря на избыток веса, мастера сумо долго сохраняют относительно хорошее здоровье.

Традиционно вторичным считается ожире­ние, наступающее как синдром при развитии каких-то первичных нейроэндокринных на­рушений. В настоящее время можно уточ­нить, что к вторичному ожирению не отно­сятся формы, связанные с изначальным де­фектом продукции лептина и экспрессии лептинового рецептора. [4;2000]

studfiles.net

Определение ожирения. Критерии диагностики.

Определение ожирения. Критерии диагностики.

У людей, имеющих лишний вес или страдающих ожирением, имеется лишнее количество жира, которое изменяет форму тела и вес человека. Понятие «излишек» изменяется в зависимости от окружения и рода занятий. К примеру, балерина при росте 1,70 м и весе 60 кт (т.е. индекс массы ее тела составляет 20,8 кг/м2) намного легче сможет найти работу, если похудеет еще на 5-6 кг, и таким образом индекс массы ее тела будет составлять приблизительно 18,5-19 кг/м2, что тоже является нормальным показателем веса. Становится понятно, что 60 кг в данном случае — это приемлемый вес при росте 1,70 м, но для балерины — он выше нормы. С другой стороны, лишние килограммы — это преимущество борцов сумо, потому что чем больше у него жира, тем труднее его поднять и тем больше у него шансов на выигрыш.

В наши дни женская красота ассоциируется с как можно более легким телом. Но посещая картинные галереи и различные выставки искусства прошлых эпох, мы можем заметить, что тогда были другие стандарты красоты, представленные Венерой или Евой. Красота женского тела и его формы менялись (переходя от худощавых до пышных форм) в зависимости от века, в котором создавались эти произведения искусства.

Анализируя данные статистики относительно смертности с начала XX века, ученые вывели понятие «идеального веса». И уровень смертности людей зависел от того, насколько вес тела отличался от его «идеальных» показателей. Эти показатели тесно связаны с ростом человека, и люди, имеющие лишний вес, умирали раньше, не представляя желаемую группу для страховых компаний. Поэтому Ассоциация Metropolitan Life Insurance Company составила ряд таблиц, в которых выделялись уровни соотношения роста и веса и отправила их медикам, занимающимся диагностикой состояния здоровья. Чем выше было это соотношение, тем большие суммы нужно было платить. Предполагалось, что мужчина ростом 1,75 м и весом 75 кг имеет больше шансов дожить до пенсионного возраста, чем тот, кто весит больше.

Использование этих таблиц было достаточно неудобным и поэтому был введен коэффициент, определяющий степень ожирения у мужчин и женщин.

Бельгийский астроном и антрополог Lambert Adolphe Jaques Quetelet (1796—1874) был первым ученым, который систематизировал учение об измерениях людей. В 1869 году он выявил, что вес нормального взрослого человека пропорционален его росту в квадрате, и таким образом появилось понятие индекса массы тела или Body Mass Index (ВМІ), который определяется делением веса в килограммах на рост, выраженный в метрах в квадрате. К примеру, у мужчины весом 100 кг, ростом 2 метра индекс массы тела составляет 25 (100 кг нужно разделить на рост в квадрате, т.е. на 4). По данным Всемирной Организации Здравоохранения, нормальные показатели веса находятся в рамках от 18,5 до 24,9. Большинство же исследователей согласны с мнением, что оптимальные показатели веса находятся в промежутке от 18 до 21.

Теперь известно, что индекс массы тела не дает точной и ясной картины относительно количества жиров в организме. У спортсменов с развитой мускулатурой — метателей дисков и штангистов — индекс массы тела очень высок и при всем этом их организм практически не имеет адипозной ткани. Известно также, что с возрастом мышечная масса уменьшается, поэтому у пожилого человека, у которого ВМІ будет в норме, на самом деле имеются несколько килограммов лишней жировой ткани.

Другим недостатком показателя ВМІ является то, что он не учитывает место расположение жира в организме. Известно, что нарушение метаболизма связано в большей степени с внутренним ожирением в области живота, чем с подкожным (висцеральным) жиром. По этой причине комбинирование ВМІ с простым измерением окружности талии представляет, возможно, способ намного надежнее для определения критериев ожирения у взрослых.

Третьим недостатком ВМІ является тот факт, что показатели, которые названы здесь нормальными, подходят только для белой расы и не характерны для других расовых или этнических групп. Поэтому среди азиатского населения редко встречается ожирение, если использовать обычные критерии. Но все же в Гонконге 10 % взрослого населения болеют диабетом 2-го типа, 17% - имеют гипертонию и более чем у 50% - дислипидемия, т.е. содержание холестерина более 200 мг/100 мл плазмы крови, а триглицериды составляют 180 мг/100 мл плазмы крови или даже больше. Поэтому для азиатов нельзя считать нормальными показатели индекса массы тела выше 21,9 и окружность талии у мужчин не должна превышать 70 см. У мужчин белой расы окружность талии не должна превышать 90 см, а у женщин — 80 см независимо от роста.

У полинезийцев, как правило, мышечная масса больше, а количество жиров меньше, чем у белых.

Нормальное физиологическое количество жиров в организме зависит от пола и возраста, и определение этого количества не так уж просто сделать. Антропометрические измерения проводятся достаточно просто и не требуют никакой дорогостоящей аппаратуры. Но все же они не могут определить висцеральный жир. В прошлом использовался метод измерения величины жировых складок на различных частях тела.

В настоящее время определение окружности талии и окружности на уровне бедер и их соотношение талия/бедра составляет одну из самых распространенных разновидностей антропометрических измерений, позволяющую определить распределение жировой ткани. Такие измерения проводятся как для клинических определений, так и для эпидемиологических.

Вид фигуры «яблоко», т.е. большая окружность талии по причине жировых внутренних отложений или так называемая конформация андроида, сопровождается повышенным риском для здоровья. И уровень этого риска выше, чем у людей с фигурой «груша» или гиноида, которая встречается достаточно часто у женщин, когда жир откладывается на бедрах, икрах и ягодицах.

Другим относительно простым измерением является сагитальный диаметр, т.е. переднезадний размер живота.

В последнее время был предложен метод еще проще: измерение окружности шеи.

Но все же наиболее близкими к реальным показателям количества жира в организме могут быть измерения с помощью компьютерной томографии, двойной фотонной абсорбциометрии, двойной абсорбциометрии рентгеновскими лучами, с помощью ультразвука или магнитно-резонансной томографии.

Основная функция жировой ткани состоит в накоплении энергии во время обильного поступления и предоставлении необходимого горючего для организма, когда 11 оступление недостаточно.

Отложение жиров регулируется энзимом липопротеинлипаза, который гидролизует триглицериды в свободные жирные кислоты, откладывающиеся в адипоцитах, т.е. жировых клетках после того, как они были снова связаны с глицерином. Повышенная активность липопротеинлипазы сопровождается еще большим накоплением жировой ткани. У женщин перед наступлением менопаузы деятельность этого энзима увеличивается в области икр и бедер больше, чем в области живота.

У мужчин, наоборот, деятельность липопротеинлипазы больше активизируется в области жировой ткани живота. Именно по этой причине большинство мужчин склонны к развитию ожирения в области живота.

Высвобождение жиров из складированной ткани производится с помощью гормон-чувствителъной липазы — энзима, который способствует тому, чтобы свободные жирные кислоты освобождались в кровяной ток для дальнейшего их использования как источника энергии. Этот процесс называется липолизом. Как среди женщин, так и среди мужчин процент высвобождения жирных кислот в области икр и бедер выше, чем в области живота, именно по этой причине во время похудения тяжелее избавиться от жира в области живота.

Внутрибрюшная жировая ткань имеет особые метаболические характеристики в сравнении с жировыми тканями в других областях. Хотя этому жиру присущ меньший вес, у курильщиков больше брюшного жира, чем у некурящих.

У людей с андроидной фигурой, т.е. фигурой с повышенным количеством брюшного жира, существует высокий риск заболеть диабетом 2-го типа, атеросклерозом сосудов и некоторыми видами рака. Установлено, что у таких людей высокий уровень триглицеридов в крови и снижено количество липопротеинов высокой плотности (HDL-холестерин), т.е. «хорошего» холестерина.

Основным виновником появления ожирения являются жиры, поступающие из продуктов питания. Нужно помнить, что жир составляет 65—75% всех калорий в жарком из говядины, 80% всех калорий в свином мясе, 85% калорий в большинстве колбасных изделий, 60— 85% калорий в твороге и сыре и 50% калорий в молоке. И для того, чтобы избавиться от ожирения, именно с отказа от жиров необходимо и начинать. Нужно отказаться от основных источников жира, упомянутых выше. Именно это помогло многим в борьбе с лишними килограммами. Нужно помнить, что наши вкусы привиты нам во время взросления, и они могут меняться, если этого захотеть. «Выбирай только лучшее», — говорил Пифагор, — «и привычка станет приятной и легкой».

Привычка похожа на канат: если ежедневно добавляем в него по одной тоненькой ниточке, потом его невозможно будет разорвать.

Источник: Эмиль Радулеску Причины, профилактика и борьба с ожирением  - К.: Джерело життя, 2006 36с.

vseputem.net

4.3. Ожирение.

Ожирение - накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела на 20% и более от средних нормальных величин ("идеальная" масса тела). Это патологический избыток триглицеридов в организме.

4.3.1.Критерии ожирения.

Критерии ожирения трудно поддаются унификации. Если прежде при антропо­метрии ориентировались на весоростовое соотношение и формулу идеального веса Брока (рост минус 100),а также на измере­ние подкожно-жировых складок и различ­ных окружностей (например, талии и бёдер), то ныне пользуются таблицами М. Мера и Г. Кёлера (1969),вводящими поправку на те­лосложение, а наиболее ценным индексом считают индекс массы тела (отношение его веса в килограммах к площади поверхности тела в м2). По рекомендации немецкого спе­циалиста И. Майера (1958),принято считать, что патологическим является избыток массы тела над идеальной в 20%и более —для муж­чин и в 25%и более —у женщин. Именно при таком избытке реальной массы тела над массой, соответствующей 85-му перцентилю популяции, происходит существенное уве­личение пораженности рядом болезней и смертности. Если масса тела больше долж­ной на 50%для мужчин и 70% —для жен­щин, это считается тяжелым ожирением. При нормальном индексе массы тела около25кг/м2, верхняя граница зоны, где нет выраженного изменения смертности, соответ­ствует примерно 27кг/м2.

По таким критериям получается, что ожирение распространено эпидемически широко. В среднем, в экономически разви­тых странах, по статистике ВОЗ, около 30% взрослых людей имеют ту или иную форму и степень ожирения. В СССР в начале 80-х го­дов таких пациентов было до 26%.Во многих европейских государствах, особенно, в Гер­мании и Чехии, ситуация с ожирением еще сложнее —по данным С. Ошанцовой и К. Гейды (1972),масса тела 30%мужчин и 50% Женщин была патологически избыточна. Для США в конце 90-х годов В. Кумар и соавт.(1997)приводят уровень пораженности ожи­рением до 30%среди мужского, и до 40% — Женского населения. Количество случаев Ожирения особенно велико в возрастных группах после 50лет. Среди детей ожирение и его младенческая предшественница — паратрофия —тоже очень распространены (до 10%).

Тучность как болезнь не сводится к при­чинению косметического, психологического и физического дискомфорта. Она, как уже отмечалось выше, сокращает продолжитель­ность жизни, увеличивая смертность, кото­рая среди лиц с повышенным индексом массы тела, в среднем, возрастает на 50%. Подсчитано, что минимальная смертность наблюдается при значениях индекса массы тела от 23до 25кг/м2. В то же время,в диапа­зонах ниже 20и выше 30она быстро растет. Так например, у мужчин первые 10%избы­точного веса оборачиваются 14%увеличени­ем смертности, при избытке веса 20%смер­тность растет на 25%,а при 30% —на 42%.

Ожирение —признанный фактор риска для атеросклероза и его осложнений, гипертензии, варикозной болезни и тромбофлеби­та, холелитиаза, артритов,остеохондроза, плоскостопия, подагры, синдрома Пиквика (приступы гиповентиляции и сонливости, вплоть до апноэ во сне), стеатоза печени и многих других болезней. При ожирении име­ется относительный иммунодефицит, пре­имущественно, связанный с нарушением Т-клеточных функций и фагоцитоза, повы­шена частота грибковых и стрептококковых кожных заболеваний, а также гирсутизма. Показано, что при ожирении у женщин уча­щаются рак эндометрия, яичника, шейки матки, жёлчного пузыря и, в небольшой сте­пени, в популяциях с низкой исходной пораженностью —также рак грудной железы. У мужчин сходная закономерность прослеже­на для рака простаты и прямой кишки. Осо­бенно тесно связано ожирение с инсулиннезависимым сахарным диабетом, для которого оно является одним из непременных патогенетических звеньев и участвует в развитии характерной для этого недуга инсулинорезистентности.

Классификация ожирения, помимо деления на первичную и вторичную форму, пре­дусматривает разграничение гипертрофичес­койигиперпластическойразновидностей, а такжеандроидного(яблочного),гипоидного (грушевидного) исмешанноготипов.

При гипертрофическом типе количество жировых клеток остается нормальным, а на­копление жира идет путем увеличения в каж­дой из них размера жировой капли. Нормаль­ный ее объём составляет около 0,3мкл. При гипертрофии он может возрастать макси­мально до 1мкл. Соответственно, гипертрофические формы ожирения, которые а целом имеют более позднее начало, при максимальной тяжести сопровождаются избытком веса в 3—3,3раза и отличаются большим средним диаметром адипоцитоп.При гаперпластическом варианте ожирения адипоциты не достигают предельной величины, но их количество больше нормы. В этих условиях избыток массы может достичь гигантских ве­личин (до 1 000%).В 1978г. в одной из клиник США скончался от ды­хательной недостаточ­ности больной Дж.М. весом 635кг при росте 185см. Вари­ант ожирения легко устанавливается по изучении бионтата жировой ткани.Характерно, что гиперпластическое ожирение начи­нается намного раньше, чем гиперт­рофическое. Во взрослом организме дифференцировка фибробластических клеток-предшественников в новые адипоциты представляет собой редкое исключение. Но, до рождения и в раннем грудном периоде она вполне возможна.

Поэтому считается, что в развитии гиперпластического ожирения огромное значение имеет наследственность, определя­ющая пролиферативные возможности этих клеток. Справедливости ради, надо отметить, что и в последующем некоторые периоды (подростковый, преклимактерический) ха­рактеризуются оживлением пролиферативной активности преадипоцитов. Более того, очень большой избыток калорий может ин­дуцировать их пролиферацию. Поэтому, ги­перпластические проявления бывают и при позднем ожирении у взрослых. Ряд факторов перинатального и раннего грудного периода способней обеспечить своего рода импринтинг в отношении функционирования липостата, описанного ниже, и морфологических параметров жировой ткани. Увеличению количестватва адипоиитов могут содействовать сахарный диабет у беременной женщины (и диабетическая фетопатия). переедание у временных, паратрофия грудных детей. и лаже переедание в подростковом и преклимактеричсеком периодах. Все это эпидемио­логически связано с гиперпластичсскими и смешанными формами ожирения, имеющи­ми менее благоприятный прогноз. Вот поче­му, правильную диету беременных и грудное вскармливание надо считать мерами профи­лактики ожирения.

Андроидный или яблочный тип ожире­ния характеризуется отложением жира на животе и верхней части туловища, а также в абдоминальных внутренностях. При гиноидном или грушевидном типе жир откладыва­ется на бедрам, ягодицах и в нижней части туловища. Первый тип более характерен для мужчин, второй —для женщин. Это зависит от различного влияния мужских и женских половых гормонов на распределение (х,-кате-холаминовых рецепторов в разных отсеках жировой ткани. При андроидном ожирении, которое у женщин наблюдается при относи­тельно высокой продукции андрогенов. бо­лее характерны атеросклероз, стеатоз печени, инсулинорезистентность. Важно отметить, что жировая ткань различных отсеков и сама отличается по своей гормональной функ­ции. Так как при гиноидном ожирении про­дукция эстрогенов в адипоцитах более значи­тельна, то сказывается антиатерогенное дей­ствие этих гормонов, и поэтому гиноидное ожирение не приводит к столь выраженному повышению риска атеросклероза и его ос­ложнений, как это делает андроидное. Сме­шанное ожирение комбинирует признаки андрвидного и ганоидного, но характеризу­ется высокой патогенностью, как и андроид­ное. Выделяют также тучность с преимуще­ственным накоплением висцерального жира (в сальниках, брыжейке, ретроперитонеальном пространстве) и подкожного жира. Висцеральное ожирение сочетает­ся с андроидным и сопряжено с большим риском развития вторичных расстройств функций внутренних органов. Дело в том, ято висцеральные адипоциты более чувствительны к катехоламинам и выделяют больше контрннсулярного фактора кахексина. Имен­но они вносят наибольший вклад в развитие инсудинорезистентности у тучных пациен­тов. Мало того, продукты липолиза и соб­ственной эндокринной деятельности висце­ральных адипоцитов транспортируются по портальной вене прямо в печень, сильно влияя на метаболизм гепатоцитов, а перифе­рические адипоциты посылают свои продук­ты и сигналы в системный кровоток. Впро­чем, так как гиноидное ожирение нередко носит частично гиперпластический характер, оно более резистентно к диетотерапии. Анд­роидное и гиноидное ожирение дифферен­цируют на основе измерения соотношения окружностей талии и бедер, которое в норме составляет 0,7-0,8.

Итак, более патогенными считаются гиперпластичсское, андроидное, висцеральное ожирение, а более благоприятными, соответ­ственно, гипертрофическое, гиноидное, субкуганное.

Характерным примером малопатогенно­го ожирения служит тучность борцов-сумоистов. Несмотря на избыток веса, мастера сумо долго сохраняют относительно хорошее здоровье.

Традиционно вторичным считается ожире­ние, наступающее как синдром при развитии каких-то первичных нейроэндокринных на­рушений. В настоящее время можно уточ­нить, что к вторичному ожирению не отно­сятся формы, связанные с изначальным де­фектом продукции лептина и экспрессии лептинового рецептора. [4;2000]

studfiles.net

4.3. Ожирение.

Ожирение - накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела на 20% и более от средних нормальных величин ("идеальная" масса тела). Это патологический избыток триглицеридов в организме.

4.3.1.Критерии ожирения.

Критерии ожирения трудно поддаются унификации. Если прежде при антропо­метрии ориентировались на весоростовое соотношение и формулу идеального веса Брока (рост минус 100),а также на измере­ние подкожно-жировых складок и различ­ных окружностей (например, талии и бёдер), то ныне пользуются таблицами М. Мера и Г. Кёлера (1969),вводящими поправку на те­лосложение, а наиболее ценным индексом считают индекс массы тела (отношение его веса в килограммах к площади поверхности тела в м2). По рекомендации немецкого спе­циалиста И. Майера (1958),принято считать, что патологическим является избыток массы тела над идеальной в 20%и более —для муж­чин и в 25%и более —у женщин. Именно при таком избытке реальной массы тела над массой, соответствующей 85-му перцентилю популяции, происходит существенное уве­личение пораженности рядом болезней и смертности. Если масса тела больше долж­ной на 50%для мужчин и 70% —для жен­щин, это считается тяжелым ожирением. При нормальном индексе массы тела около25кг/м2, верхняя граница зоны, где нет выраженного изменения смертности, соответ­ствует примерно 27кг/м2.

По таким критериям получается, что ожирение распространено эпидемически широко. В среднем, в экономически разви­тых странах, по статистике ВОЗ, около 30% взрослых людей имеют ту или иную форму и степень ожирения. В СССР в начале 80-х го­дов таких пациентов было до 26%.Во многих европейских государствах, особенно, в Гер­мании и Чехии, ситуация с ожирением еще сложнее —по данным С. Ошанцовой и К. Гейды (1972),масса тела 30%мужчин и 50% Женщин была патологически избыточна. Для США в конце 90-х годов В. Кумар и соавт.(1997)приводят уровень пораженности ожи­рением до 30%среди мужского, и до 40% — Женского населения. Количество случаев Ожирения особенно велико в возрастных группах после 50лет. Среди детей ожирение и его младенческая предшественница — паратрофия —тоже очень распространены (до 10%).

Тучность как болезнь не сводится к при­чинению косметического, психологического и физического дискомфорта. Она, как уже отмечалось выше, сокращает продолжитель­ность жизни, увеличивая смертность, кото­рая среди лиц с повышенным индексом массы тела, в среднем, возрастает на 50%. Подсчитано, что минимальная смертность наблюдается при значениях индекса массы тела от 23до 25кг/м2. В то же время,в диапа­зонах ниже 20и выше 30она быстро растет. Так например, у мужчин первые 10%избы­точного веса оборачиваются 14%увеличени­ем смертности, при избытке веса 20%смер­тность растет на 25%,а при 30% —на 42%.

Ожирение —признанный фактор риска для атеросклероза и его осложнений, гипертензии, варикозной болезни и тромбофлеби­та, холелитиаза, артритов,остеохондроза, плоскостопия, подагры, синдрома Пиквика (приступы гиповентиляции и сонливости, вплоть до апноэ во сне), стеатоза печени и многих других болезней. При ожирении име­ется относительный иммунодефицит, пре­имущественно, связанный с нарушением Т-клеточных функций и фагоцитоза, повы­шена частота грибковых и стрептококковых кожных заболеваний, а также гирсутизма. Показано, что при ожирении у женщин уча­щаются рак эндометрия, яичника, шейки матки, жёлчного пузыря и, в небольшой сте­пени, в популяциях с низкой исходной пораженностью —также рак грудной железы. У мужчин сходная закономерность прослеже­на для рака простаты и прямой кишки. Осо­бенно тесно связано ожирение с инсулиннезависимым сахарным диабетом, для которого оно является одним из непременных патогенетических звеньев и участвует в развитии характерной для этого недуга инсулинорезистентности.

Классификация ожирения, помимо деления на первичную и вторичную форму, пре­дусматривает разграничение гипертрофичес­койигиперпластическойразновидностей, а такжеандроидного(яблочного),гипоидного (грушевидного) исмешанноготипов.

При гипертрофическом типе количество жировых клеток остается нормальным, а на­копление жира идет путем увеличения в каж­дой из них размера жировой капли. Нормаль­ный ее объём составляет около 0,3мкл. При гипертрофии он может возрастать макси­мально до 1мкл. Соответственно, гипертрофические формы ожирения, которые а целом имеют более позднее начало, при максимальной тяжести сопровождаются избытком веса в 3—3,3раза и отличаются большим средним диаметром адипоцитоп.При гаперпластическом варианте ожирения адипоциты не достигают предельной величины, но их количество больше нормы. В этих условиях избыток массы может достичь гигантских ве­личин (до 1 000%).В 1978г. в одной из клиник США скончался от ды­хательной недостаточ­ности больной Дж.М. весом 635кг при росте 185см. Вари­ант ожирения легко устанавливается по изучении бионтата жировой ткани.Характерно, что гиперпластическое ожирение начи­нается намного раньше, чем гиперт­рофическое. Во взрослом организме дифференцировка фибробластических клеток-предшественников в новые адипоциты представляет собой редкое исключение. Но, до рождения и в раннем грудном периоде она вполне возможна.

Поэтому считается, что в развитии гиперпластического ожирения огромное значение имеет наследственность, определя­ющая пролиферативные возможности этих клеток. Справедливости ради, надо отметить, что и в последующем некоторые периоды (подростковый, преклимактерический) ха­рактеризуются оживлением пролиферативной активности преадипоцитов. Более того, очень большой избыток калорий может ин­дуцировать их пролиферацию. Поэтому, ги­перпластические проявления бывают и при позднем ожирении у взрослых. Ряд факторов перинатального и раннего грудного периода способней обеспечить своего рода импринтинг в отношении функционирования липостата, описанного ниже, и морфологических параметров жировой ткани. Увеличению количестватва адипоиитов могут содействовать сахарный диабет у беременной женщины (и диабетическая фетопатия). переедание у временных, паратрофия грудных детей. и лаже переедание в подростковом и преклимактеричсеком периодах. Все это эпидемио­логически связано с гиперпластичсскими и смешанными формами ожирения, имеющи­ми менее благоприятный прогноз. Вот поче­му, правильную диету беременных и грудное вскармливание надо считать мерами профи­лактики ожирения.

Андроидный или яблочный тип ожире­ния характеризуется отложением жира на животе и верхней части туловища, а также в абдоминальных внутренностях. При гиноидном или грушевидном типе жир откладыва­ется на бедрам, ягодицах и в нижней части туловища. Первый тип более характерен для мужчин, второй —для женщин. Это зависит от различного влияния мужских и женских половых гормонов на распределение (х,-кате-холаминовых рецепторов в разных отсеках жировой ткани. При андроидном ожирении, которое у женщин наблюдается при относи­тельно высокой продукции андрогенов. бо­лее характерны атеросклероз, стеатоз печени, инсулинорезистентность. Важно отметить, что жировая ткань различных отсеков и сама отличается по своей гормональной функ­ции. Так как при гиноидном ожирении про­дукция эстрогенов в адипоцитах более значи­тельна, то сказывается антиатерогенное дей­ствие этих гормонов, и поэтому гиноидное ожирение не приводит к столь выраженному повышению риска атеросклероза и его ос­ложнений, как это делает андроидное. Сме­шанное ожирение комбинирует признаки андрвидного и ганоидного, но характеризу­ется высокой патогенностью, как и андроид­ное. Выделяют также тучность с преимуще­ственным накоплением висцерального жира (в сальниках, брыжейке, ретроперитонеальном пространстве) и подкожного жира. Висцеральное ожирение сочетает­ся с андроидным и сопряжено с большим риском развития вторичных расстройств функций внутренних органов. Дело в том, ято висцеральные адипоциты более чувствительны к катехоламинам и выделяют больше контрннсулярного фактора кахексина. Имен­но они вносят наибольший вклад в развитие инсудинорезистентности у тучных пациен­тов. Мало того, продукты липолиза и соб­ственной эндокринной деятельности висце­ральных адипоцитов транспортируются по портальной вене прямо в печень, сильно влияя на метаболизм гепатоцитов, а перифе­рические адипоциты посылают свои продук­ты и сигналы в системный кровоток. Впро­чем, так как гиноидное ожирение нередко носит частично гиперпластический характер, оно более резистентно к диетотерапии. Анд­роидное и гиноидное ожирение дифферен­цируют на основе измерения соотношения окружностей талии и бедер, которое в норме составляет 0,7-0,8.

Итак, более патогенными считаются гиперпластичсское, андроидное, висцеральное ожирение, а более благоприятными, соответ­ственно, гипертрофическое, гиноидное, субкуганное.

Характерным примером малопатогенно­го ожирения служит тучность борцов-сумоистов. Несмотря на избыток веса, мастера сумо долго сохраняют относительно хорошее здоровье.

Традиционно вторичным считается ожире­ние, наступающее как синдром при развитии каких-то первичных нейроэндокринных на­рушений. В настоящее время можно уточ­нить, что к вторичному ожирению не отно­сятся формы, связанные с изначальным де­фектом продукции лептина и экспрессии лептинового рецептора. [4;2000]

studfiles.net

Современные критерии диагностики ожирения у детей

ожирение у детей

Современные критерии диагностики ожирения у детей

Несмотря на многочисленные публикации и информирование общества по проблеме нарастающей распространенности ожирения у детей в развитых странах, врачи недостаточно активно выявляют, обследуют и лечат детское ожирение. Согласно исследованию, проведенному недавно в США, врачи диагностировали ожирение только у половины осмотренных детей, действительно его имевших.

До настоящего времени продолжают обсуждаться подходы к диагностике ожирения у детей, хотя во всем мире проводится множество исследований по данной проблеме. В 1999 г. рабочая группа Международного Совета по Проблеме Ожирения (IOTF) пришла к соглашению, по которому ИМТ (кг/м2) является надежным показателем, позволяющим оценивать избыток жировой массы у детей и подростков, причем критерии оценки должны соответствовать таковым для определения 1-й и 2-й степеней избытка массы у взрослых. Однако у детей показатели ИМТ существенно изменяются с возрастом.

В разных странах разработаны национальные карты ИМТ для детей и подростков от 2 до 19 лет, согласно которым ожирение диагностируется при показателях ИМТ от 95 центиля включительно и выше, а избыточная масса — при ИМТ от 85 центиля до 95. В России до настоящего времени используются критерии Ю.А. Князева (1982), согласно которым ожирение диагностируется при более чем 15% избытке массы тела по сравнению с долженствующей. Данный показатель, учитывая относительный характер его определения, не зависит от популяционных тенденций, однако не может считаться достаточно надежным, так как при отмечаемой большой вариабельности ростовых значений у детей оценка «долженствующей» массы тела по отношению к возрасту и росту очень приблизительна. Возрастные карты ИМТ составлены только для детей северо-западного региона РФ.

Чтобы получить абсолютные и широко применимые международные критерии диагностики детского ожирения, Коул с соавторами разработали специфичные для возраста и пола критические показатели на основании данных исследования ИМТ у детей в шести странах на разных континентах (Бразилия, Великобритания, Гонконг, Нидерланды, Сингапур и США). На составленные карты экстраполирован риск заболеваемости у взрослых.

Международная группа по проблеме ожирения (IOTF) рекомендовала использование этих карт для сопоставления различных популяций. Однако, будучи рекомендованными для эпидемиологических исследований, данные критерии недооценивают распространенность ожирения по сравнению с традиционными национальными картами, они не применимы для наблюдения за отдельными пациентами. Кроме того, выделение диагностических значений ИМТ — 25 кг/м2 и 30 кг/м2 у взрослых обуславливалось соотношением с уровнем заболеваемости и смертности, риском сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, однако у детей такого определенного соответствия нет. В связи с этим, а также учитывая, что рекомендованные IOTF «отрезные» значения ИМТ могут иметь различную чувствительность в разных популяциях и недооценивать распространенность ожирения у детей в разных странах, с целью диагностики избыточной массы тела и ожирения у детей, а также динамического наблюдения за ними и оценки эффективности лечения Консенсусом по детскому ожирению рекомендовано использование национальных нормативов ИМТ.

Однако, определение ИМТ не является прямым методом оценки жировой массы и не всегда оказывается надежным прогностическим фактором сохранения и прогрессирования ожирения в будущем. ИМТ не позволяет дифференцировать количество подкожного и висцерального жира. Следовательно, необходимы дополнительные методы измерения общей жировой массы и количества жира в отдельных депо.

В дальнейшем были предложены различные критерии альтернативной оценки жировой массы и диагностики ожирения у детей. Измерение толщины кожной складки — простой, быстрый и недорогой метод, обычно используемый при массовых осмотрах, дающий информацию о распределении жировой ткани на различных участках туловища. Толщина кожной складки над трицепсом хорошо коррелирует с жировой массой и в сочетании с ИМТ повышает чувствительность методики определения процента жировой ткани в организме. Однако сама методика требует определенного опыта у проводящего исследование для стандартизации результатов, иначе данные окажутся неточными, особенно при высоких показателях ИМТ.

Исследование биоэлектрического сопротивления (Bioelectric impedance analysis) (БИА) — метод, основанный на различиях в способности разных тканей организма к проведению слабого электрического тока. Он достаточно прост в исполнении, возможно быстрое получение результата, относительно дешев и не инвазивен. В качестве пороговых значений определения «избыточной массы тела» и «ожирения» у детей рекомендуется использовать значения 85 и 95 центилей.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (Dual energy X-ray absorptiometry (DEXA)) — безопасный метод оценки общей жировой массы, имеющий высокую точность измерения, однако он также не дает возможности дифференцировать подкожный и висцеральный жир. В широкой практике не используется из-за высокой стоимости. Тем не менее, может служить эталоном для проверки надежности более простых методик. В недавнем исследовании, проведенном в Великобритании, продемонстрирована высокая диагностическая точность БИА в оценке количества жировой ткани у детей при сопоставлении с результатами DEXA. Томография (КТ или МРТ брюшной полости) позволяет с высокой точностью оценить количество висцерального жира. Тем не менее, к недостаткам метода следует отнести высокую стоимость и большую лучевую нагрузку при КТ, кроме того, требуется достаточно много времени на исследование и наличие обученных специалистов.

Измерение окружности талии (ОТ), бедер (ОБ) и отношения ОТ/ОБ используется в качестве метода непрямой оценки интраабдоминальной жировой ткани. Избыточное накопление висцерального или интраабдоминального жира связано с наличием метаболического синдрома у взрослых и у детей. В качестве критерия абдоминального ожирения у детей была предложена величина ОТ >90 центиля с учетом возраста и пола.

Однако, для верификации абдоминального варианта ожирения показатель ОТ недостаточно надежен по причине выраженной зависимости от изменений роста и общей массы. Коэффициент ОТ/ОБ в детском возрасте также считается малоинформативным из-за неустойчивости типа конституции в период интенсивного роста.

Тем не менее, определение ОТ включено в клиническую практику как наименее инвазивный и наиболее дешевый способ выявления детей с повышенным риском метаболических осложнений. Так как ОТ увеличивается пропорционально росту и зависит от этнического фактора, собственные нормативы должны быть разработаны в каждой стране, в России до настоящего времени такие нормативы не созданы.

medicalinsider.ru


Смотрите также