Лапароскопическая гистерэктомия у больных ожирением. Лапароскопия при ожирении


Лапароскопия, противопоказания и факторы риска

Абсолютных противопоказаний к лапароскопии не существует. В течение многих лет, считалось, что предыдущие открытые (полостные) операции на брюшной полости (лапаротомии) и кишечная непроходимость являются противопоказанием к лапароскопии из-за повышенного риска такого осложнения, как перфорации кишечника. Однако последние исследования показывают, что у квалифицированных хирургов такие осложнения встречаются реже при лапароскопии по сравнению с лапаротомией (открытой полостной операцией).

В гинекологической практике, наиболее частым противопоказанием является нестабильность гемодинамики (артериального давления и частоты сердечных сокращений), например в результате кровотечения при разрыве маточной трубы на фоне внематочной беременности.

Другим традиционным противопоказанием была беременность. Но в последние годы, несколько больших исследований подтвердили безопасность использования лапароскопии во время беременности.

Наконец, разногласия продолжаются относительно того, насколько злокачественные гинекологические заболевания являются противопоказанием к лапароскопии.

Хотя не существует абсолютных противопоказаний для лапароскопии, несколько факторов риска, хорошо изучены.

Факторы риска при лапароскопии:

  • Ожирение. Является хорошо известным фактором, увеличивающим риск любого оперативного вмешательства на брюшной полости и органах малого таза. При лапароскопии, излишний вес приобретает особое значение. Вес считается излишним если индекс массы тела (ИМТ) женщины более 25 кг / м 2 , если ИМТ более 30 кг / м 2 , то состояние расценивается как ожирение той или иной степени. У женщин, страдающих лишним весом, а тем более у тех, кто страдает ожирением, каждый аспект лапароскопии становится более сложным и потенциально более рискованным. Размещение лапароскопических инструментов становится более сложным и часто требует специальных методов. Кровотечение из брюшной стенки могут чаще встречаться, потому что эти сосуды сложнее обнаружить. Некоторые внутрибрюшные манипуляции сложнее выполнимы из-за ограниченного операционного пространства между брюшной стенкой и внутренними органами. Происходит это по причине увеличенных забрюшинных жировых отложений в области малого таза и увеличение экскурсии кишечника в операционное поле. Снижение веса до плановой операции у пациенток с избыточной массой тела или ожирением было бы идеально. К сожалению, значительная потеря веса может длиться годами, и, чаще всего, невозможна. Более реалистичный подход заключается в информировании пациенток с повышенным риском, связанных с ожирением, а также ограничении объема оперативного вмешательства выполняемого во время лапароскопии. Невозможно точно назвать вес, при котором лапароскопическая операция противопоказана, однако можно сказать, что выполнение лапароскопии у пациентов весом более 130 кг, требует существенных навыков, как со стороны хирургов, так и анестезиологов.

 

  • Возраст. Другим хорошо известным фактором риска является возраст. По мере «старения населения», показания к лапароскопии будут возникать у большего количества женщин преклонного возраста. Пожилые пациентки, как правило, имеют сопутствующие хронические заболевания, которые могут повысить риск возникновения осложнений во время проведения лапароскопических операций.

Наиболее важным фактором риска у возрастных пациенток являются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Еще более риск возрастает у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые не получают заместительную гормонотерапию после менопаузы. Интраоперационный стресс, связанный с анестезией и сама операция могут привести к внезапной сердечно-сосудистой декомпенсации на основе аритмии (нарушения ритма сердца), ишемии или инфаркта миокарда.

Особое значение имеет повышенная чувствительность пожилых людей к гипотермии, поскольку подавляющее большинство пациенток испытывают некоторую степень гипотермии во время лапароскопии. У пожилых пациенток, даже незначительное переохлаждение может увеличить риск развития нарушения ритма сердца и увеличить восстановительный период.

 

  • Предыдущие операции на органах брюшной полости и малого таза.

 

  • Вероятность возникновения спаек после лапаротомных (открытых операций на брюшной полости) достигает 20 и более процентов. Спайки возникают обычно между сальником, брюшиной и / или петлями кишечника. Учитывая, что при проведении лапароскопических операций требуется введение в брюшную полость острых инструментов, разумно предположить, что предыдущая операция может привести к увеличению риска травмы кишечника. Для снижения подобных рисков были разработаны специальные стратегии проведения лапароскопических операций у этой категории пациенток.

 

Факторы риска анестезии при лапароскопии:

  • Время последнего приема пищи. Является одним из наиболее важных аспектов подготовки к операции. Учитывая, что общий наркоз и повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопии, может увеличить риск регургитации (заброса желудочного содержимого в ротоглотку) и аспирации (попадания этого содержимого в легочные пути) необходимо строго придерживаться временного интервала между последним приемом пищи и проведением лапароскопии. Этот временной интервал до сих пор бурно обсуждается анестезиологами, однако общие рекомендации предписывают, что должно пройти не менее шести часов. У пациенток со сниженной функцией опорожнения желудка (например, при сахарном диабете вызванной вегетативной дисфункцией), либо при наличии предрасполагающих факторов для регургитации (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс), временной интервал между приемом пищи и началом анестезии должен быть более продолжительным.

В то же время, в экстренных ситуациях, таких как внематочная беременность или перекрут ножки яичника, общий наркоз и лапароскопия могут быть проведены после специальной подготовки в любое время.

 

  • Сердечно-сосудистые заболевания. Предоперационная оценка выбора метода оперативного лечения и подготовка пациенток к операции и анестезии чрезвычайно важна. Во время лапароскопических операций у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут развиться метаболический ацидоз, дыхательный ацидоз и гипотермия, которые у предрасположенных пациенток приводят к нарушению ритма сердца. Кроме того, риск развития аритмии может возрасти из-за раздутия живота углекислым газом. И наконец, риск повышен у пациенток с застойной сердечной недостаточностью, поскольку возможно снижение сердечного выброса из-за снижения венозного возврата и увеличения периферического сосудистого сопротивления.

 

  • Заболевания легких. Несмотря на повышенный риск, лапароскопия предпочтительнее лапаротомии у пациенток страдающих бронхо-легочными заболеваниями. Особое внимание должно уделено пациенткам с гиперкапнией (повышением содержания углекислого газа в крови) и снижением вентиляции легких, которые могут быть обусловлены лапароскопией.

www.zdorovo365.ru

Способ введения первого троакара при лапароскопии у пациентов с ожирением iii-iv степени

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и может быть использовано в диагностической лапароскопии и при лапароскопических операциях на органах брюшной полости у больных с ожирением III-IV степени. У тучных пациентов с ожирением III-IV степени толщина брюшной стенки превышает стандартную длину иглы Вереша и вводимого первого троакара. Применяя стандартный набор инструментов для лапароскопических операций у больных с ожирением III-IV степени сущность способа состоит в следующем: на расстоянии 1-1,5 см выше пупка выполняют полулунный поперечный разрез длиной 2-3 см. Далее выполняют отсепаровку пупка от подкожно-жировой клетчатки по всей его окружности. Берут основание пупка на держалку, максимально приближенную к поверхности белой линии апоневроза живота. Захватывают кожу пупка с двух боковых сторон цапками и одновременно оттягивают его вверх за держалку под углом 30-60° относительно поверхности живота к лобку и в стороны посредством цапок. Расширяют рану одним или двумя крючками с тракцией их к голове и в стороны. Делают надрез длиной 0,5 см по белой линии живота, через который вводят иглу Вереша длиной 10 см для проведения инсуффляции газа с последующим ее извлечением и введением первого троакара длиной 10 см. Способ позволяет вводить троакар с минимальным риском повреждения внутренних органов, предлежащих к брюшной стенке в области пупка. 1 пр., 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано в диагностической лапароскопии и при лапароскопических операциях на органах брюшной полости у больных с ожирением III-IV степени.

Лапароскопия в настоящее время стала «золотым стандартом» в диагностике и лечении неосложненной желчнокаменной болезни и целого ряда гинекологических заболеваний. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является одним из самых распространенных и часто выполняемых лапароскопических вмешательств. Широкая распространенность ЛХЭ объясняется тем, что при безусловной радикальности и эффективности она является малотравматичным вмешательством, обеспечивающим хороший косметический эффект и при соблюдении всех требований к такого рода операциям сопровождается относительно редким возникновением тяжелых осложнений. В настоящее время вопрос о выборе операции у больных с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) практически всегда решается в пользу лапароскопического способа. Вместе с тем, как свидетельствуют данные литературы, до настоящего времени остается нерешенным вопрос о возможности выполнения ЛХЭ больным с ожирением III-IV степени. Однако ожирение III-IV степени до сих пор является относительным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству. Введение первого троакара проводится вслепую и является очень важным и ответственным этапом лапароскопии. У тучных пациентов с ожирением III-IV степени толщина брюшной стенки превышает стандартную длину иглы Вереша и вводимого первого троакара, и использование стандартной длины этих инструментов становится затруднительным из-за невозможности достичь брюшной полости, а специальные «удлиненные» троакары для такой категории пациентов не всегда имеются в арсенале эндоскопического инструментария большинства фирм производителей. При поступлении в стационар больного с ожирением III-IV степени и после установления показаний к лапароскопической операции необходимо произвести расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле:

ИМТ=Масса тела в кг/ Рост в м2. При показаниях ИМТ свыше нормальной массы тела на 50%, что соответствует ожирению III степени, и превышение массы тела на 100% и более (IV степень ожирения), больного направляют в операционную для проведения лапароскопической операции. Выполнять лапароскопическую операцию больным с ожирением III-IV степени может хирург, имеющий специальную подготовку и значительный опыт в лапароскопической хирургии при наличии нестандартного инструментария в условиях многопрофильного стационара.

Во многих случаях введение первого троакара у этой категории больных осуществляется открытым способом во избежание осложнений.

Одним из аналогов изобретения является способ введения "слепого" (первого) троакара по средней линии выше и ниже пупка (И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2001, с.150-151). Известный способ введения "слепого" (первого) троакара применяется у больных, не имеющих избыточного веса, и заключается в том, что производят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки выше или ниже пупка до апоневроза белой линии живота. Захватив апоневроз нитью, цапкой или зажимом Микулича, в брюшную полость вводят иглу Вереша, через которую производят инсуффляцию газа. Затем, приподнимая переднюю брюшную стенку одним из указанных выше средств, производят введение в брюшную полость "слепого" троакара. После выполнения операции или диагностического исследования остающийся дефект апоневроза ушивают отдельными швами или не ушивают вовсе.

Основные недостатки указанного способа введения "слепого" троакара следующие: во-первых, проведение троакара осуществляется через плотный слой передней брюшной стенки, состоящий из апоневроза, предбрюшинной клетчатки и брюшины; во-вторых, усилие, прилагаемое для введения троакара, может привести к повреждению внутренних органов; в-третьих, дефект апоневроза, оставляемый троакаром, является дополнительным "слабым" местом брюшной стенки, через которое может образоваться грыжа; в-четвертых, известный способ применим только на одном этаже брюшной полости без повреждения окружающих троакар тканей.

Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков (прототипом) является известный способ введения "слепого" (первого) троакара у пациентов с ожирением III-IV степени. (Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова, М.А. Амелина. Десятилетний опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением III-IV степени. "Эндоскопическая хирургия", 2004, №3).

Известный способ работает следующим образом: производят поперечный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки выше пупка до белой линии апоневроза живота. Захватив апоневроз нитью, цапкой или зажимом Микулича и подтягивая его вверх, одновременно с этим в брюшную полость вводят иглу Вереша длиной 15 см, которая не входит в стандартный набор инструментов для выполнения лапароскопических операций, через которую производят инсуффляцию газа. После этого иглу Вереша извлекают из брюшной полости и, приподнимая переднюю брюшную стенку одним из указанных выше инструментом, производят введение в брюшную полость первого троакара с лапароскопическим портом диаметром 0,1 см и длиной 15 см. Затем троакар извлекают и через порт вводят телескоп с присоединенной к нему видеокамерой и начинают операцию. Используемые троакар и игла Вереша не входят в стандартный набор инструментов для лапароскопии. Длина иглы Вереша и первого троакара, входящих в стандартный набор инструментов для выполнения лапароскопических операций, составляют 10 см.

Однако указанный прототип имеет ряд недостатков:

во-первых, у тучных пациентов с ожирением III-IV степени толщина брюшной стенки превышает 10 см длину стандартной иглы Вереша и вводимого первого троакара и использование длины этих инструментов становится затруднительным из-за невозможности достичь брюшной полости;

во-вторых, специальные «удлиненные» троакары для такой категории пациентов не всегда имеются в арсенале эндоскопического инструментария большинства фирм производителей;

в-третьих, усилие, прилагаемое для введения троакара, может привести к повреждению внутренних органов;

в четвертых, из-за трудностей введения первого троакара через утолщенную брюшную стенку время операции увеличивается.

Задачей изобретения является разработка безопасного метода введения первого троакара у больных с ожирением III-IV степени, позволяющего ввести последний с минимальным риском повреждения внутренних органов за счет сокращения расстояния между апоневрозом и кожей, снизить частоту послеоперационных осложнений в виде травмирования внутренних органов, предлежащих к брюшной стенке в области пупка, а также сократить время оперативного вмешательства и возможность быстрого восстановления активной трудовой и физической деятельности.

Поставленная задача решается тем, что включает проведение разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки выше пупка до белой линии апоневроза живота, введение в брюшную полость иглы для инсуффляции газа с последующим ее извлечением и введение первого троакара, на расстоянии 1-1,5 см выше пупка выполняют полулунный поперечный разрез длиной 2-3 см, далее выполняют отсепаровку пупка от подкожно-жировой клетчатки по всей его окружности, берут основание пупка на держалку, максимально приближенную к поверхности белой линии апоневроза живота, захватывают кожу пупка с двух боковых сторон цапками и одновременно оттягивают его вверх за держалку под углом 30-60° относительно поверхности живота к лобку и в стороны посредством цапок, расширяют рану одним или двумя крючками с тракцией их к голове и в стороны, делают надрез длиной 0,5 см по белой линии живота, через который вводят иглу Вереша длиной 10 см для проведения инсуффляции газа с последующим ее извлечением и введением первого троакара длиной 10 см.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований по патентной и научно-технической литературе не выявлены источники информации, порочащие новизну предлагаемого способа, равно как и технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.

Сущность способа поясняется фиг.1 и фиг.2.

На фиг.1 показано направление тракции при введении первого троакара и обозначено: пупок - 1, держалка - 2, цапки - 3, крючок Фарабефа - 4, троакар - 5.

На фиг.2 показано введение первого троакара на срезе брюшной стенки и обозначено: пупок - 1, держалка - 2, цапки - 3, крючок Фарабефа - 4, троакар - 5, апоневроз - 6, кожа - 7, внутренние органы - 8.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом:

Рассекают кожу над пупком (1) полулунным поперечным разрезом длиной 2-3 см, отсепаровывают пупок от подкожной жировой клетчатки по всей его окружности как можно ближе к белой линии апоневроза живота (6), апоневроз вокруг пупочного кольца берут на держалку, которую располагают максимально близко к поверхности белой линии апоневроза живота 2, захватывают кожу пупка с двух сторон цапками 3 и одновременно производят тракцию пупка вверх за держалку под углом 30-60° относительно поверхности живота к лобку и в стороны посредством цапок 3, расширяют рану одним или двумя крючками 4 типа Фарабеф с тракцией к голове и в стороны. Этими манипуляциями достигают максимальное сокращение расстояния между белой линии апоневроза живота 6 и кожей 7, что позволяет использовать троакар стандартной длины, при этом поднятие брюшной стенки над внутренними органами 8 позволяет апоневроза живота 6 длиной 0,5 см остроконечным скальпелем строго по средней линии живота. В данный разрез вводят иглу Вереша для проведения инсуффляции газа без дополнительных усилий, исключающих повреждение внутренних органов. После создания инсуффляции газа извлекают иглу Вереша из брюшной полости и вводят через данный разрез «слепой» троакар 5 и устанавливают его под углом 60-90° к плоскости белой линии апоневроза живота и выполняют лапароскопическую операцию на всех этажах брюшной полости.

Техническим эффектом предлагаемого способа введения первого троакара в брюшную полость у пациентов с ожирением III и IV степени при лапароскопической операции позволяет:

- сократить расстояние между белой линией апоневроза живота и кожей, что дает возможность использования стандартной длины (10 см) троакара и иглы Вереша, которые входят в стандартный набор инструментов для лапароскопической операции;

- снизить до минимума риск повреждения внутренних органов, предлежащих к брюшной стенке в области пупка;

- снизить количество послеоперационных осложнений со стороны раны;

- сократить время оперативного вмешательства на 10,2%;

- быстро восстановить активную трудовую и физическую деятельность больного.

Пример конкретного исполнения

Клинический пример. Больная К., 62 лет, и/б №3052, поступила в экстренном порядке в хирургическое отделение ГБУЗ НО "Городская больница №35" г. Нижнего Новгорода 10.07.2011 г. через 6 часов от начала заболевания с диагнозом: острый обтурационный калькулезный холецистит. Приступ первый. Биохимические показатели печени в норме. При УЗИ брюшной полости выявлен увеличенный в размерах (110×50 мм) желчный пузырь, в шейке пузыря - конкремент 15 мм в d, стенка пузыря 3-4 мм, слоистая. По данным УЗИ патологии печени, поджелудочной железы не выявлено. Холедох - 6 мм в d. Сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия II степени. Масса тела 107,8 кг, при росте - 167 см. ИМТ - 38,5, что соответствует III степени ожирения. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия с введением иглы Вереша для инсуффляции углекислого газа и первого троакара по предлагаемому нами способу. Послеоперационный период гладкий, раны зажили первичным натяжением. Выписана из стационара на 5-е сутки после операции. Осложнений никаких не было.

Способ применен у 38 больных с ожирением III-IV степени, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ НО "Городская больница №35". Результаты прослежены в течение года - никаких осложнений не наблюдалось ни у одного больного.

Способ введения первого троакара при лапароскопии у пациентов с ожирением III-IV степени, включающий проведение разреза кожи и подкожно жировой клетчатки выше пупка до белой линии апоневроза живота, введение в брюшную полость иглы для инсуффляции газа с последующим ее извлечением и введение первого троакара, отличающийся тем, что на расстоянии 1-1,5 см выше пупка выполняют полулунный поперечный разрез длиной 2-3 см, далее выполняют отсепаровку пупка от подкожно-жировой клетчатки по всей его окружности, берут основание пупка на держалку, максимально приближенную к поверхности белой линии апоневроза живота, захватывают кожу пупка с двух боковых сторон цапками и одновременно оттягивают его вверх за держалку пол углом 30-60° относительно поверхности живота к лобку и в стороны посредством цапок, расширяют рану одним или двумя крючками с тракцией их к голове и в стороны, делают надрез длиной 0,5 см по белой линии живота, через который вводят иглу Вереша длиной 10 см для проведения инсуффляции газа с последующим ее извлечением и введением первого троакара длиной 10 см.

www.findpatent.ru

Лапароскопическая гистерэктомия у больных ожирением | Попов А.А., Мананникова Т.Н., Логинова Е.А., Слободянюк Б.А., Федоров А.А., Лысенко С.Н., Будыкина Т.С., Головин А.А., Тюрина С.С.

Для цитирования: Попов А.А., Мананникова Т.Н., Логинова Е.А., Слободянюк Б.А., Федоров А.А., Лысенко С.Н., Будыкина Т.С., Головин А.А., Тюрина С.С. Лапароскопическая гистерэктомия у больных ожирением // РМЖ. 2015. №1. С. 49

Проблема ожирения с каждым годом становится все более актуальной. В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн больных, страдающих ожирением, что составляет 7% всего взрослого населения.

По данным ВОЗ, за последнее десятилетие XX в. в мире частота ожирения в среднем увеличилась на 50% [1]. В 2013 г. ООН опубликовала официальную статистику, согласно которой лидирующие позиции по распространенности ожирения занимают Мексика (32,8%), США (31,8%) и Сирия (31,6%) [2]. В России частота ожирения составляет 24,9% (24-е место в мире), при этом избыточную массу тела, включая ожирение, имеют 51,7% женщин и 46,5% мужчин [3].

Показателем для определения избыточного веса является индекс массы тела (ИМТ). Согласно классификации ожирения, предложенной ВОЗ, в тех случаях, когда ИМТ составляет 40 кг/м2 и выше, говорят о морбидном ожирении [4]. Однако по определению Национального института здоровья США (NIH), морбидным считается ожирение при сочетании ИМТ ≥35 кг/м2 с серьезными осложнениями, ассоциированными с ожирением (сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, злокачественные опухоли отдельных локализаций, некоторые репродуктивные нарушения, желчнокаменная болезнь и т. д.), или ожирение при ИМТ ≥40 кг/м2 вне зависимости от наличия осложнений [4]. По статистике, 2–4% взрослых людей в России имеют тяжелую форму ожирения, когда ИМТ превышает 40 кг/м2 [5].

Многие исследования указывают на то, что ожирение негативно влияет на женское здоровье: значимо увеличивает риск развития нарушений менструального цикла, аменореи, синдрома поликистозных яичников, дисфункциональных маточных кровотечений, миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, бесплодия. В настоящее время доказана взаимосвязь между развитием рака яичников, рака эндометрия и ожирением [6]. По данным литературы, у женщин с ожирением (ИМТ 30–40 кг/м2) рак эндометрия встречается в 2,5 раза чаще, а с морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м2) — в 6,3 раза по сравнению с пациентами с нормальной массой тела [7].

Широкая распространенность ожирения приводит и к росту частоты связанных с ним осложнений. В связи с этим часто встает вопрос об экстирпации матки у данного контингента больных. Традиционными доступами для проведения данной операции являются лапаротомный или влагалищный. В качестве альтернативы была предложена лапароскопия. Лапароскопическая гистерэктомия позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, сократить длительность пребывания в стационаре, срок реабилитации, улучшить показатели качества жизни больных по сравнению с открытым доступом [8–12]. Еще недавно ожирение высокой степени являлось противопоказанием для выполнения лапароскопических операций повышенной сложности в гинекологии. Это связано не только с наличием у пациенток сопутствующих тяжелых экстрагенитальных заболеваний, высоким риском наложения карбоксиперитонеума, помещения больной в положение Тренделенбурга, но и с техническими трудностями из-за выраженного абдоминального ожирения. За последние десятилетия широкое развитие эндоскопических технологий привело к пересмотру данного вопроса [13–15]. Наряду с разработкой специальных инструментов (удлиненные троакары и игла Вереша, маточная канюля Clermont-FD) были изучены анатомические особенности и технические приемы отдельных этапов лапароскопической операции. При ожирении у пациентов увеличивается расстояние между кожей и апоневрозом, апоневрозом и брюшиной, изменяется соотношение между пупком и бифуркацией аорты (табл. 1, рис. 1). Некоторые хирурги рекомендуют метод «открытой» лапароскопии [15].

Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) влияет на функционирование жизненно важных органов. Если ВБД не превышает 10 мм рт. ст., показатели центральной гемодинамики, как правило, остаются в пределах нормы. Повышение ВБД более 14 мм рт. ст. вызывает изменение функции внешнего дыхания и ротацию сердца вследствие смещения диафрагмы, при этом возрастает общее легочное сопротивление и снижается функциональная емкость легких. Инсуффляция газа в брюшную полость приводит к компрессии нижней полой вены с нарушением циркуляции в ее бассейне. В настоящее время показано, что негативные последствия, связанные с наложением карбоксиперитонеума и нахождением пациентки в положении Тренделенбурга, можно преодолеть путем поддержания ВБД не выше 10–15 мм рт. ст., применения современных аппаратов искусственной вентиляции легких в ходе анестезиологического пособия, тщательного интраоперационного мониторинга газовых и гемодинамических параметров [14–16].

Зарубежный опыт гистерэктомии лапароскопическим доступом у больных с ожирением

Судя по зарубежным публикациям, влияние ИМТ на исходы лапароскопических операций у больных с ожирением представляется удовлетворительным [17–22]. В 2009 г. N. Chopin и соавт. [17] были представлены данные ретроспективного исследования по изучению риска развития осложнений лапароскопической гистерэктомии в зависимости от степени ожирения. В исследование вошли 1460 больных, которым было произведено оперативное лечение по поводу доброкачественных заболеваний внутренних половых органов на базе Cochin University Hospital (Париж) в период с 1993 по 2007 г.; из них 338 (23,2%) пациенток имели избыточную массу тела (ИМТ 25–30 кг/м2), у 101 (6,9%) ИМТ составлял более 30 кг/м2. Было показано, что проведение данных операций у пациенток с ожирением не приводило к повышению частоты интраоперационных (травмы кишки, мочевого пузыря, мочеточника, кровотечения, тромбоэмболия) и послеоперационных (воспаление, свищи) осложнений.

Подобные результаты опубликованы в 2014 г. в ретроспективном исследовании D. Bardens и соавт. [18]. Проанализированы истории болезни 200 больных, которым на базе университетской больницы Saarland (Гамбург, Германия) была произведена лапароскопическая гистерэктомия в период с сентября 2009 по апрель 2011 г. В зависимости от ИМТ все пациентки были разделены на 3 группы: 90 (48%) пациенток с нормальной массой тела, 47 (25%) — с избыточной и 52 (27%) — с ожирением. В исследовании не было отмечено ни одного случая интраоперационного ранения смежных органов, магистральных сосудов, кровотечения.

Аналогичные данные были получены также в исследованиях Z. Holub и соавт. [19], K.A. O’Hanlan и соавт. [20, 21], E. M. Heinberg и соавт. [22]. Характеристика интра- и послеоперационных осложнений представлена в сводной таблице 2.

В то же время в проспективном исследовании F. Morgan-Ortiz и соавт., опубликованном в 2013 г., были представлены противоположные результаты [23]. В наблюдение вошли 209 пациенток, перенесших лапароскопическую гистерэктомию, из них 50 имели ожирение (ИМТ>30 кг/м2). Общая частота осложнений после хирургического лечения в группах больных с нормальной массой тела, избыточной массой тела и ожирением составила 2,6, 4,8 и 14% соответственно. При этом у больных с ожирением преимущественно отмечены травмы смежных органов (кишки, мочевого пузыря), раневая инфекция, в одном наблюдении — кровотечение, которое потребовало проведения гемотрансфузии. В группах сравнения чаще наблюдались осложнения послеоперационного периода (кровотечение из купола влагалища).

Необходимо отметить, что во всех исследованиях при проведении гистерэктомии лапароскопическим доступом у пациенток с ожирением было отмечено увеличение операционного времени и кровопотери. По данным разных авторов, средняя продолжительность операционного времени колебалась от 114 мин [22] до 154,6 мин [18]. По мнению F. Morgan-Ortiz и соавт., увеличение длительности операции у больных с ожирением связано с интраоперационными осложнениями [23].

Некоторые авторы у больных с ожирением с целью удаления матки предлагают влагалищный [24–27] или лапароскопически ассистированный влагалищный доступ как наиболее оптимальные [28, 29], однако указывается, что в случае отсутствия условий для влагалищного доступа лапароскопия является предпочтительной [20, 21, 24].

В современной зарубежной литературе в последнее время стало уделяться особое внимание исследованиям, посвященным проведению гистерэктомии у больных с ожирением с использованием робототехники [30–34]. В публикации T. Gallo и соавт. (2012 г.) приведены результаты ретроспективного анализа хирургического лечения, где сравнивались 101 больная с ожирением III степени (средний показатель ИМТ — 44,3 кг/м2), 156 больных — с ожирением II степени (средний ИМТ составлял 34,3 кг/м2) с группой из 185 пациенток без ожирения (средний ИМТ — 25,1 кг/м2) [30]. Всем 442 больным была произведена робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний внутренних половых органов. Исследуемые группы оказались сопоставимы по длительности операции, объему кровопотери. Не было обнаружено различий в частоте интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от ИМТ, что позволило сделать вывод о возможности и безопасности проведения роботической хирургии в лечении больных с ожирением. Этот тезис является дискуссионным, т. к. в исследовании не проводилось сравнения робот-ассистированного доступа с другими.

Лапароскопическая гистерэктомия в лечении больных с ожирением в России

В отечественной литературе практически отсутствуют публикации об опыте выполнения гистерэктомий лапароскопическим доступом у больных с морбидным ожирением [7, 35]. Учитывая несомненную актуальность проблемы и нарастающее год от года число подобных пациенток, мы проанализировали наш опыт проведения подобных операций.

На базе отделения эндоскопической хирургии ГБУЗ МОНИИАГ в период с 2013 по 2014 г. было прооперировано 65 больных с морбидным ожирением, из них у 62 произведена лапароскопическая гистерэктомия, у 1 (1,6%) пациентки выполнена лапароскопически-ассистированная влагалищная гистерэктомия, у 2 (3,1%) — робот-ассистированная операция. В 2 (3,1%) наблюдениях использовался доступ «открытой» лапароскопии. ИМТ был в пределах от 35,64 до 64,98 кг/м2 (средний ИМТ — 48,37±7,9 кг/м2), при этом у 24 пациенток ИМТ был более 50 кг/м2, а у 6 больных − более 60 кг/м2 (рис. 2). Показаниями к оперативному лечению являлись доброкачественные и злокачественные заболевания внутренних половых органов: аденокарцинома эндометрия (46,1%), симптомная миома матки (37%), кистомы яичников (20%), атипическая гиперплазия эндометрия (3,1%), рецидивирующая гиперплазия и полипоз эндометрия (12,3%), сочетание патологии тела матки с пролапсом гениталий (4,6%) и стрессовым недержанием мочи (1,6%). У всех пациенток был отягощенный соматический статус: морбидное ожирение сочеталось с патологией сердечно-сосудистой или бронхолегочной системы, сахарным диабетом, варикозной болезнью, пупочными грыжами, онкологическими заболеваниями. В 9,2% случаев была произведена супрацервикальная гистерэктомия, в 1,6% — операции произведены без удаления придатков. В 89,2% наблюдений гистерэктомии сочетались с удалением придатков, в 9,2% − с удалением маточных труб, в 6,2% − с мини-лапаротомией, в 1,6% − с сакровагинопексией проленовым лоскутом, в 1,6% − с тазовой лимфоаденэктомией, в 6,2% − с пластикой пупочной грыжи, в 1,6% − с коррекцией стрессового недержания мочи и пластикой стенок влагалища сетчатыми протезами.

В нашем исследовании среднее время, затраченное на операцию, было меньше в сравнении с литературными данными и составило 94,3±44,76 мин. Объем кровопотери (128,55±60,78 мл) и длительность пребывания в стационаре (4±0,94 койко-день) были сопоставимы с ранее представленными публикациями. При анализе интраоперационных осложнений был отмечен один случай десерозирования прямой кишки у пациентки с выраженным спаечным процессом. В послеоперационном периоде в двух наблюдениях имело место нарушение пассажа мочи, что потребовало стентирования мочеточников, в одном наблюдении диагностирована гематома купола влагалища без повторного оперативного вмешательства, в одном − абсцесс в области разреза после мини-лапаротомии. Бронхолегочных и кардиоваскулярных осложнений не отмечено.

Заключение

В представленных данных современной литературы нет однозначной точки зрения по поводу оптимального доступа для проведения гистерэктомии у больных с высокой степенью ожирения. Противоречивы результаты и по зависимости частоты интра- и послеоперационных осложнений от степени ожирения, что, несомненно, требует дополнительных исследований. На основании нашего опыта лапароскопическая гистерэктомия является наиболее оптимальным доступом в лечении больных с морбидным ожирением ввиду небольшого количества осложнений и малой травматичности операции.

Лапароскопическая гистерэктомия у больных ожирениемЛапароскопическая гистерэктомия у больных ожирениемЛапароскопическая гистерэктомия у больных ожирениемЛапароскопическая гистерэктомия у больных ожирением

Литература

  1. Toouli J., Fried M., Khan A.G. et al. WGO Global Guideline Obesity // World Gastroenterology Organization. 2009. 42 p.
  2. The state of food and agriculture: Food and agriculture of the United Nations. Rome, 2013. 99 p.
  3. Аметов А.С. Эффективное лечение ожирения — путь борьбы с эпидемией Diabetes mellipidus // Медицинский совет. 2013. № 2. С. 78–83.
  4. Бондаренко И.З., Бутрова С.А., Гончаров Н.П. и др. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации // Ожирение и метаболизм. 2010. № 3. С. 64–68.
  5. Ершова Е.В., Трошина Е.А., Федорова О.С. и др. Морбидное ожирение – возможности консервативной терапии // Ожирение и метаболизм. 2010. № 4. С. 40–43.
  6. Schmandt R.E., Iglesias D.A., Co N.N. et al. Understanding Obesity and Endometrial Cancer Risk: Opportunities for Prevention // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 205. P. 518–525.
  7. Berlev I.V., Urmancheeva A.F., Saparov A.B. et al. Laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection for endometrial cancer in obese patients // Vopr. Onkol. 2014. Vol. 60(3). P. 327–334.
  8. Garry R., Fountain J., Brown J. et al. EVALUATE hysterectomy trial: amulticentre randomised trial comparing abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy // Health Technol. Assess. 2004. Vol. 8. P. 1–154.
  9. Chapron C., Fauconnier A., Goffinet F. et al. Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17. P. 1334–1342.
  10. Johnson N., Barlow D., Lethaby A. et al. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // BMJ. 2005. Vol. 330. P. 1478.
  11. Kovac S.R. Hysterectomy outcomes in patients with similar indications // Obstet Gynecol. 2000. Vol. 95. P. 787–793.
  12. Ferrari M.M., Berlanda N., Mezzopane R. et al. Identifying the indications for laparoscopically assisted vaginal hysterectomy: a prospective, randomised comparison with abdominal hysterectomy in patients with symptomatic uterine fibroids // BJOG. 2000. Vol. 107. P. 620–625.
  13. Robinson J.K., Isaacson KB. Laparoscopic surgery in the obese: Safe techniques // OBG Management. 2005. Р. 60–73.
  14. Lamvu G., Zolnoun D., Boggess J. Obesity: Physiologic changes and challenges during laparoscopy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. № 191. Р. 669–674.
  15. Hasson A.M. Risk of Pneumoperitoneum in Obese: old myths and new realities // World J. Laparoscopic Surg. 2011. Vol. 4(2). P. 97–102.
  16. Корик В.Е. Карбоксиперитонеум при лапароскопических операциях – необходимость альтернативы? // Военная медицина. 2009. № 4. С. 73–75.
  17. Chopin N., Malaret J.M., Lafay-Pillet M.C. et al. Total laparoscopic hysterectomy for benign uterine pathologies: obesity does not increase the risk of complications // Hum. Reprod. Oxf. Engl. 2009. Vol. 24. P. 3057–3062.
  18. Bardens D., Solomayer E., Baum S. et al. The impact of the body mass index (BMI) on laparoscopic hysterectomy for benign disease // Arch. Gynecol. Obstet. 2014. Vol. 289. Р. 803–807.
  19. Holub Z., Jabor A., Kliment L. et al. Laparoscopic hysterectomy in obese women: aclinical prospective study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. Vol. 98. P. 77–82.
  20. O'Hanlan K.A., Lopez L., Dibble S.L. et al. Total laparoscopic hysterectomy: body mass index and outcomes // Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 102. Р. 1384–1392.
  21. O’Hanlan K.A., Dibble S.L., Fisher D.T. Total laparoscopic hysterectomy for uterine pathology: impact of body mass index on outcomes // Gynecol. Oncol. 2006. Vol. 103. Р. 938–941.
  22. Heinberg E.M., Crawford B.L., Weitzen S.H. Total laparoscopic hysterectomy in obese versus nonobese рatients // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103. Р. 674–680.
  23. Morgan-Ortiz F., Soto-Pineda J.M., Lуpez-Zepeda M.A. et al. Effect of body mass index on clinical outcomes of patients undergoing total laparoscopic hysterectomy // Intern. J. Gynecol. Obstetrics. 2013. Vol. 120. Р. 61–64.
  24. Osler M., Daugbjerg S., Frederiksen B.L. et al. Body mass and risk of complications after hysterectomy on benign indications // Hum. Reprod. 2011. Р.1–7.
  25. Harmanli O.H., Dandolu V., Isik E.F. et al. Does obesity affect the vaginal hysterectomy outcomes? // Arch. Gynecol. Obstet. 2011. Vol. 283. Р. 795–798.
  26. Sheth S.S. Vaginal hysterectomy as a primary route for morbidly obese women // Acta Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 89. Р. 971–974.
  27. Rafii A., Samain E., Levardon M. et al. Vaginal hysterectomy for benign disorders in obese women: a prospective study // BJOG: Internat. J. Obstetrics Gynaecol. 2005. Vol. 111. Р. 223–227.
  28. Devaja O., Samara I., Papadopoulos A.J. Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy (LAVH) Versus Total Abdominal Hysterectomy (TAH) in Endometrial Carcinoma: Prospective Cohort Study // Internat. J. Gynecol. Cancer. 2010. Vol. 20 (4). Р. 570–575.
  29. Oscar D. Almeida Jr. Microlaparoscopic-Assisted Vaginal Hysterectomy in the Morbidly Obese Patient // JSLS. 2004. Vol. 8(3). Р. 229–233.
  30. Gallo T., Kashani S., Patel D.A. et al. Robotic-Assisted Laparoscopic Hysterectomy: Outcomes in Obese and Morbidly Obese Patients // JSLS. 2012. Vol. 16. Р. 421–427.
  31. Almeida O.D. Robotic Hysterectomy Strategies in the Morbidly Obese Patient // JSLS. 2013. Vol. 17. Р. 418–422.
  32. Holloway R.W., Ahmad S. Robotic-assisted surgery in the management of endometrial cancer // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2012. Vol. 38(1). Р. 1–8.
  33. Nawfal A.K., Orady M., Eisenstein D. et al. Effect of body mass index on robotic-assisted total laparoscopic hysterectomy // J. Minim. Invas. Gynecol. 2011. Vol. 18(3). Р. 328 –332.
  34. Bernardini M.Q., Gien L.T., Tipping H. et al. Surgical outcome of robotic surgery in morbidly obese patients with endometrial cancer compared to laparotomy // Int. J. Gynecol. Cancer. 2012. Vol. 22(1). Р. 76–81.
  35. Берлев И.В., Урманчеева А.Ф., Максимов С.Я. и др. Сравнительный анализ хирургического лечения рака эндометрия лапароскопическим и традиционным лапаротомным доступом // Сибирский онкологический журнал. 2012. № 6 (54). С. 32–36.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Лапароскопия в гинекологии | Медиум

Лапароскопия - современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (где-то 0,5-1,5 сантиметра) проколы, вместо больших разрезов, как в традиционной хирургии. Данный метод подходит для операций  на органах брюшной или тазовой полостей.

Лапороскоп является основным инструментом в лапароскопической хирургии. Представляет собой  телескопическую трубку, с системой линз и присоединённую к видеокамере. К трубке также присоединён оптический кабель, освещённый "холодным" источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). 

Проведение лапароскопии

Как правило, лапароскопия проводится под общим наркозом. Для продувки потенциального пространства в брюшной полости и смещения кишечника используется безвредный газ. Потом вставляется эндоскоп через небольшой разрез и через него вводятся различные инструменты.

Так же, при проведении операции,при помощи щипцов для биопсии можно взять ткань на биопсию из любого органа.

Пациенту может беспокоить дискомфорт в течении 1-2х дней, из -за давления газа, но газ вскоре будет абсорбирован организмом.

При видиолапароскопии к лапароскопу крепится видеокамера, и  брюшная полость отображается на видеомониторе, что позволяет хирургу проводить операцию, смотря на экран, - намного более комфортный способ, чем смотреть через маленький окуляр в течении долгого времени. Процесс так же может быть записан на видео.

Плюсы и минусы лапароскопии

В  гинекологии, на сегодняшний день, лапароскопия является самым передовым методом диагностики и лечения ряда заболеваний. К положительным сторонам можно  отнести:

 - отсутствие послеоперационных рубцов и послеоперационных болей, что объясняется маленькими размерами разреза. 

- у пациентки обычно нет необходимости соблюдать строгий постельный режим, а нормальное самочувствие и работоспособность восстанавливается очень быстро. Срок госпитализации после лапароскопии не превышает 2 - 3 дней.

- Кровопотери  во время операции минимальны, так как чрезвычайно мала травматизация тканей организма. Можно избежать контакта  с перчатками хирурга, марлевыми салфетками и другими средствами, неизбежными при ряде других операций. В итоге шансы на образование  спаечного процесса, способного вызвать различные осложнения, максимально снижается. 

- возможна одновременная диагностика и устранение определенных патологий. При этом,такие органы, как матка, маточные трубы, яичники остаются в своем нормальном состоянии и функционируют так же, как и до операции.

В какой день цикла нужно делать лапароскопию?

Как правило, лапароскопия может выполняться в любой день цикла, только не во время менструации. Это связано с тем, что во время менструации повышается кровоточивость и есть риск повышения кровопотери во время операции.

Лапароскопия при ожирении и сахарном диабете

Ожирение является относительным противопоказанием к лапароскопии.

При достаточном мастерстве хирурга при ожирении 2-3 степени лапароскопия вполне может быть технически выполнима.

У больных с сахарным диабетом лапароскопия является операцией выбора,  Заживление кожной раны у  больных сахарным диабетом проходит гораздо более длительно, а вероятность гнойных осложнений достоверно выше. При лапароскопии же травматизация минимальна и рана намного меньше, чем при других операциях.

Как долго длится лапароскопия?

Длительность лапароскопической операции зависит от патологии, из-за которой выполняется операция и квалификации врача. Если это разделение спаек или коагуляция очагов эндометриоза средней степени сложности, то лапароскопия длится в среднем 40 минут.

Если у пациентки множественная миома матки, и необходимо удалить все миоматозные узлы, то длительность операции может составлять 1,5-2 часа.

Когда можно вставать с кровати и кушать после лапароскопии?

Обычно после лапароскопии можно вставать уже вечером в день проведения операции.

На следующий день рекомендуется достаточно активный образ жизни: пациентка должна двигаться и хорошо питаться для того, чтобы быстрее восстановиться. После операции появляется небольшой дискомфорт из-за незначительного количества газа, остаеющегося в брюшной полости, и потом постепенно всасывается. Газ, который остается, может вызвать болевые ощущения в мышцах шеи, пресса, голеней. Чтобы ускорить процесс всасывания, необходимо движение и нормальная работа кишечника.

Швы снимаются на 7-9 сутки после операции.

Через какое время разрешается вести  половую жизнь после лапароскопии?

Начать вести половую жизнь можно через месяц после лапароскопии. Физические нагрузки необходимо ограничить на  2-3 недели после операции.

Как быстро можно начинать попытки забеременеть после лапароскопии?

Зависит от причины, или заболевания, из-за которого проводится операция. Если операция из-за спаечного процесса в малом тазу, который являлся причиной бесплодия, то можно начинать пробовать беременеть уже через месяц после первой менструации.

Если лапароскопия проведена по поводу эндометриоза, и в послеоперационном периоде требуется дополнительное лечение, то необходимо дождаться окончания лечения и только после этого планировать беременность.

После консервативной миомэктомии беременность запрещается в течение 6-8 месяцев в зависимости от величины миоматозного узла, который был при лапароскопии удален. На этот период времени не помешает прием контрацептивных препаратов, поскольку беременность в этот период очень опасна и грозит разрывом матки. Таким пациенткам рекомендуется строгое предохранение от беременности после лапароскопии.

 

medium-clinic.ru

Что может лапароскопия? - Женское здоровье

Многие женские болезни требуют вмешательства хирурга. В каких случаях вместо полостной операции можно сделать менее травматичную лапароскопию?

На вопросы читательниц отвечает кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник и главный гинеколог-эндоскопист 31-й Городской клинической больницы Москвы, президент Московского клуба

эндоскопистов-гинекологов Сергей Вячеславович ШТЫРОВ.

"В прошлом году у меня случилась внематочная беременность. Пришлось лишиться одной маточной трубы. Если подобное повторится, я обречена на бесплодие?" Полина Кожухова, Анапа

– Внематочная беременность – один из самых сложных диагнозов в гинекологии. Ее трудно определить, особенно на ранних сроках. Поэтому часто врачам остается лишь ждать. Лопнет труба – тогда и начнут оперировать. Сохранить маточную трубу в этом случае невозможно. А если внематочных беременностей было две, шансов зачать ребенка естественным путем уже не остается. Однако избежать таких неприятностей помогает метод лапароскопии. Ведь с его помощью врач может обнаружить внематочную беременность до разрыва трубы – когда подозревает, что плод развивается в трубе, а не в матке. Если во время операции выяснится, что ваши трубы в порядке, через пару дней вас со спокойной душой отпустят домой. Зато если грозный диагноз подтвердится, вам постараются спасти трубу. И в будущем вы еще сможете нормально забеременеть. Вам будет сделана щадящая операция через три прокола в животе. Врач осторожно извлечет из трубы плодное яйцо. А сама труба при этом останется на своем законном месте. В том случае, если операция будет проведена вовремя, на ранних сроках.

"Во время ультразвукового исследования у меня обнаружили довольно большую кисту яичника – 8 см. Можно ли обойтись без полостной операции и удалить кисту через проколы в животе?" Светлана Н., Суздаль

– Да, кисту можно удалить путем лапароскопии – через проколы в брюшной стенке. Не волнуйтесь, размер кисты – не преграда для проведения такой операции. Однако перед ее осуществлением вам потребуется тщательная диагностика. Нужно убедиться в том, что киста носит доброкачественный характер. Для этого вам придется сдать анализ крови на онкомаркеры и пройти УЗИ с допплерометрией.

"Несколько лет назад мне была нужна лапароскопия. Но врач сказал, что сначала мне нужно похудеть на 10 кг. Значит, при ожирении эта операция не проводится?" Вероника Саламова,

Кабардино-Балкария

– На заре лапароскопической эпохи такое можно было услышать довольно часто. Тогда врачи еще не умели делать эту операцию при ожирении. Но похудеть на 10 кг, особенно женщинам в возрасте, почти нереально. Выбор оставался небольшой – традиционная операция. К счастью, сейчас ситуация изменилась. Избыточный вес больше не является противопоказанием. Наоборот, полным дамам больше подходит именно лапароскопический метод. Ведь при традиционной операции пациенткам с добрым слоем подкожной жировой клетчатки делают большие разрезы. Их размеры достигают 20-30 см. Можно себе представить, как долго будет заживать такой шов. И какова вероятность образования спаек. А при лапароскопии самое большое отверстие составляет 2 см. Их может быть 3 или 4 в зависимости от сложности операции. Так что никаких швов у вас после этого не будет. И через полгода только опытный специалист сможет определить, делали ли вам лапароскопию.

"Через три месяца мне придется лечь на плановую лапароскопию. Очень волнуюсь, потому что у меня есть проблемы с сердцем. Насколько рискованно ложиться на такую операцию в моем случае?" Т.В. Васильева,

Санкт-Петербург

– Несомненно, при сердечных проблемах нужно как следует взвесить возможный риск и пользу. Дело в том, что при лапароскопии в брюшной полости создается избыточное давление газа. Газ вводят для того, чтобы приподнять брюшную стенку и осмотреть нужные органы. Однако сейчас есть и так называемые безгазовые методики. Передняя брюшная стенка в них поднимается с помощью специальных приспособлений. И через отверстия, в которые вставляют инструменты, газ свободно поступает в брюшную полость. Такая методика вполне приемлема для женщин с болезнями сердца и сосудов.

"Не могу зачать ребенка из-за воспалительного процесса в маточных трубах. Врачи предлагают операцию. Но если мне удалят трубы, я не смогу забеременеть тем более?" Наталья Гудкова, Балаково

– Конечно, если удалить обе маточные трубы, забеременеть вы не сможете. Останется только метод экстракорпорального оплодотворения. В вашем случае надо сделать все возможное, чтобы сохранить хотя бы одну трубу. Такой шанс способна предоставить лапароскопия. При остром воспалении маточные трубы вскрывают и промывают. И прямо в очаг воспаления вводят необходимые лекарства. По пути врачи также ликвидируют встречающиеся спайки. А трубы при этом не удаляют. Правда, в случае с гнойным воспалением труб одной лапароскопии бывает мало. Пациенткам проводят еще две такие контрольные процедуры. Одну – через пару дней. Другую – через год. Врачам нужно убедиться, что у женщины все восстановилось. Теперь самое время подумать о беременности.

"У моей юной племянницы был перекрут придатков. Ей пришлось удалить половину детородных органов. Неужели в подобной ситуации больше ничего нельзя сделать? Ведь теперь я беспокоюсь за дочь " Г.П. Барбарисова,

Московская область

– Как ни печально, но перекрут придатков чаще происходит именно у девушек и молодых женщин. Это связано с тем, что в молодом возрасте бывают удлинены связки, "подвешивающие" придатки. Раньше при таком диагнозе делали полостную операцию. Сохранить перекрученные органы удавалось редко. Другое дело – современная лапароскопия. Во время процедуры врач оценивает состояние придатков. Насколько они изменены, насколько нарушено их питание. Смотрит, что явилось причиной перекрута. И детородные органы здесь можно сохранить во многих случаях. Например, если в перекруте повинно доброкачественное или функциональное образование типа кисты желтого тела, а ткань яичника при этом не пострадала. Тогда придатки раскручивают, а кисты удаляют. Чтобы избежать повторного перекрута, иногда врачи также укорачивают связки. Так что, если, не дай Бог, у вашей дочери случится что-то подобное, ей нужно соглашаться только на лапароскопию.

"Гинеколог из женской консультации подозревает, что причина моего бесплодия – наружный эндометриоз. Как бы получше уточнить диагноз?" А. Песковская, Москва

– При наружном эндометриозе ткань эндометрия появляется снаружи матки. Обычный гинекологический осмотр или УЗИ выявить это заболевание могут не всегда. Только метод лапароскопии способен подтвердить или опровергнуть предположение врача. Ведь во время этой процедуры глаз хирурга приближается к больному органу максимально близко. Лапароскопии под силу не просто диагностировать эндометриоз, но и вылечить эту очень неприятную болезнь. В одних случаях участки "проросшей" ткани иссекаются. В других – прижигаются с помощью тока или лазера. После операции мучительные болевые ощущения вас покинут. А главное, через некоторое время вы сможете забеременеть. Конечно, если материнство входит в ваши ближайшие планы.

Наша справка

Лапароскопия – это эндоскопический метод экстренной и плановой хирургии. Он позволяет осмотреть внутренние органы живота через небольшое отверстие в передней брюшной стенке. Осмотр производится с помощью оптической трубки. Через 2-3 других прокола производятся необходимые манипуляции с органами.Лапароскопия практически бескровна и малотравматична. У истоков лапароскопической гинекологии в России стоит академик РАМН, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ Галина Михайловна Савельева. Каждый специалист по лапароскопии по праву называет ее своим Учителем.

Если вам была полезна информация, поделитесь ею, пожалуйста!

www.wh-lady.ru

Лапароскопия

Лапароскопия (перитонеоскопия) (от греч. peritonaion — брюшина и skopeo — рассматриваю, исследую; синоним: вентроскопия, перитонеоскопия, келиоскопия, абдоминоскопия, целиоскопия и др.) — это эндоскопическое исследование брюшной полости через прокол брюшной стенки.

Лапароскопия может иногда заменить пробную лапаротомию.

Противопоказания — острые воспалительные заболевания брюшной полости, обширные спайки, особенно сращения кишечника с передней брюшной стенкой, метеоризм, легочно-сердечная недостаточность любого происхождения, тяжелые неврозы.

Аппаратура. Келлинг (G. Kelling), Бернгейм (В. Bernheim) и др. разработали оригинальные системы перитонеоскопов, но обычно пользуются торакоскопом.

Техника. Подготовка больного — как перед лапаротомией (см.). После инъекции морфина или пантопона, иногда аминазина и мышечных релаксантов больного укладывают на стол. Место прокола определяют предполагаемой локализацией процесса.

Более удобны и безопасны для пункции переднебоковые отделы мезогастрия кнаружи от прямых мышц живота и белая линия ниже пупка (рис. 1). Операционное поле и руки хирурга обрабатывают как обычно. Перитонеоскоп стерилизуют по общим правилам. Под местной анестезией (у детей под наркозом) остроконечным скальпелем делают разрез кожи в 1 см, через него вкалывают троакар перитонеоскопа.

Рис. 1. Области для пункции брюшной стенки при перитонеоскопии (заштрихованы).

лапароскопияРис. 2. Лапароскопия (схематически). Брюшная стенка приподнята в области пупка; через тубус троакара введена оптическая система.

Для большей безопасности можно предварительно ввести в брюшную полость тупо скошенной иглой 1,5—2 л профильтрованного через стерильную вату воздуха или, анестезировав кожу в области пупка, захватить ее пулевыми щипцами и приподнять брюшную стенку, либо края кожного разреза захватить зажимами Кохера и оттянуть.

Вколов троакар, стилет извлекают. При асците выпускают жидкость. Если воздух еще не введен, его вдувают через троакар; поднимание брюшной стенки за кожу предупреждает обратное выхождение воздуха.

Через тубус троакара вводят оптическую систему (рис. 2). Для осмотра области слепой кишки больного поворачивают на левый бок. Для осмотра верхнего отдела брюшной полости опускают ножной конец стола.

Данные лапароскопии можно дополнить, введя источник света в желудок (через рот) и в сигмовидную кишку (через задний проход), и, погасив осветитель перитонеоскопа, рассмотреть стенки этих органов «на просвет».

Рис. 3. Передний край печени (метастазы рака).

Лапароскопию полости малого таза производят, придав больному положение Тренделенбурга. По окончании лапароскопии воздух выпускают (остаток его всасывается через 4—7 дней) и извлекают троакар. На кожу накладывают шов.

При лапароскопии доступны осмотру передний край печени (рис. 3), дно желчного пузыря, передняя стенка желудка, большой сальник, толстый и тонкий кишечник, тазовые органы. Неувеличенная селезенка не видна.

Кончиком перитонеоскопа может быть определена плотность обследуемого образования, а биопсическими щипцами можно взять кусочек ткани.

При лапароскопии можно рассекать спайки (тяжи) электрокаутером, отыскивать и удалять мелкие инородные тела, вводить лекарственные препараты.

Осложнения. Эмфизема брюшной стенки наблюдается чаще у тучных людей в тех случаях, когда для введения воздуха берется короткая игла. Возможны (несчастный случай) кровотечение, ранения паренхиматозных и полых органов. В последнем случае необходимо срочное чревосечение, поэтому проводить лапароскопию амбулаторно нельзя.

Лапароскопия в гинекологии. Кроме описанной методики лапароскопии, в гинекологии применяют также модификацию Л. — кульдоскопию. Этот способ иначе называют дугласоскопией и пельвиоскопией. Эндоскоп (специальный перитонеоскоп или торакоскоп) вводят в брюшную полость не через переднюю брюшную стенку, как при перитонеоскопии (лапароскопии), а через разрез заднего свода влагалища.

Показания — различные гинекологические заболевания, когда при тщательном исследовании обычными методами не удалось установить диагноз. Кульдоскопия показана при опухолях яичников в начальной стадии, при дифференциальной диагностике между опухолями яичников и опухолями матки или воспалительными заболеваниями придатков, между генитальной и экстрагенитальной опухолью, при затруднении в диагностике внематочной беременности, различных дисфункций яичников (синдром Штейна — Левенталя и др.), при аномалиях и пороках развития гениталий, туберкулезе и эндометриозе половых органов и для выяснения некоторых причин бесплодия у женщин. Кульдоскопию предпочтительнее применять при диагностике внематочной беременности, при подозрении на опухоли яичников в начальной стадии и тогда, когда имеются противопоказания к лапароскопии.

Лапароскопию целесообразнее применять при опухолевидных образованиях значительных размеров для определения стадии распространения опухоли у женщин, не живших половой жизнью, и в тех случаях, когда имеются противопоказания к кульдоскопии.

Некоторые авторы во время Л. производят биопсию, пункцию опухолей и другие манипуляции. Большинство отечественных авторов высказывается против этого, так как подобные вмешательства часто не являются эффективными и противоречат принципу абластичности.

Противопоказания к применению кульдоскопии и Л. вообще: общее тяжелое состояние больной, пороки сердца в стадии декомпенсации, стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, резко выраженные склеротические изменения сосудов мозга и сердца у лиц преклонного возраста (особенно при наличии гипертонической болезни), тяжелые заболевания легких с нарушением их функции.

Особенно следует учитывать воспалительные процессы и спайки в нижних отделах брюшной полости. Кульдоскопия противопоказана также у девственниц, при наличии в дугласовом кармане опухолей, воспалительных инфильтратов или массивного спаечного процесса, при фиксированном загибе матки кзади, узком и длинном влагалище. Чрезмерное ожирение передней брюшной стенки не является препятствием к лапароскопии.

Перитонеоскопию гинекологическим больным производят в положении Тренделенбурга, техника (см. выше) особенностей не имеет. При лапароскопии хорошо видны матка, трубы, яичники, кишечник и другие органы брюшной полости (рис. 5).

осмотр органов малого тазаРис. 5. Осмотр органов малого таза при помощи перитонеоскопа (схематически). Справа в углу — вид внутренних половых органов женщины: 1 — маточная труба; 2 — яичник; 3 — матка.

Осложнения при эндоскопии встречаются очень редко. Наиболее грозное из них — воздушная эмболия при создании искусственного пневмоперитонеума. Если правильно создавать пневмоперитонеум и использовать для этого углекислый газ или закись азота, а не воздух или кислород, то этих осложнении можно избежать. Иногда при создании пневмоперитонеума образуется подкожная или межмышечная эмфизема, которая быстро проходит. Из других также редких осложнений описаны ранения кишечника и других внутренних органов, обострения воспалительных процессов в малом тазу. Правильный отбор больных, а также учет противопоказаний предотвращает эти осложнения. После эндоскопического исследования в течение 2—3 дней у больных наблюдается френикус — симптом, который обычно быстро проходит без всякого лечения.

www.medical-enc.ru

Противопоказания лапароскопии

Противопоказаний к проведению лапароскопии по мере совершенствования техники выполнения и разработки новых инстру­ментов становится все меньше. В основном это касается относительных противопоказаний.

Абсолютные противопоказания лапароскопии это различные виды некорригируемых коагулопатий, геморрагический шок, заболевания сердца, сопрово­ждающиеся выраженной недостаточностью кровообращения, бронхообструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью, распро­страненный гнойный перитонит, беременность, многочисленные оператив­ные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе, тонкокишеч­ную непроходимость с резким вздутием кишечных петель, спаечную бо­лезнь, сопутствующие заболевания, требующие выполнения лапаротомии.

Относительные противопоказания лапароскопии столь четко не определены и зависят от опыта и мастерства хирурга, технической оснащенности операционной. Среди них наиболее часто называют местный диффузный перитонит, запу­щенные онкологические заболевания органов брюшной полости, крайние степени ожирения, диафрагмальные грыжи, а также противопоказания для проведения общего обезболивания.

Преимущества и противопоказания лапароскопии

В настоящее время лапароскопические оперативные вмешательства прочно вошли в повседнев­ную практику большинства лечебных учреждений. На основании комплекс­ных рандомизированных исследований, проведенных во многих странах мира, были сформулированы основные преимущества лапароскопических операций по отношению к "открытым" способам выполнения аналогичных вмешательств. К ним относятся:

• меньшая степень выраженности болевых ощущений после лапароскопии,

• снижение расхода обезболивающих средств,

• более короткий срок пребывания в стационаре после операции,

• быстрое возвращение к привычной жизни и труду,

• хороший косметический эффект лапароскопии,

• низкая частота послеоперационных грыж.

Виды лапароскопии

Как уже отмечалось, круг оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопически, довольно широк. Их можно разделить на 2 основные группы.

К первой группе лапароскопии относятся общепринятые операции, используемые чаще, чем "открытые".

Холецистэктомия методом лапароскопии

В большинстве крупных лечебных учреждений лапаро­скопическая холецистэктомия вытеснила "традиционную". Ее выполняют не только при хроническом, но и при остром холецистите, в том числе и дест­руктивном. Летальность при плановом вмешательстве колеблется от 0 до не­скольких сотых долей процента; в опытных руках операция заканчивается лапаротомией приблизительно в 3% случаев (в связи с техническими трудно­стями). При экстренных операциях этот показатель в несколько раз выше.

По сводным данным мировой статистики, в начале 90-х годов частота повреждений внепеченочных желчных путей составила около 0,6%, что в 3—7 раз выше, чем при открытой "традиционной" операции; в конце 90-х годов этот показатель стал практически одинаковым при обоих способах оперативного вмешательства.

Во время лапароскопической операции при подозрении на холедохолитиаз выполняют интраоперационную холангиографию с помощью специ­альной канюли. Если диагноз подтверждается, обычно прибегают к эндо­скопической папиллотомии и удалению конкрементов с помощью различ­ных инструментов. Есть ряд сообщений о выполнении лапароскопической холедоходуоденостомии, однако эта операция пока еще не вошла в широ­кую клиническую практику.

Аппендэктомия методом лапароскопии

Аппендэктомия является самой простой лапароскопической операцией и поэтому она обычно используется для обучения начинающих эндоско­пических хирургов. Ее применение допустимо при местном диффузном перитоните, ограниченном правой подвздошной областью, с обязатель­ным промыванием и дренированием этой зоны в конце операции. По сравнению с "открытой" методикой лапароскопия этого типа сопровождается меньшим числом нагноений послеоперационной раны. Другие преимущества лапароскопических операций при данном типе вме­шательства невелики, что обусловлено небольшим по протяженности ла-паротомным доступом.

Паховая герниопластика методом лапароскопии

Паховая герниопластика в техническом отношении значительно отлича­ется от традиционных методов. Смысл ее заключается в укрытии медиаль­ной и латеральной паховых ямок синтетической сеткой. Учитывая относи­тельно небольшие сроки отдаленных наблюдений после вмешательства, су­дить о частоте рецидивов грыж довольно сложно. По предварительным дан­ным, при использовании лапароскопии этого типа синтетической сетки рецидивы возникают не более чем в 2% случаев.

Фундопликация методом лапароскопии

Фундопликация при диафрагмальных грыжах, сочетающихся с выражен­ным пищеводно-желудочным рефлюксом, не поддающимся комплексной медикаментозной терапии, выполняется в различных модификациях и ее суть принципиально не отличается от традиционной методики. Чаще ис­пользуют способ Ниссена, результаты которой не уступают результатам "от­крытой" операции. Противопоказаниями к выполнению лапароскопии являются укорочение пищевода и предшествующие вмеша­тельства на желудке.

www.astromeridian.ru


Смотрите также