Ожирение и сахарный диабет 2 типа у детей: единый взгляд на этиологию и патогенез. Патогенез ожирения у детей


Ожирение. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Ожирение у детей и подростков.

Ожирение - заболевание, протекающее с нарушением обмена липидов и повышением массы тела.

Ожирение различной степени выявляется у 12% населения, значительно чаще у женщин (18,5%), чем у мужчин (7,8%), реже среди рабочих (10,6%), нежели у инженерно-технических работников (13,1%). Среди школьников ожирение наблюдается у 11,2%. Избыток массы тела на 20-55% уменьшает продолжительность жизни на 3,3 года.

Жировая ткань является самостоятельным образованием, развивающимся из особого ретикулярного зачатка. В живой ткани происходит образование и отложение жира. Она выполняет три функции: синтез триглицеридов из липидов и глюкозы; сохранение их в жировых депо; освобождение свободных жирных кислот (липолиз).

В зрелой жировой клетке цитоплазма обильно выражена вокруг ядра и содержит липидные включения (органеллы). Мембраны жировых клеток имеют высокочувствительные рецепторы ко всем гормонам.

Существует две разновидности жировой ткани, отличающиеся одна от другой по структуре и функции. Выделяют однополостные белые жировые клетки крупных размеров (120 мкм в диаметре) и многополостные бурые жировые клетки малых размеров (25-40 мкм). У тучных людей отмечается увеличение размеров и количества жировых клеток, которые слабо метаболизируют глюкозу.

Этиология и патогенез

В возникновении и развитии ожирения большое значение имеют внешние и внутренние факторы, приводящие к несоответствию между количеством расходуемой энергии и поступлением энергетического материала. Ведущее место занимает алиментарный фактор, развитие ожирения вследствие избыточного потребления пищи, прежде всего углеводов, которые легко усваиваются в организме. Избыточное поступление в организм пищевых веществ приводит к тому, что они превращаются в жировое депо.

Определенное значение в этиологии ожирения имеет наследственно-конституциональный фактор. Ожирение имеет наследственную предрасположенность. Отмечают, что у однояйцевых близнецов более часто развивается тучность, нежели у двуяйцевых. Ожирение является наследственным расстройством и связано с генетически определенным дефектом в ферментной системе.

Чаще всего ожирение развивается у взрослых после 40 лет. Наряду с изменением активности желез внутренней секреции и снижением окислительных процессов, определенное значение в развитии тучности у пожилых имеют нарушения в ферментных системах.

Обычно ожирение у женщин развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин, что связано с большей лабильностью в функционировании у них желез внутренней секреции и половых желез.

Основная причина ожирения заключается в нарушении центральных нервных регуляторных механизмов, вспомогательными факторами являются избыточное потребление пищи и гиподинамия.

Важную роль в развитии ожирения играет нарушение функции гипоталамических центров: стрессорные факторы (охлаждение, перегревание и др.), психические травмы, травмы черепа, нейрохирургические вмешательства, внутриутробные повреждения черепа, нейроинфекции, ревматизм, ангина, малярия, туберкулезный менингит, эпидемический паротит, опухоли головного мозга. При недостаточной функции гипофиза уменьшается продукция тиреотропина и липотропина, повышается функция островкового аппарата поджелудочной железы, происходит торможение мобилизации жира, усиленный переход углеводов в жиры, увеличивается потребление тканями углеводов, в связи с чем снижается уровень сахара в крови и возникает ощущение голода.

При дефиците тиреоидных гормонов наблюдается выраженная гиперлипемия, гиперхолестеринемия и усиливается отложение жира в тканях.

Значительное влияние на жировой обмен оказывает кора надпочечников. Наиболее существенная роль принадлежит глюкокортикоидам, способствующим увеличению содержания жира в организме в результате усиления процессов липогенеза. При длительном избытке кортизола наблюдается гиперлипемия и гиперхолестеринемия. Расстройство водно-солевого обмена у больных ожирением в определенной мере связывают с нарушениями минералокортикоидной функции коры надпочечников вследствие повышенной секреции альдостерона.

Большое влияние на процессы отложения жира и его мобилизацию оказывает вырабатываемый В-клетками островкового аппарата поджелудочной железы инсулин, стимулирующий поглощение жировой тканью глюкозы, способствует синтезу свободных жирных кислот и триглицеридов из продуктов углеводного обмена.

Обращается внимание и на взаимосвязь между развитием ожирения и недостаточной функцией половых желез. Нередко тучность наблюдается у мужчин, страдающих первичным гипогонадизмом, адипозо-генитальной дистрофией, синдромом Клайнфельтера. У женщин ожирение чаще встречается при беременности и в климактерический период.

Различают три типа сегментарного отложения жира: верхнее (на лице, туловище и верхней части живота), среднее (на ягодицах, вокруг таза и в нижней части живота) и нижнее (в области нижних конечностей). Сегментарное ожирение связывают с нарушением трофической и регулирующей функций центральной нервной системы (через симпатическую и парасимпатическую системы).

Классификация

Развитие ожирения может быть связано со многими причинными факторами.

Классификация ожирения (Д.Н.Шурыгин, П.О.Возицкий, К.А.Сидоров)

1. Формы первичного ожирения:

1.1. Алиментарно-конституциональное ожирение.

1.2. Нейро-эндокринное ожирение:

1.2.1. гипоталамо-гипофизарное ожирение,

1.2.2. адипозо-генитальная дистрофия (у детей и подростков).

2. Формы вторичного (симптоматического) ожирения:

2.1. Церебральное.

2.2. Эндокринное:

2.2.1. гипотиреоидное,

2.2.2. гипоовариальное,

2.2.3. климактерическое,

2.2.4. надпочечниковое.

3. Стадии ожирения:

3.1. прогрессирующее,

3.2. стабильное.

4. Степени ожирения:

· первая степень (фактическая масса тела превышает "идеальную" не более чем на 20%),

· вторая степень (избыток массы тела составляет 30-49%),

· третья степень (фактическая масса тела превышает "идеальную" на 50-99,9%),

· четвертая степень (фактическая масса тела превосходит "идеальную" на 100% и более).

Алиментарно-конституциональная форма ожирения: имеется указание на переедание или асимметричное питание при резко ограниченной физической нагрузке, ближайшие родственники страдают ожирением.

Гипоталамо-гипофизарная форма ожирения: у больных избыток массы, имеются нарушения функции гипоталамуса (расстройство сна, булимия, полидипсия, раннее нарушение половой функции, устойчивая гипертония). Отложение жира наблюдается в области живота, тазового пояса, туловища, молочных желез, лица. У больных отсутствуют признаки синдрома Иценко-Кушинга, но выявляется выраженная гипертония.

Адипозо-генитальный синдром характеризуется прогрессирующим ожирением, задержкой роста и развития половой системы. К адипозо-генитальной дистрофии относятся те случаи заболевания у детей и подростков, в основе которых лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.

Ожирение, сочетающееся с недоразвитием органов половой системы, возникающее в детском или подростковом возрасте вследствие хромофобной аденомы гипофиза, краниофарингомы или каких-либо других органических процессов в центральной нервной системе, позволяет судить об адипозо-генитальном синдроме.



infopedia.su

Ожирение у детей — Медицинский журнал

Ожирение у детей

Ожирение у детей

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ожирение — избыточное отложение жира в подкожной клетчатке и других местах его накопления в организме, приводящее к увеличению массы тела на 10% и более средних нормальных величин.

КОД ПО МКБ-10

E65 Локализованное отложение жира.

E66 Ожирение.

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.

E66.1 Ожирение, вызванное приёмом лекарственных средств.

E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.

E66.8 Другие формы ожирения.

E66.9 Ожирение неуточнённое.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗК развитию ожирения всегда приводит несоответствие между калорийностью пищи и энергетическими затратами организма. Предрасполагающие факторы к развитию ожирения:

  • наследственные особенности рецепторов клеточных мембран, оказывающие влияние на скорость липолиза и липогенеза;
  • врождённая повышенная активность ферментов липогенеза и сниженная активность ферментов липолиза;
  • нарушение функции вентролатеральных и вентромедиальных ядер гипоталамуса, регулирующих аппетит и насыщение;
  • заболевания эндокринных желёз.

Способствуют ожирению и внешние факторы — постоянное переедание, избыточное количество углеводов в пище, гиподинамия.

Экзогенно-конституциональное ожирение сопровождается гиперинсулинизмом. Инсулин способствует синтезу триглицеридов в жировой ткани. Избыточное накопление жира приводит к изменению функции гипоталамуса — повышению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и гиперкортицизму, нарушению чувствительности вентромедиальных и вентролатеральных ядер гипоталамуса к сигналам «голода и сытости», изменению функций других эндокринных желёз. В итоге при прогрессировании ожирения формируется вторичный диэнцефальный синдром, усугубляющий этот процесс.

Гипоталамическое (диэнцефальное) ожирение — результат функциональных нарушений или органического поражения вентролатеральных и вентромедиальных ядер гипоталамуса опухолью, при травме (в том числе родовой), базальном менингите, энцефалите и др. Постоянный избыток пищи вследствие высокого аппетита при этом провоцирует гиперинсулинизм и связанное с ним ожирение.

Симптоматическое ожирение при эндокринных заболеваниях может быть обусловлено как избытком гормонов с липогенетическими свойствами, так и недостатком гормонов, усиливающих липолиз. Гиперинсулинизм приводит к ожирению при инсуломе или хронической передозировке инсулина при сахарном диабете, гиперкортицизм — при синдроме Иценко–Кушинга. Ожирение при гипотиреозе, соматотропной недостаточности, гипогонадизме обусловлено дефицитом соответствующих гормонов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Экзогенно-конституциональное ожирение обычно формируется с первых лет жизни и прогрессивно нарастает при отсутствии лечения. Как правило, в семье есть родственники, страдающие ожирением. Характерно равномерное распределение подкожно-жирового слоя, обычно избыток массы тела не превышает 50% (ожирение I–II степени). У девочек в период полового созревания чаще отмечают развитие вторичного диэнцефального синдрома, который обозначают как пубертатно-юношеский диспитуитаризм. При этом прогрессивно нарастает масса тела, появляются розовые, затем белые стрии на коже бёдер, груди, живота вследствие гиперкортицизма, фолликулёз, АГ, гипертрихоз.

Гипоталамическое ожирение характеризуется жалобами на головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку. В анамнезе нередки признаки неблагополучия перинатального периода — внутриутробная гипоксия плода, асфиксия, родовая травма, неонатальная гипогликемия. Ожирение при этом формируется к 3–5 годам или к 8–10 годам, как правило, достигает III или IV степени (превышение нормальной массы тела более чем на 50% или 100% соответственно). Вместе с тем к развитию диэнцефального ожирения могут привести постнатальная черепно-мозговая травма, инфекции или опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этом случае ожирение может появиться и быстро прогрессировать в любом возрасте.

Клиническая картина гипоталамического ожирения характеризуется неравномерным распределением подкожно-жировой клетчатки: жир откладывается преимущественно на груди, на животе и в области СVII. При этом отмечают фолликулёз, розовые стрии на груди, бёдрах, животе, плечах, гиперпигментацию на шее, в подмышечных и паховых складках. Часто наблюдают повышение АД. Возможно нарушение полового развития.

Гипоталамическое ожирение в сочетании с гипогонадотропным гипогонадизмом вследствие объёмного процесса в гипоталамо-гипофизарной области диагностируют как адипозо-генитальную дистрофию.

Церебральное ожирение — гипоталамическое ожирение в сочетании с тяжёлой неврологической симптоматикой.

Редкие формы ожирения встречаются при врождённых генетически детерминированных синдромах: синдром Прадера–Вилли включает, кроме ожирения, мышечную гипотонию, олигофрению, гипогонадизм в сочетании с крипторхизмом; синдром Лоуренса–Муна–Барде–Бидла характеризуется ожирением, олигофренией, поли- или синдактилией, пигментным ретинитом, гипогонадизмом.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз различных форм ожирения основывается на характерных анамнестических и клинических данных. Для всех больных обязательно исследование углеводного обмена с целью исключения СД 2 типа, а также визуализация области турецкого седла (рентгенограмма черепа, КТ, МРТ) в связи с возможным развитием опухоли. Таким пациентам также исследуют глазное дно и поля зрения на предмет исключения объёмного процесса в гипоталамо-гипофизарной области. Подтверждение симптоматических форм ожирения требует дополнительных диагностических тестов в соответствии с предполагаемым диагнозом (гипотиреоз, гиперкортицизм).

Ожирение характерно для ряда синдромов. При синдроме Прадера–Вилли ожирение сочетается с крипторхизмом, гипотонией, умственной отсталостью. Синдром Лоуренса–Муна–Борде–Бидля — аутосомно-рецессивное заболевание, для которого, кроме ожирения и отставания в психическом и половом развитии, характерны полидактилия или синдактилия и пигментный ретинит.

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения экзогенно-конституционального ожирения в детском возрасте — диетотерапия. В основе диетологических рекомендаций лежит принцип сбалансированного питания. Ребёнок должен получать строго определённое количество белков, жиров, углеводов в соответствии с возрастной потребностью. К строгому диетическому режиму следует переходить постепенно. Из рациона исключают легкоусвояемые углеводы (сахар, белые крупы, изделия из пшеничной муки, кондитерские изделия, картофель). Основу дневного рациона ребёнка, страдающего ожирением, должны составлять мясные, рыбные, молочные продукты, свежие овощи, фрукты, ржаной хлеб. Кормить его следует не менее 4–5 раз в сутки. Большое значение имеют лечебная физкультура, двигательный режим, водные процедуры. При симптоматическом ожирении проводят лечение основного заболевания.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение ожирения применяют у пациентов старше 12 лет при неэффективности диетических мероприятий и физических нагрузок. Препарат выбора — разрешённый к применению в педиатрической практике орлистат. Он блокирует активность кишечных липаз, предотвращая избыточное всасывание жиров в кишечнике, при этом следует соблюдать диету с ограничением жиров.

ПРОГНОЗ

Прогноз определяется этиологическим фактором. Экзогенно-конституциональное ожирение при лечении имеет благоприятный прогноз. Прогноз для симптоматических форм ожирения связан с излечением основного заболевания. Гипоталамическое ожирение, в основе которого органическое поражение гипоталамо-гипофизарных структур, имеет неблагоприятный прогноз для выздоровления.

Похожие статьи :

prizvanie.su

Ожирение у детей и подростков

Стадии детского ожирения

На сегодняшний день ожирение представляет собой актуальную проблему для всего мира, что связано с его прогрессивным распространением. Эксперты ВОЗ предполагают двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 г. по сравнению с 2000 г. На сегодняшний день более миллиарда человек на планете имеют лишнюю массу тела [4,19]. В России более 50% взрослого населения имеют избыточную массу тела, около 30% страдают ожирением той или иной степени [4,13]. Избыточная масса признана одним из основных факторов риска развития многих заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, заболевания печени и желчного пузыря и многих других [12,18].

Одной из самых серьезных проблем, стоящих перед общественным здравоохранением в XXI-м веке, является ожирение среди детей. Раньше детское ожирение встречалось редко, и в течение многих лет реальные доказательства связи между наличием ожирения в детском возрасте и массой тела у взрослого человека отсутствовали. Однако проводимые исследования и полученные данные позволяют предполагать, что до 10% детей могут иметь клиническое ожирение и, что далеко немалое число подростков, имеющих избыточную массу, сохраняют её и во взрослом возрасте [1,19,21]. По оценкам, в 2010 г. число детей с излишней массой тела в мире превышает 42 млн. Около 35 млн из них живут в развивающихся странах [4,19].

Отмечается увеличение количества тучных детей и в нашей стране. По данным литературы, распространенность ожирения среди детского населения в России колеблется от 3-5 до 20% [14,19]. Огромная медико-социальная значимость самого ожирения, а также заболеваний, связанных с ожирением, манифестирующим в детском возрасте, определяет актуальность дальнейших исследований в этом направлении.

Избыточная масса тела и ожирение определяются как «патологическое или избыточное накопление жира, представляющее риск для здоровья». ВОЗ были разработаны и в 2006 г. утверждены Стандартные показатели в области развития ребенка, рекомендуемые для оценки физического развития, в частности весовых показателей [4,19].

Роль наследственных факторов в развитии ожирения в настоящее время не подлежит сомнению. Хорошо известно существование семейных форм ожирения, при которых коэффициент наследования достигает 25%, что свидетельствует о достаточно высоком влиянии генетических факторов в развитие данного заболевания [1]. На сегодняшний день известно и подтверждено несколько моногенных форм ожирения, которые вызваны мутациями гена лептина, гена его рецептора, конвертазы-1 про-гормона, рецептора 4R-меланокортина и проопиомела-нокортина [11]. Клинические проявления моногенных вариантов характеризуются ранним началом заболевания, быстропрогрессирующим течением, морбидным ожирением, гиперфагией, вторичным гипогонадизмом [6]. Известно около 50 мутаций в гене рецептора инсулина. В основном это редкие заболевания (синдром лепрехуанизма, синдром инсулинорезистентности типа А, синдром Рабсона- Менденхолла. При этих синдромах очень выражена инсулинорезистентность [11].

Считается, что критическими для развития ожирения являются следующие периоды [13,14]:

1. Период раннего возраста. На 1 году жизни перекорм ребенка ведет к увеличению числа адипоцитов, но не их размеров. При своевременной и грамотной коррекции рациона питания в этот период вероятен благоприятный исход.

2. Препубертат (5-7 лет), когда ожирение может иметь рецидивирующий характе. Часто бывает стойким и предполагает постоянное ожирение во взрослом возрасте, т. к. в этот период избыточное число адипоцитов не уменьшается, создается резерв для жировых депо [11].

3. Подростковый возраст. Превалирующее большинство подростков, имеющих избыточную массу тела, сохраняют её и во взрослом возрасте. Данное ожирение во многом обусловлено перестройкой нейро-эндокринной системы, связанной с половым созреванием и часто формирует так называемый гипоталамический синдром пубертатного периода [7].

Гены-кандидаты повышают риск возникновения избыточной массы тела у ребенка только при условии действия средовых факторов, в частности экзогенных [1,11,9, 11,23]. Переедание, употребление избыточных количеств жира, легкоусвояемых углеводов, нарушения ритма питания, так называемый синдром «ночного» питания являются частыми причинами развития ожирения. Гиподинамия и гипокинезия являются обязательными и сопровождающими факторами риска в развитии ожирения [17].

Социальные факторы играют очень важную роль в развитии ожирения даже у детей раннего возраста. К ним относятся низкий образовательный уровень родителей и социальный статус семьи, неполная семья с единственным ребенком (частота ожирения значительно ниже в многодетных семьях) [21,24], стрессовые ситуации в семье, неординарные ситуации в школе и окружающей обстановке — все эти обстоятельства наносят психическую травму ребенку и могут спровоцировать у него развитие ожирения [8,23].

В патогенезе ожирения рассматриваются несколько основных звеньев регуляции аппетита и поддержания энергетического баланса:

1. центральная (вентромедиальный и вентролате-ральный гипоталамус)

2. афферентная система (лептин и другие факторы насыщения)

3. эфферентная система

4. желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и печень, метаболические процессы.

Центр голода (аппетита) и центр насыщения локализованы соответственно в вентро-латеральных и вентро-медиальных ядрах гипоталамуса. Эмоционально-поведенческие аспекты приема пищи регулируются центрами, расположенными в кортикальной части лим-бической системы (поясная извилина, гиппокамп, ин-фраорбитальная область), а также в миндалине.

Очень важная роль отводится жировой ткани, несущей эндокринную, паракринную и аутокринную роль [11,13]. Секреция эндогенных опиатов в процессе еды, создающая положительное эмоциональное подкрепление процесса приема пищи, значительно усилена у лиц обоего пола с наклонностью к первичному ожирению [7,14,22].

Одним из наиболее частых метаболических нарушений при ожирении у детей является феномен инсу-линорезистентности (ИР). Частота и выраженность ИР возрастают при увеличении массы жировой ткани, особенно в висцеральной области [3,13,24]. Среди факторов, высвобождаемых адипоцитами, изучается влияние свободных жирных кислот (СЖК), уровень которых возрастает также с накоплением висцерального жира. СЖК препятствуют связыванию инсулина гепатоцита-ми, обусловливая развитие ИР на печеночном уровне, снижение поглощения инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии [2,14,15].

Важным в патогенезе считается и роль лептина, этот нейрогормональный медиатор продуцируется адипоци-тами [9]. Лептин регулирует потребление пищи, энергозатраты, массу тела. В большей степени он оказывает ингибирующее действие на количество потребляемой пищи, а не на периодические всплески повышения аппетита [6,13]. Действие лептина проявляется на уровне гипоталамуса, где он связывается с ob-рецепторами, вызывая активацию сигналов, которые тормозят прием пищи и повышают расход энергии. Уровень циркулирующего лептина пропорционален количеству жировой массы ребенка. Механизм секреции лептина до конца не изучен, известно, что секретируется он в пульсирующем режиме с интервалом в 44 мин. Пик секреции приходится на ночные часы (24.00-4.00), а самые низкие показатели — утром и в полдень [2,6]. Уровень лептина повышают глюкокортикоиды, острые инфекции, воспаление, снижается при переохлаждении, курении, введении СТГ, тиреотропных гормонов, мелатонина, приеме тиазолидиндионов [12,22].

В последние два десятилетия много внимания уделялось исследованиям нейропептида Y, его роль в контроле массы тела и контроле аппетита [1,15,23]. Нейропептид Y усиливает потребление пищи, т. к. вызывает чувство голода, через центры голода и насыщения [3,12].

Активно обсуждается роль в развитии ожирения эн-доканнабиноидной системы (ЭС) [8,15]. ЭС регулирует энергетический баланс в организме на основных функциональных уровнях, в которых задействованы лимбиче-ская система, гипоталамус, желудочно-кишечный тракт, жировая ткань. Экзогенные и эндогенные каннабиноиды способствуют увеличению массы тела. При ожирении отмечается повышенная активность ЭС [15,24].

В жировой ткани секретируется адипонектин, участвующий в регуляции энергетического гомеостаза организма [15]. Уровень адипонектина повышается при голодании и снижении массы тела на фоне низкокалорийной диеты у лиц с ожирением [12,14]. Установлено, что низкий уровень адипонектина в крови предшествует развитию ИР [1, 13].

Необходимо отметить роль такого гормона ЖКТ, как грелин — пептид, секретирующийся в желудке, двенадцатиперстной кишке и кишечнике [10]. Он непосредственно стимулирует аппетит, регулируя потребление пищи и энергетический баланс организма [2]. Уровень грелина выше натощак и снижается после еды, что позволяет предположить его роль в пищевом поведении [11]. Изменения гена грелина могут вызвать ожирение в раннем детском возрасте или служить защитным механизмом накопления жира, но окончательная роль полиморфизма грелина в контроле массы тела не уточнена [14].

Большое внимание уделяется изучению мутаций выделенного в жировой ткани РРАR-Y рецептора, связанного с обменом глюкозы и жира [15].

Наиболее часто ожирение манифестирует на первом году жизни, в 5-6 лет, в период полового созревания [3].

Наиболее распространенной формой ожирения, на долю которой приходится до 83,7 % всех его форм, является конституционально-экзогенное ожирение, которое проявляется и у детей грудного возраста по типу паратрофии [3,18]. Распределение подкожного жирового слоя у детей во многом зависит от пола, возраста, тяжести и длительности заболевания. В целом отложение жира относительно равномерное. Однако к периоду полового созревания у девочек жировой слой более выражен в области таза, а у мальчиков — на туловище (поясной и стволовой типы ожирения) [3].

Важно оценить симптомы заболеваний, которые являются следствием ожирения. Со стороны сердечнососудистой системы возможны развития таких состояний, как вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь. Снижается сократительная способность миокарда (тахикардия, приглушенность сердечных тонов). Иногда развивается дыхательная недостаточность, обусловленная высоким стоянием диафрагмы. Со стороны ЖКТ отмечается нарушение функционального состояния и эвакуационной функции желудка, кишечника (склонность к запорам, признаки хронического холецистита, желчнокаменной болезни и циррозов, панкреатита,). Ожирение стимулирует развитие таких эндокринных заболеваний, как сахарный диабет, гипоплазия щитовидной железы. У девочек ожирение приводит к раннему появлению вторичных половых признаков, нарушению течения менструального цикла, что является следствием изменения вегето-половой и вегето-соматической функции яичников. У мальчиков отмечаются ускорение или замедление развития вторичных половых признаков и половых органов, задержка или ускорение линейного роста, нервно-психические нарушения в результате значительных изменений препубертатной и пубертатной инкреторной активности половых желез [5,8,12]. У тучных детей значительно снижена двигательная активность, что неблагоприятно сказывается на развитии высшей нервной деятельности [3,6].

Установлено, что у детей, страдающих ожирением, повышается уровень общей заболеваемости и снижается сопротивляемость организма к ряду инфекций. Наконец, ожирение приводит к более ранней инвали-дизации за счет развития хронических заболеваний и увеличивает уровень общей смертности [4,10,24].

В лабораторной диагностике первом этапе дополнительные исследования включают: оценку липидного профиля, функций печени, исследование глюкозы и определение концентрации иммуннореактивного инсулина и С-пептида; определение концентрации лептина (рекомендовано при дебюте ожирения в раннем детском возрасте и при моногенных формах ожирения) [6,9,15].

Для исключения вторичного эндокринного ожирения необходимо определение концентрации тиреотроп-ного гормона, свободного тироксина для исключения гипотироза; определение концентрации половых гормонов у девочек при нарушении менструального цикла; у мальчиков с признаками задержки или ускорения пубертата; при обнаружении признаков, подозрительных на наличие синдрома Кушинга, проводится исследование уровня кортизола в сыворотке крови. [9,14] .

Генетическое обследование, требуется детям для исключения моногенных форм ожирения.

Лечение ожирения включает диетотерапию, физическую активность, медикаментозную терапия по показаниям.

Основной принцип диетотерапии — коррекция суточной энергетической ценности пищевого рациона. Даже самых маленьких пациентов нужно научить различать низко-, умеренно-, и высококалорийные продукты (использование «пищевой пирамиды») [1,3,11,21,24]. Общая калорийность лечебной диеты быть уменьшена на 20-30% по сравнению с возрастной физиологической нормой и соответствовать потребности в основных пищевых составляющих в зависимости от возраста и степени ожирения [4,8,17].

Следующим важным составляющим терапии является организация рационального двигательного режима ребенка. Мышечные нагрузки уменьшают атрофию мышц, способствуют избирательному рассасыванию жира в жировых депо и снижению массы тела [8,11,20]. Очень полезны занятия йогой, дыхательная гимнастика. Из видов спорта плавание, велоспорт, настольный теннис, бег, ходьба.

Медикаментозная терапия при ожирении показана только при тяжелых формах, при присоединении сопутствующей патологии, при осложнениях. Она несет вспомогательную роль. Препараты можно разделить на следующие группы:

A. Снижающие аппетит и потребление пищи. К ним относится сибутрамин. Назначается подросткам старше 16 лет. Лечение анорексигенными препаратами должно проводиться только в условиях стационара и назначаться детям старшего возраста [1, 6,11].

Б. Увеличивающие потребление энергии. Симпатомиметики, у детей пока не используются ввиду частых осложнений, но очень перспективны [7,8,11]. В эту группу можно включить и вышеописанный сибу-трамин.

B. Повышающие всасывание питательных веществ. Метформин разрешен у детей с 10 лет с индивидуальным подбором дозы. Орлистат разрешен к применению с 12 лет [3,16].

Симптоматическая, физиотерапия, санаторное лечение, психотерапия должны подбираться индивидуально.

И все же, у большинства детей, выделенных в группы риска по ожирению, профилактика первичных форм ожирения значительно эффективнее их лечения, особенно на поздних стадиях, когда результаты оказываются не всегда удовлетворительными [4,23].

Огромная медико-социальная значимость самого ожирения, а также заболеваний, связанных с ожирением, манифестирующим в детском возрасте, поиск новых путей фармакотерапии определяет актуальность дальнейших исследований в этом направлении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аверьянов А.П., Болотова И.В., Зотова С.А. Ожирение в детском возрасте. // Лечащий врач. — М., 2010. — №2. — С.13-15. 2. Алимова И.Л. и др. Метаболический синдром у детей и подростков. / Под ред. Л.В. Козловой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 98с. 3. Бутрова С.А., Плохая А.А. Лечение ожирения: современные аспекты. // Реферативный медицинский журнал. — 2000. — № 9. — Т. 24. — C. 1140-1146. 4. ВОЗ. Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью Избыточный вес и ожирение среди детей. // Мир медицины. — Питер, 2001. — №3-4. — С. 28. 5. Воскресенская Т.Г. Причины неэффективности лечения ожирения и способы ее преодоления. // Проблемы эндокринологии. — М., 2006. — №6. — С. 51-54. 6. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. — М.: Универсум Паблишинг, 2006. — С. 448-475. 7. Вельтищев Ю.Е., Харькова Р.М. Ожирение у детей — перспективы профилактики и лечения. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — М., 1997. — №3. — С. 4-13. 8. Ивлева А.Я., Старостина Е.Г. Ожирение — проблема медицинская, а не косметическая. — М., 2002. — 176 с. 9. Картелишев А.В. Вопросы ранней диагностики предрасположенности детей к конституционально-экзогенному ожирению // Педиатрия. — М., 2006. — №4. — С. 7-11. 10. Кондратьева Л.В. Метформин — испытание временем. // Русский медицинский журнал. Эндокринология. — М., 2007. — Т. 15. №27. — С.13-15. 11. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение: Рук-во для врачей. — М., 2004. — С.312 — 328. 12. Петеркова В.А, Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте. // Ожирение и метаболизм. — М., 2004. — №1. — С. 1723. 13. Солнцева А.В., Сукало А.В. Ожирение у детей. Вопросы этиологии и патогенеза. // Мед. новости. — Минск, 2008. — №3. — С. 7-13. 14. Солнцева А.В. // Актуальные вопросы эндокринологии: тез. докл. — СПб., 2000. — С.247 15. Чурилов Л.П. Новое о патогенезе ожирения. // Мир медицины. — СПб., 2001. — №3-4. — С. 21-25. 16. Bado A., Levasseur S., Attoub S. et al. // Nature. — 1998. — Vol. 394. — P. 790-793. 17. Clement K., Ferre P. Genetics and the pathophysiology of obesity // Pediatr. Res. — 2003. — Vol. 53. — P. 721-72. 18. Esposito K., Guigliano D. Diet and inflammation: a link to metabolic and cardiovascular diseases // Eur. Heart. J. — 2006. — Vol. 27. — Р. 15-20. 19. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. — ВОЗ, 2009. — 408 c. 20. Lackey C.J., Kolassa K.M. Healthy eating: Defining the nutrient quality of foods // Nutr. Today. — 2004. — Vol. 39. — P. 26-29. 21. Masuzaki H., Ogawa Y., Sagawa N., et al. // Nat. Med. — 1997. — Vol. 3. — P.1029-1033. 22. Lavin N. Manual of Endocrinology and metabolism. — Little, Brown and Company, 1994. — Р.826-828. 23. Speiser P.W., Rudolf M.C.J., Anhalt H., et al. // J. Cl. Endocrinol. Metab. — 2005. — Vol. 90. — P. 1871-1887. 24. Wynne K., Stanley S., McGowan B., et al. // J. Endocrinol. — 2005. — Vol.184. — P.291-318.

С благодарностью к авторам: М.В. Загоруйко, Т.П. Бардымова, Л.В. Рычкова

664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГИУВ.Загоруйко Марина Вячеславовна — ассистент.Бардымова Татьяна Прокопьевна — заведующая кафедрой, д.м.н., профессор.Рычкова Любовь Владимировна — заведующая отделом.

    

www.zelife.ru

Ожирение и сахарный диабет 2 типа у детей: единый взгляд на этиологию и патогенез

В настоящее время актуальность изучения проблемы ожирения в детском возрасте не вызывает сомнения. За последние тридцать лет количество детей с избыточной массой тела увеличилось более чем на 100%. По данным A. A. Hedley et al. (2004), в США 22,6% пациентов в возрасте 2-5 лет и 31% в возрасте 6-19 лет имеют риск развития избыточной массы тела. Индекс массы тела (ИМТ), превышающий 95 перцентиль, отмечается у 10,3% 2-5-летних и 16% 6-19-летних.

Избыточная масса тела и ожирение связаны с серьезными медицинскими, социально-экономическими и психологическими проблемами. Ожирение является существенным фактором риска развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) в детской популяции. Параллельно увеличению распространенности избыточной массы тела наблюдается рост заболеваемости СД 2 типа. Число больных этой эндокринопатией в разных странах составляет 8-45% от общего количества детей с диабетом. В нашей республике за последний год распространенность СД 2 типа среди детского населения увеличилась более чем на 60%. Предполагается, что фактическое число больных СД 2 типа вследствие несвоевременной диагностики и длительного бессимптомного начала заболевания в 2-3 раза превышает регистрируемое. Проведенное O. Pinhas-Hamiel et al. (1996) ретроспективное изучение (1982-1994 гг.) распространенности сахарного диабета 2 типа среди детей и молодых взрослых (до 19 лет включительно) показало ее десятикратное повышение. В этом исследовании все вновь диагностированные больные с нарушением углеводного обмена имели ожирение (среднее значение индекса массы тела 37,7 ± 9,6 кг/м2) и отягощенный семейный анамнез по СД 2 типа. Подобные результаты получены и в более поздней работе A. Fagot-Campagna (2000).

Таким образом, данные эпидемиологических исследований указывают на возрастающую распространенность ожирения и сахарного диабета 2 типа в детской популяции и позволяют охарактеризовать эти заболевания как хронические неинфекционные эпидемии, распространяющиеся с постоянно увеличивающейся скоростью. Неблагоприятное влияние ожирения на углеводный обмен и его частое сочетание с СД 2 типа предопределили появление в литературе термина Diabesity («ДиаОжирение»).

Значимость манифестации сахарного диабета 2 типа в детском возрасте заключается в раннем формировании поздних осложнений, таких как нефропатия, ретинопатия, нейропатия, прогрессировании сердечно-сосудистой патологии и дислипидемии, приводящих к увеличению заболеваемости и смертности у взрослых. Патогенез сахарного диабета 2 типа у детей характеризуется сочетанием дисфункции β-клеток и сниженной чувствительности периферических тканей к инсулину (табл.1). Дисфункция β-клеток характеризуется изменением синтеза или превращения инсулина, нарушением его секреции. В развитии заболевания у детей ведущая роль принадлежит инсулинорезистентности (ИР).

Таблица 1.Факторы, способствующие нарушению гомеостаза глюкозы при развитии и прогрессировании сахарного диабета 2 типа (по W. Kiess et al. (2003))

Чувствительность к инсулину
Нарушение инсулиновой чувствительности.Инсулинорезистентность.
β-клеточная дисфункция
Секреция инсулина (гипо-, гиперинсулинемия).Дефицит инсулина.
Другие факторы
Клиренс инсулина.(Контр)регуляторный ответ (резистин?, глюкагон?, лептин).

Инсулинорезистентность является генетически детерминированным фактором приложения внешних воздействий на организм ребенка (избыточного высококалорийного питания, низкой физической нагрузки, индекса массы тела более 90 перцентили для данного пола и возраста, пубертата, принадлежности к определенной расе/этнической группе и др.) (рис. 1). Сниженную чувствительность периферических тканей к инсулину рассматривают как важный механизм в формировании спектра метаболических расстройств при манифестации СД 2 типа у детей (см. табл. 1). В условиях инсулинорезистентности β-клетки поджелудочной железы компенсаторно повышают секрецию инсулина для поддержания эугликемии. Гиперинсулинемия приравнивается к косвенным признакам инсулинорезистентности и рассматривается в качестве предвестника развития СД 2 типа.

Внешние факторы, связанные с развитием инсулинорезистентности у детей (по F. R. Kaufmann (2003))

Выделяют несколько уровней генетических поломок, результатом которых является формирование инсулинорезистентности. Пререцепторный уровень нарушений характеризуется наличием мутаций, в результате которых образуются аномальные молекулы инсулина; рецепторный — мутаций, вызывающих уменьшение инсулиновых рецепторов (IR) или приводящих к их аномальным формам или нарушению инсулинрецепторного сигнала (IR/IRS-1). Пострецепторные поломки обусловлены генетическими дефектами, ответственными за передачу сигнала после соединения инсулина со своим рецептором. Прежде всего нарушается транслокация переносчика глюкозы ГЛЮТ-4 вследствие дефектов на уровне IRS-1 и/или PI 3K (фосфатидилинозитол-3-киназы). При СД 2 типа выявлена нарушенная экспрессия и других генов, обеспечивающих метаболизм глюкозы и липидов: гена глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глюкокиназы, липопротеинлипазы, синтазы жирных кислот. При избыточной массе тела инсулинорезистентность имеет место в 100%, СД 2 типа — 80%.

При прогрессировании сахарного диабета 2 типа наиболее клинически значимым является снижение инсулиновой чувствительности мышечной, жировой и печеночной тканей. Нарушается поступление и утилизации глюкозы в миоцитах. Инсулинорезистентность ткани печени проявляется понижением синтеза гликогена и активацией процессов гликогенолиза и глюконеогенеза. Инсулинорезистентность жировой ткани выражается в уменьшении чувствительности к антилиполитическому действию инсулина, ведущему к накоплению глицерина и свободных жирных кислот. Активация липолиза в висцеральных адипоцитах приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот (СЖК), оказывающих липотоксический эффект. Свободные жирные кислоты являются основой для формирования атерогенной фракции холестерина. Гиперлипидемия, особенно постпрандиальная, сопровождается отложением липидов в мышцах, печени и β-клетках поджелудочной железы, что нарушает активность ферментов, принимающих участие в метаболизме глюкозы, и способствует нарастанию инсулинорезистентности. В процессе развития сахарного диабета 2 типа, при начинающемся истощении секреторной функции β-клеток и относительном снижении гиперинсулинемии, вначале страдает функция захвата глюкозы мышечной тканью, потом — гликогенсинтетическая способность печени и в последнюю очередь — снижение липолитической функции жировой ткани.

По мнению ряда авторов, предрасположенность к развитию инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа у детей развивается внутриутробно. Постнатальное формирование гиперинсулинемии и инсулинорезистентности является последствием и задержки внутриутробного развития, и макросомии плода. Макросомия является результатом воздействия генетических механизмов, которые регулируют секрецию фетального инсулина и определяют чувствительность к нему фетальных тканей. Макросомия — маркер эмбриональной гиперинсулинемии.

В настоящее время в литературе активно обсуждается гипотеза «бережливого генотипа» J. V. NeeL (1962). Механизм формирования инсулинорезистентности рассматривается как компенсаторно-приспособительный ответ организма плода на алиментарный внутриутробный дефицит нутриентов. Сохранение модели эмбриональной инсулинорезистентности в генетической памяти ребенка вызывает постнатальное накопление энергии при избыточном поступлении калорий, ведет к раннему ожирению, нарушению углеводного и жирового обменов. При задержке внутриутробного развития отмечается усиление апоптоза β-клеток поджелудочной железы со снижением их массы (рис. 2). Уменьшение массы β-клеток при наличии генетической предрасположенности и влиянии внешнесредовых диабетогенных факторов вызывает манифестацию СД 2 типа в детском возрасте. Таким образом, прогностически неблагоприятный признак для развития сахарного диабета 2 типа — рождение маловесных детей к сроку гестации.

Модель внутриутробной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа

Одним из значимых факторов, участвующих в генезе инсулинорезистентности при СД 2 типа у детей, является процесс полового созревания. Для пубертата характерны физиологическая гиперинсулинемия, относительное снижение периферической чувствительности к инсулину. Развитие инсулинорезистентности сопровождается активацией ростовой оси. Отмечается увеличение уровней инсулиноподобных факторов роста и соматотропного гормона, низкие концентрации связывающих их белков.

В настоящее время считается, что ключевым моментом в формировании сахарного диабета 2 типа является характер распределения жировой ткани в организме. Повышение массы абдоминальновисцерального жира ассоциируется с метаболическими нарушениями: гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, дислипидемией. Понимание, что жировая ткань — не только энергетическое депо, а важный эндокринный орган, помогло в понимании патофизиологии СД 2 типа у детей. Избыточная масса тела в детском возрасте способствует усилению физиологической гиперинсулинемии и относительному снижению чувствительности периферических тканей к инсулину. При обследовании детей с ожирением гиперинсулинемия выявлена в 67, инсулинорезистентность — в 79% случаев. Тощаковые показатели инсулина и инсулинорезистентности возрастали пропорционально степени ожирения. По данным литературных источников, ожирение в детском возрасте, особенно по абдоминальному типу, — фактор риска раннего развития сахарного диабета 2 типа. При ожирении в формировании инсулинорезистентности существенное значение придается адипоцитокинам, секретируемым висцеральной жировой тканью.

С открытием лептина — нейрогормонального медиатора, продукта гена ожирения, продуцируемого адипоцитами, — изменился взгляд на проблему ожирения. Основная мишень действия гормона — гипоталамус, где он связывается с ob-рецепторами, активируя сигналы, тормозящие прием пищи, и повышает расход энергии. Отрицательный энергетический баланс организма, вызванный ограничением потребления пищи или голоданием, ведет к уменьшению концентрации лептина, тогда как положительный, связанный с перееданием, увеличивает его уровень. Рецепторы лептина найдены в периферических тканях (легких, почках, печени, поджелудочной железе, надпочечниках, яичниках, гемопоэтических клетках, скелетных мышцах). Это позволяет трактовать роль лептина шире, чем только циркулирующий фактор насыщения.

Уровень лептина пропорционален количеству жировой массы ребенка. Выявлены возрастные и половые особенности продукции гормона у детей. В препубертате наблюдаются низкие показатели сывороточного лептина вне зависимости от пола. В раннем пубертатном периоде его уровень увеличивается. После этого концентрация лептина у мальчиков снижается (установлена отрицательная корреляция с ростом размеров яичек), достигая минимума на 5-й стадии развития гениталий. У девочек уровень этого гормона остается постоянным до середины пубертата и достигает максимума на 5-й стадии по Таннеру.

Дефицит лептина, проявляющийся морбидным ожирением, достаточно редок в педиатрической практике и обусловлен мутацией ob-рецептора. У большинства детей с избыточной массой тела отмечается повышенная секреция лептина, постепенно приводящая к развитию лептинорезистентности. Лептинорезистентность может быть результатом сигнального дефекта в лептин-чувствительных нейронах гипоталамуса или нарушения транспорта гормона через гематоэнцефалический барьер.

Показано, что лептин улучшает чувствительность к инсулину. Это действие опосредуется прямым и непрямым влиянием на активность АМФ-киназы и увеличением окисления жирных кислот в мышечной ткани, что приводит к снижению содержания интрамиоцеллюларных липидов. При ожирении в условиях лептинорезистентности не происходит реализации этих эффектов. Это способствует отложению триглицеридов между мышечными волокнами, в миоцитах, печени, поджелудочной железе. Таким образом, при избыточном развитии жировой ткани лептинорезистентность является ведущим фактором в развитии инсулинорезистентности и нарушении функции β-клеток.

При ожирении наблюдается повышение выделения висцеральными адипоцитами фактора некроза опухолей-α (ФНО-α). Этот цитокин обладает ауто— и паракринным действием и способствует развитию инсулинорезистентности преимущественно в жировой ткани. Увеличение синтеза ФНО-α снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора, приводит к усилению фосфорилирования серина субстрата инсулинового рецептора и уменьшению экспрессии транспортера глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной и жировой тканях. ФНО-α рассматривают в качестве медиатора инсулинорезистентности и регулятора энергетического обмена в организме. Этот адипоцитокин регулирует функциональные взаимосвязи между жировой тканью и инсулин-чувствительными органами и тканями (печень, мышцы). ФНО-α способствует развитию инсулинорезистентности и непрямым путем — через стимуляцию липолиза в жировой ткани, продукцию свободных жирных кислот.

Ингибитор активатора плазминогена-1 (ПАИ-1) участвует в процессах свертывания крови. Степень риска сахарного диабета 2 типа зависит от уровней плазминогена-1. Секреция этого адипоцитокина в жировой ткани зависит от уровней ФНО-α. Пропорционально нарастанию массы жировой ткани в крови повышается концентрация интерлейкина-6, который является ауто- и паракринным регулятором функции адипоцитов. Этот адипоцитокин оказывает прямое действие на формирование инсулинорезистентности на уровне гепатоцитов путем подавления чувствительности инсулиновых рецепторов.

В организме адипонектин, в отличие от лептина, ФНО-α, интерлейкина-6 и плазминогена-1, выполняет защитную функцию, улучшая воздействие эффектов инсулина на эндотелиальную функцию. Плазменные концентрации адипонектина обратно коррелируют с выраженностью ожирения. Уровень адипонектина повышается при голодании и снижении массы тела на фоне низкокалорийной диеты у больных с ожирением. Низкий уровень этого адипоцитокина предшествует развитию инсулинорезистентности. В эксперименте показано, что адипонектин уменьшает инсулинорезистентность, стимулируя фосфорилирование тирозина — рецептора инсулина. Дополнительный механизм влияния адипонектина на инсулинорезистентность заключается в снижении поступления жирных кислот в печень и стимуляции их окисления путем активации протеинкиназы. Это приводит к уменьшению продукции глюкозы печенью, а также синтезу липопротеидов очень низкой плотности. Таким образом, жировая ткань представляет собой не пассивный накопитель жиров, а метаболически активную ткань, секретирующую большое количество биологически активных веществ, участвующих в генезе сахарного диабета 2 типа у детей.

Ожирение — важнейший, но не единственный фактор риска сахарного диабета 2 типа. Влияние собственно ожирения на развитие диабета у детей в значительной степени могут усилить другие сопутствующие факторы (малоподвижный образ жизни, определенный характер питания ребенка с употреблением высококалорийных продуктов, содержащих много легкоусвояемых углеводов, небольшое количество клетчатки, прием алкоголя). Для успешной профилактики сахарного диабета 2 типа в детской популяции необходимо не только активное лечение уже развившегося ожирения, но и борьба с избыточной массой тела и гиподинамией как в группах высокого риска, так и в обществе в целом.

Солнцева А. В. Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск.Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.

www.plaintest.com


Смотрите также