Спинальная анестезия: что это такое, техника выполнения, отзывы. Спинальная анестезия при ожирении


Анестезия при ожирении - Вся правда о наркозе

Определение и классификация ожирения

Всемирная организация здравоохранения даёт следующее определение ожирению. Ожирение - это мультифакториальное хроническое заболевание, имеющее в основе своего развития социальные, культурные, психологические, физиологические, метаболические, эндокринные, генетические и поведенческие причины. Ожирение проявляется избыточным накоплением жировой ткани в организме. Важно отметить, что в настоящее время ожирение это не только проблема развитых стран, но и в неменьшей степени развивающихся государств.

На основании чего можно заключить имеет ли пациент ожирением или нет? Существует несколько классификаций ожирения, рассмотрим их в порядке значимости.

1. Определение индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = вес (кг) / рост (м)²

Интерпретация результатов: ИМТ менее 18, 5 – дефицит массы тела; 18,5-24,9 - нормальный вес; 25-29,9 – избыточная масса тела; 30 – 34,9 - ожирение І степени, 35-39,9 – ожирение ІІ степени, 40 и более - ожирение ІІІ степени.

2. Определение толщины складки кожи в области трицепса. Ожирение предполагается, когда толщина кожной складки более 23 мм у мужчин и более 30 мм у женщин.

3. Индекс Брока. Идеальный вес тела рассчитывается по следующей формуле: рост (см) – 100 (для мужчин), рост (см) – 105 (для женщин). Считается, что пациент имеет излишний вес, если его масса тела на 20% превышает предсказанный идеальный вес. Выраженное ожирение диагностируется, если фактический вес в два раза превышает идеальный.

Ожирение также может быть классифицировано по причинам, так, выделяют первичное и вторичное ожирение. Причинными факторами первичного ожирения являются особенности конституции, избыточное употребление пищи, и малоподвижный образ жизни. Вторичное ожирение чаще всего связано с заболеваниями эндокринной системы или метаболическими расстройствами. Наиболее яркий пример – сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, болезнь Иценко-Кушинга. В некоторых случаях причиной вторичного ожирения может являться приём некоторых специфических лекарств, к примеру, антиэпилептических или антипсихотических препаратов.

Широко распространение получила также классификация ожирения по типу жирораспределения. Так, выделяют ожирение по женскому и мужскому типу, часто сравниваемые с яблоком и грушей.

виды ожирения

При мужском типе ожирения (яблоко) жир накапливается на животе, грудной клетке и спине. При женском типе ожирения (груша) жир в больше мере откладывается на бедрах и ягодицах.

Тип жирораспределения является более мощным прогностическим предсказателем, чем индекс массы тела, так, абдоминальное ожирение тесно связано с сахарным диабетом, дислипидемией, ишемической болезнью сердца.

абдоминальное ожирение

Возникающие при ожирении нарушения

В формулировке ВОЗ отмечен очень важный пункт, что ожирение это многофакторное заболевание с вовлечением всех органов и систем онанизма. Рассмотрим по системам, с какими же заболеваниями ассоциируется ожирение. Конечно, совсем не обязательно, что все эти заболевания будут найдены у пациента с ожирением, однако вероятность их обнаружения будет в несколько раз выше, чем в среднем в популяции.

Дыхательная система

Синдром сонного апноэ, рестриктивные заболевания легких, синдром гиповентиляции.

Важно отметить, что ожирение чётко ассоциируется с трудной вентиляцией и трудной ларингоскопией. Поэтому проблема трудных дыхательных путей для больных с ожирением является довольно актуальной.

Сердечно-сосудистая система

Ожирение очень часто связано с ишемической болезнью сердца (нарушение жирового обмена ведет к дислипидемии и гиперхолестеринемии), хронической сердечной недостаточностью, лёгочным сердцем, артериальной гипертензией, тромбозом глубоких вен и эмболией лёгочной артерии.

Эндокринная система

Нарушенный жировой обмен – это значимый фактор риска сахарного диабета 2 типа, гипотиреиодизма, болезни Иценко-Кушинга.

Желудочно-кишечный тракт

У пациентов с ожирением высок риск жировой дистрофии печени, желчнокаменной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Кроме того, ожирение – это независимый фактор риска по аспирации во время анестезии.

Костно-мышечная система

Высокая вероятность возникновения остеоартрита, болей в спине.

Важно отметить, что ожирение это фактор риска возникновения злокачественных опухолей (матки, шейки матки, груди, толстой и прямой кишки, предстательной железы).

Синдром сонного апноэ

Отдельно хотелось бы затронуть такое важное патологическое состояние, как синдром сонного апноэ. Синдром сонного апноэ - это нарушение проходимости дыхательных путей на протяжении более 10 сек, несмотря на продолжающиеся попытки вдоха, когда человек спит, причём не менее 5 раз за один час сна.

Клинические признаки синдрома сонного апноэ: прерывание сна, храп, дневная сонливость и усталость.

Патогенез: нарушение вентиляции ведёт к гипоксемии и гиперкарбии, что в конечном итоге может привести к таким вторичным изменениям, как полицитемия, систолическая и лёгочная гипертензия, аритмии, ишемия миокарда, гипертрофия правого и левого желудочка, сердечная недостаточность.

Какие факторы риска возникновения этого патологического состояния? Обычно это мужчины среднего возраста, выпивающие и курящие, имеющие порой заболевания лицевого черепа (микрогнатия, иногда с гипертрофией миндалин).

Диагноз синдрома сонного апноэ ставится на основании полисомнографии.

Физиологические изменения, происходящие у пациентов с ожирением во время анестезии

Анестезиологические особенности ведения пациентов с ожирением заключаются в том, что эти больные очень чувствительны к наркотическим анальгетикам, входят в группу риска по трудной интубации и нуждаются после операции в пристальном наблюдении, лучше всего в палате интенсивной терапии.

Рассмотрим по основным системам физиологические изменения, происходящие во время анестезии у больных с ожирением 2-3 степени.

Дыхательная система

У пациентов с ожирением наблюдается увеличение потребления кислорода и продукции СО2, нарушение механики дыхания, снижение комплаинса грудной клетки, увеличение сопротивления дыхательных путей, увеличение работы дыхания.

Анализ газового состава артериальной крови часто выявляет гипоксемию и гиперкарбию.

Проведение спирографии может выявить следующие изменения: снижение остаточного резервного объема, снижение функциональной и жизненной ёмкости лёгких. Остаточный объём закрытия легких может превышать функциональный объём закрытия (в результате закрытия мелких дыхательных путей, а также нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения). Несмотря на это диффузионная способность лёгких остаётся нормальной.

У пациентов с ожирением всегда прогнозируются потенциально трудные дыхательные пути. Считается, что если ИМТ>40 кг/м², то вероятность трудной интубации 13-15%.

Сниженное разгибание шеи, отложение жира на груди и в окологлоточном пространстве, увеличенный язык – все эти факторы могут затруднять масочную вентиляцию и ограничивать видимость при ларингоскопии. В тоже время, существует мнение, что само по себе ожирение не является прогностическим фактором трудной ларингоскопии, в этом плане большее значение придаётся оценке толщины шеи пациента, так, размер воротника пациента более 40 см – это хороший признак трудной интубации.

Сердечно-сосудистая система

На первый взгляд может показаться, что больные с ожирением гиперволемичны, однако это не так. У пациентов с ожирением действительно наблюдается увеличение объема циркулирующей крови, однако при перерасчёте на 1 кг массы тела получаемое значение оказывается меньшим, чем у людей с нормальной массой тела. Поэтому периферическое сосудистое сопротивление у пациентов с ожирением обычно всегда увеличено. А венозный возврат к сердцу относительно снижен. Поэтому использование у больных с ожирением ИВЛ (при которой давление в дыхательных путях меняется с отрицательного на положительное) приводит к более выраженным гемодинамическим нарушениям.

Также у больных с ожирением фиксируется увеличенный пропорционально потреблению кислорода сердечный выброс и ударный объём. Жировая инфильтрация сердца может приводить к нарушению проводящей системы сердца. Хроническая гипоксия, гиперкапния также могут вызывать различные нарушения ритма.

Костно-мышечная система

Во время анестезии пациентов с ожирением существует повышенный риск повреждения нервов, а также больший риск развития пролежней.

Проведение мониторинга нейро-мышечной проводимости более затруднительно, чем у пациентов с нормальной массой тела.

Технические проблемы у пациентов с ожирением во время анестезии

Рассмотрим все технические проблемы, с которыми может столкнуться анестезиолог при выполнении анестезии у пациентов с ожирением:

  • Практически всегда трудный венозный доступ.
  • Трудная спинальная, эпидуральная, проводниковая анестезия.
  • Сложности в создании оптимальной позиции пациента на операционном столе.
  • Трудности с вентиляцией.
  • Трудности с мониторингом (необходимы больших размеров манжетки, измерения давления часто малодостоверно, необходим инвазивный мониторинг).
  • Больные с ожирением в большей степени склонны к гипотермии, так как имеют больше поверхность тела.
  • Операции могут быть технические сложные для хирургов, а значит и время анестезии будет более длительное.
  • Вероятность кровопотери обычно больше, кроме того, эти пациенты переносят кровопотерю хуже, так как относительный объем циркулирующей крови (на кг массы тела) у их ниже, чем у больных с нормальной массой тела.
  • Нарушена фармакокинетика и фармакодинамика препаратов для анестезии, поэтому «обычные» дозировка пациентам с ожирением не вполне подходят. Так, липофильные вещества (пропофол, к примеру) имеют повышенный объем распределения, а гидрофильные (миорелаксанты) – пониженный. Не стоит забывать и о жировой дистрофии печени, которая также изменяет фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков.
  • Использование регионарной анестезии всегда технически более сложное, что связано с потерей анатомических ориентиров, повышенной подвижностью кожи, необходимостью использования иглы большой длины. Вероятность неудачного блока намного выше, так же как и вероятность осложнений.
  • У пациентов с ожирением уменьшен объём «эффективного» эпидурального пространства из-за повышенного отложения жира и повышенное внутрибрюшное давление, вызывающего расширение эпидуральной венозной сети.
  • Ожирение не является противопоказанием для хирургии одного дня, однако отбор пациентов должен быть предельно тщательным. Если ИМТ более 45 кг/м², то всё-таки лучше проводить операцию в стационарных условиях.

Практические рекомендации по проведению анестезии пациентам с ожирением

  • У пациентов с ожирением необходимо избегать премедикации седативными препаратами, в противном случае необходимо дать пациенту маску с кислородом и проводить постоянное наблюдение за его состоянием.
  • Наверное, будет разумным назначение прокинетиков, Н-2 блокаторов или антацидов для того, чтобы снизить объём содержимого желудка и снизить риск аспирации.
  • При трудной канюляции периферических вен целесообразным будет применение ультразвука или катетеризация центральной вены.
  • Неинвазивное АД малодостоверно, поэтому артериальная линия будет полезна не только для измерения давления, но и для мониторинга адекватности дыхания. Мониторинг температуры обязателен, так как эти больные склонны к гипотермии. Мониторинг нейромышечной проводимости тоже абсолютно обязателен, так как трудно предсказать фармакокинетику и фармакодинамику препаратов этой категории больных.
  • Из-за риска аспирации применение ларингеальной маски не желательно.
  • Маловероятно, что использование спонтанной вентиляции будет эффективным, поэтому следует также избегать проведения анестезии на спонтанном дыхании.
  • Перед индукцией необходимо провести хорошую преоксигенацию.
  • Позиция больного должна быть оптимальной для адекватной вентиляции и интубации (ramped-position):
ramped-position
  • Следует рассмотреть необходимость быстрой последовательной индукции или фиброоптической интубации трахеи.
  • Дозы лекарственных препаратов должны быть рассчитаны до индукции, при этом дозы жирорастворимых веществ вычисляются на основании реальной массы тела, а дозы водорастворимых препаратов - на основании идеальной массы тела. Если Вы не знаете растворимость используемого препарата, то лучше всего полагаться на идеальную, а не фактическую массу тела. На актуальную массу тела рассчитывается доза дитилина, тракриума, фентанила, на идеальную массу тела - векуроний, ардуан, морфин. Рекомендуемая доза пропофола и тиопентала - среднее значение между дозой, рассчитанной на идеальный и актуальный вес.
  • Хорошей практикой считается фракционное введение препаратов до требуемого клинического эффекта, а не введение расчётной дозы.
  • При проведении ИВЛ необходимо обязательно использовать ПДКВ.
  • Если есть возможность и позволяет техническое обеспечение, то регионарные методы анестезии будут идеальным выбором (ассоциируются с наилучшими результатами в послеоперационном периоде).
  • Доза местного анестетика вводимого в эпидуральное пространство должна составлять 75-85% от дозы, рассчитанной на идеальный вес тела. Считается также необходимым уменьшать дозу местного анестетика и при проведении спинальной анестезии.
  • При применении общей анестезии предпочтение следует отдавать коротко действующим препаратам (ингаляционные анестетики, ремифентанил, атракуриум и т.д.).
  • Подход к анальгезии должен быть мультимодальным, с осторожным использованием опиойдов.
  • Нужно хорошо спланировать, где и когда мы будем экстубировать больного (в операционной, в палате посленаркозного наблюдения или же мы собираемся вентилировать пациента в течение некоторого времени после операции).
  • Экстубация пациента должна проводиться только в полном сознании, после полного возраста нейромышечной функции, в положении на боку или полусидя.
  • Профилактика тромбоэмболических осложнений должна быть начата до операции и продолжаться во время, а также после операции.

Особенности раннего послеоперационного периода у пациентов с ожирением

  • Необходимо заранее хорошо спланировать, где мы будем продолжать лечение больного после операции. Очень важно иметь план послеоперационного ведения больного. Если у Вас возникают какие-либо сомнения, то, наверное, стоит продолжать лечение в палате интенсивной терапии.
  • Больные с ожирением находятся в группе риска по развитию дыхательной недостаточности. Статистические доказано, что у этих больных самая высокая частота реинтубации трахеи. Наилучшей профилактикой респираторных осложнений после анестезии будет использование CPAP.
  • Пациенты с ожирением находятся в группе риска по послеоперационной тошноте и рвоте, по тромбоэмболии лёгочной артерии, по несостоятельности анастомозов и по хирургической раневой инфекции.
  • Послеоперационное обезболивание должно быть по возможности мультимодальным. Идеальными будут техники регионарной анестезии. Если применяются опиоиды, то лучше использовать анальгезию контролируемую пациентом.
  • Очень важно применять физиотерапию и как можно раннюю мобилизацию больного с ожирением.

 

 

onarkoze.ru

Анестезия при ожирении. Послеоперационное ведение, осложнения

 

 

Лекарства, применяемые в анестезиологической практике

Хорошо известно, что пациенты с СОАС особенно чувствительны к действию таких анестетиков как опиоиды, пропофол и бензодиазепины. Эти препараты могут снижать тонус мускулатуры глотки, который является основным элементом в поддержании проходимости дыхательных путей,. У больных с СОАС ингаляционные анестетики, как известно, уменьшают ответ со стороны дыхательного центра на повышение концентрации углекислоты, по крайней мере у детей с гипертрофией миндалин. В еще одном исследовании было показано, что у спонтанно дышащих, интубированных детей с СОАС в анамнезе, на введение фентанила внутривенно снижается минутная вентиляция, а у половины из них развивается апноэ. Несмотря на то, что эти данные взяты из педиатрической практики, представляется логичным применять те же принципы и у взрослых пациентов с ожирением, пока не доказано обратное. Исходя из этого, предпочтительнее выглядит использование препаратов короткого действия, не угнетающих вентиляцию, таких как а2-агонист дексмедетомидин. По крайней мере, теоретически это должно ускорить возвращение внешнего дыхания к исходным параметрам.

 

Анестезия при ожирении1

 

Большинство используемых анестетиков в зависимости от их жирорастворимости можно дозировать, основываясь или на общей массе тела, или на идеальном весе. Раньше идеальный вес интерпретировался как вес без жира, что подразумевало возможность его использования в качестве замены тощему весу тела или, вернее, тощей массе тела, которая, как правило, составляет приблизительно 120% от идеального веса. Тощая масса тела хорошо соответствует тому весу, который следует использовать при дозировании гидрофильных соединений. Как и ожидалось, объем распределения липофильных лекарственных средств у пациентов с ожирением изменяется. Среди наиболее часто используемых в анестезиологической практике препаратов это особенно верно в отношении бензодиазепинов и барбитуратов. Тремя исключениями из этого правила являются дигоксин, прокаинамид и ремифентанил, которые хотя и обладают высокой липофильностью, но их свойства не зависят от изменений объема распределения, доза пропофола, векурония, рокурония и ремифентанила должна основываться на идеальном весе. В противоположность этому тиопентал, мидазолам, сукцинилхолин, атракурий, цисатракурий, фентанил, суфентанил следует рассчитывать на ОМТ. Одним из дополнений к этим рекомендациям является то, что поддерживающие дозы пропофола должны быть основаны на ОМТ, а суфентанила, наоборот, на идеальном весе. Это означает, что количество бензодиазепинов, фентанила или суфентанила можно рассчитывать на реальный вес пациента, при этом будут использоваться большие дозы препаратов, хотя их лучше всего титровать по желаемому эффекту. С другой стороны, необходимое для индукции анестезии количество пропофола, рассчитанное на идеальный вес тела, будет меньше.

Что касается векурония или рокурония, начальная доза должна основываться на идеальной массе тела, повторные же дозы определяются уровнем нейромышечного блока. Полная нейромышечная блокада у больных с морбидным ожирением необходима не только для создания оптимальных условий для хирурга, но и для облегчения механической вентиляции. Не так важен выбор препарата, сколько глубина нейромышечного блока.

Выбор ингаляционного анестетика основывается на его физических характеристиках растворимости в тканях, выраженных в виде коэффициента распределения кровь/газ и коэффициента распределения жир/кровь. Некоторые данные говорят о том, что десфлуран может быть анестетиком выбора из-за более надежного фармакологического профиля и более быстрого пробуждения, чем наблюдается у севофлурана и пропофола. В одном из недавних исследований авторы пришли к выводу, что разница в пробуждении между севофлураном и десфлураном не является клинически значимой.

Анестезия при ожирении2

 

Несмотря на то, что закись азота обладает некоторым аналгезирующим эффектом и быстро выводится из организма, многие специалисты предпочитают избегать ее из-за высокой потребности больных с ожирением в кислороде. Способность закиси азота проникать в закрытые воздушные пространства может не быть значимым фактором при коротких абдоминальных вмешательствах, но при бариатрических операциях, особенно выполняемых лапароскопическим методом, любое увеличение объема кишечного газа может усложнить и без того технически непростую операцию.

 

Индукция анестезии

Было много споров относительно ожирения, риска аспирации желудочного содержимого и необходимости обеспечения профилактики аспирации. Вздутие живота или ощущение полноты в желудке, а также женский пол были определены как факторы риска замедленной эвакуации из желудка, как твердой пищи, так и жидкостей у пациентов с сахарным диабетом. Несмотря на то, что многие пациенты с ожирением страдают сахарным диабетом второго типа, исследования желудочно-пищеводного рефлюкса во время анестезии не продемонстрировали зависимость частоты рефлюкса от телосложения. Исследование на больных с ожирением показало, что объем желудочного содержимого и его рН не отличаются у пациентов, голодавших перед операцией, и у тех, кто принимал до 300 мл жидкости за 2 ч до анестезии. Само по себе ожирение не увеличивает риск аспирации. Тем не менее, следует рассмотреть вопрос о проведении профилактики аспирации кислого содержимого желудка, включая назначение антагонистов Н2-рецепторов или ингибиторов протонной помпы, у пациентов, имеющих определенный риск аспирации. У таких больных, как вариант, можно выполнить интубацию в сознании при помощи бронхоскопа.

Опыт акушерской анестезии показывает безопасность и выполнимость регионарной анестезии, в частности, эпидуральной и спинальной, у больных крупного телосложения. При этом регионарная анестезия является технически более сложной из-за трудностей с пункцией эпидурального пространства, а также из-за тенденции эпидуральных катетеров смещаться из эпидурального пространства. Для правильного размещения катетеров у этих пациентов может потребоваться специальное оборудование, в частности, более длинные иглы или специальные ультразвуковые датчики. Следует проявлять осторожность в дозировании эпидурально вводимых препаратов из-за повышенного краниального распространения анестетика и блока в результате меньшего размера эпидурального пространства, чем у пациентов с нормальным весом. При высоком блоке степень дыхательной недостаточности у пациентов с ожирением будет также выше, чем у обычных пациентов.

Существует мало доказательств того, что эпидуральная аналгезия способствует улучшению результатов оперативного лечения. Из-за тенденции к увеличению доли бариатрических вмешательств, выполняемых лапароскопически, и снижению удельного веса открытых операций, данный вопрос теряет свою актуальность. У больных с морбидным ожирением, подвергающихся лапаротомии, использование грудной эпидуральной аналгезии для лечения послеоперационной боли имеет важное значение, так как позволяет предотвратить снижение жизненной емкости легких.

Анестезия при ожирении3

 

Само по себе ожирение не требует инвазивного мониторинга, поэтому операция шунтирования желудка может быть безопасно выполнена с использованием стандартного мониторинга. Показания к инвазивному мониторингу у этой категории пациентов зависят от сопутствующих заболеваний. Поскольку заболевания, при которых показано использование инвазивного мониторинга, у пациентов с ожирением не редкость, то необходимость в инвазивном мониторинге возрастает. Пациентам с морбидным ожирением и серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как синдром ожирения-гиповентиляции с легочной гипертензией и cor pulmonale, может потребоваться катетеризация легочной артерии или использование чреспищеводной эхокардиографии. Необходимость катетеризации центральных вен может быть вызвана в первую очередь трудностями с периферическим венозным доступом. Во избежание осложнений и для упрощения установки пункцию следует проводить под контролем ультразвука. Аналогично вызванные особенностями телосложения трудности с неинвазивным измерением артериального давления могут быть показанием для катетеризации артерии. Анализ газов артериальной крови может быть полезен для подбора оптимального режима и параметров вентиляции, а также для контроля после экстубации.

Послеоперационное обезболивание в бариатрической хирургии может включать как контролируемую пациентом аналгезию, вводимую внутривенно, так и грудную эпидуральную аналгезию. Четкие данные, доказывающих превосходство одного метода над другим, отсутствуют, поэтому во многих случаях решение принимается на основании хирургической техники, т.е. лапароскопической или открытой. Во многих клиниках эпидуральная аналгезия используется преимущественно при операции шунтирования желудка, выполняемой открытым способом. Даже у пациентов с экстремальным ожирением успех этой методики составляет около 80%.

Для большинства пациентов наиболее разумным подходом является сочетание контролируемой пациентом аналгезии опиоидов с местной анестезией путем инфильтрации разрезов и ненаркотическими аналгетиками. Инъекция раствора местного анестетика в место разреза перед началом операции может выступать в качестве компонента предупреждающей аналгезии. Дополнительное обезболивание неопиоидными аналгетиками при отсутствии противопоказаний к их назначению позволяет снизить дозу опиоидов, уменьшая тем самым их побочные эффекты.

Во время операции необходимо использовать операционный стол, рассчитанный на вес пациента, поскольку использование стандартного стола, не рассчитанного на пациента с ожирением, может иметь серьезные последствия, как для самого пациента, так и для персонала операционной. Рекомендуется использование ремня для фиксации пациента в течение всего периода седации и общей анестезии. Наряду с фиксацией ремнем полезным может быть укладывание пациента на «bean bag», чтобы предотвратить соскальзывание с операционного стола.

Анестезия при ожирении4

 

Поддержание нормотермии у пациента во время операции лучше всего достигается при помощи систем конвекционного обогрева. Для адекватного положения верхних конечностей могут дополнительно потребоваться подушки или простыни, подкладываемые под плечи и предплечья на упоры для рук. Если необходимо уложить верхние конечности вдоль тела пациента, следует использовать специальную опору-фиксатор с гелевыми прокладками, защищающими верхнюю конечность, как от наружной травмы, так и от возможного сдавления.

Потребность в жидкости может быть выше, чем ожидается, и даже при относительно коротких двух-трехчасовых операциях может потребоваться введение до 4-5 л кристаллоидов для предотвращения развития острого канальцевого некроза. Адекватная гидратация позволяет избежать гиповолемии, которая может приводить к почечной дисфункции. По данным ретроспективного исследования, выполненного в университетской клинике Питтсбурга, первичная острая почечная недостаточность после бариатрических операций встречается в 2% случаев. Другими предрасполагающими факторами являются ИМТ более 50 кг/м, длительное хирургическое вмешательство, наличие в анамнезе заболеваний почек и артериальная гипотензия во время операции.

 

Ведение в послеоперационном периоде

В современных клиниках пациенты после бариатрических операций поступают в одно и то же отделение. Это позволяет ухаживать за ними одному и тому же специально обученному среднему и младшему медицинскому персоналу. Пациентам проводится та респираторная терапия, СРАР или неинвазивная вентиляция с двухуровневым положительным давлением, которую они получали дома, с обязательным мониторингом пульсоксиметрии.

Если у пациента обнаруживаются трудности, связанные с обеспечением проходимости дыхательных путей, по протоколу Клиники Университета Пенсильвании на руку им надевают браслет на все время пребывания в больнице. В палате больного держится вся необходимая информация, включая запись анестезиолога, о всех трудностях, связанных с интубацией, а также информация о средствах, использованных для обеспечения проходимости дыхательных путей в операционной. Предполагается, что в случае непредвиденной экстренной интубации информация эта будет чрезвычайно полезна для реанимационной бригады.

Анестезия при ожирении5

 

Лечение осложнений

Бариатрическая хирургия считается очень безопасным, но не без возможных осложнений видом оперативных вмешательств. Внутригоспитальная летальность при лапароскопической и открытой операции шунтирования желудка составляет соответственно 0,3 % и 0,5 %, и эта разница статистически достоверна. Летальность обусловлена необходимостью в повторной операции в течение той же госпитализации, при этом большинство летальных исходов обусловлено развитием серьезного осложнения – несостоятельности кишечного анастомоза. К факторам риска также относятся такие сопутствующие заболевания как:

Осложнения, возникающие непосредственно в послеоперационном периоде чаще всего попадают в одну из четырех категорий:

В каждой из этих категорий частота осложнений значительно ниже у пациентов, оперированных лапароскопическим методом, и варьирует в диапазоне от 1% до 3% после лапароскопического шунтирования и от 2% до 5% после открытого вмешательства.

Наиболее типичными осложнениями, требующими повторной операции, являются послеоперационное внутрибрюшное кровотечение, дефект анастомоза, расхождение краев раны, тонкокишечная непроходимость и глубокая раневая инфекция. При всех этих осложнениях может возникнуть необходимость в повторной лапаротомии под общей анестезией. Несмотря на профилактику, также могут развиться тромбоз глубоких вен или эмболия легочной артерии, что потребует проведения анестезии для операции по установке кава-фильтра.

Во всех случаях, требующих повторного вмешательства вскоре после первичной бариатрической операции, целесообразно посмотреть протокол анестезии. Особое внимание следует уделить тому, в какое положение был уложен пациент и какой метод использовался для обеспечения проходимости дыхательных путей. Пациенты могут находиться в состоянии гиповолемии вследствие кровопотери, дегидратации, вазодилатации или неощутимых потерь жидкости в результате гипертермии и инфекции. Очень важно учитывать дополнительный или вновь созданный риск аспирации желудочного содержимого. Повышенный риск аспирации может быть обусловлен послеоперационной кишечной непроходимостью, обструкцией тонкой кишки или особенностями выполненной операции – сформированная Rouxen-Y шунтирующая петля исключает из пищеварения пилорический сфинктер, важный элемент защиты от рефлюкса кишечного содержимого. Предоперационная декомпрессия желудочного кармана при тонкокишечной непроходимости может быть достигнута осторожным введением назо- или орогастрального зонда непосредственно перед индукцией анестезии. Поскольку введение желудочного зонда может быть связано с высоким риском перфорации, анестезиологу необходимо проконсультироваться с хирургом для оценки соотношения риск/польза этой манипуляции. Во время лапаротомии любая перфорация вследствие попытки декомпрессии желудочно-кишечного тракта может быть устранена хирургическим путем, а желудочный зонд оставлен для послеоперационного дренажа.

Анестезия при ожирении6

 

В зависимости от объема повторной операции, количества вводимой жидкости и необходимости в гемотрансфузии, распространенности перитонита и наличия сепсиса или других угрожающих жизни состояний пациенту может потребоваться продленная искусственная вентиляция легких. Схема послеоперационного обезболивания также может значительно отличаться от той, что планировалась после первичной бариатрической операции. У гемодинамически стабильных пациентов перед повторным вмешательством может быть установлен эпидуральный катетер. Как указано выше, это особенно важно у пациентов с ожирением, которым выполняется лапаротомия.

Ряд потенциально серьезных осложнений может произойти и потребовать хирургического вмешательства спустя недели, месяцы или даже годы после бариатрической операции. К этой группе осложнений относятся анастомотические стриктуры или язвы, вентральные грыжи, желудочные фистулы и тяжелые формы рефлюкса, требующие дополнительной операции. Острая тонкокишечная непроходимость может развиться спустя недели после операции. После значительной потери веса может возникнуть необходимость в выполнении косметической операции для удаления избытка кожи или липосакции для исправления диспропорций тела. Также может потребоваться коррекция или удаление желудочного бандажа. В этих случаях следует ознакомиться с протоколом предыдущей анестезии, чтобы получить информацию об особенностях обеспечения проходимости дыхательных путей и послеоперационного обезболивания. Вследствие значительной потери веса, а также излечения от сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия и СОАС, подходы к ведению пациента могут существенно измениться по сравнению с теми, что использовались во время бариатрической операции.

Серьезные неврологические осложнения, развивающиеся у части пациентов после шунтирования желудка, включают:

  • полинейропатию;

  • полирадикулонейропатию;

  • миелопатию;

  • энцефалопатию;

  • оптическую нейропатию.

Миелопатия встречается наиболее часто, но обычно не проявляется в течение первых 10 лет после операции. Эти пациенты имеют выраженный дефицит питательных веществ, однако помимо дефицита витамина B12 и меди, что часто наблюдается у пациентов с миелопатией, дефицит других нутриентов не коррелирует с частотой развития неврологических осложнений. Несмотря на то, что неврологические осложнения после бариатрических операций не нуждаются в хирургической коррекции, они представляют собой новые или дополнительные сопутствующие заболевания, которые следует учитывать при планировании анестезии пациентам, ранее подвергавшимся оперативному лечению по поводу ожирения.

К нарушениям питания и обмена веществ, сопровождающим бариатрические операции, также относятся белковая и белково-калорийная недостаточности. У пациентов могут наблюдаться чрезмерная потеря веса, либо происходящая слишком быстро, либо выходящая за рамки запланированной, стеаторея или тяжелая форма диареи, гипоальбуминемия, общее истощение, отеки и гиперфагия. В случае тяжелой недостаточности питания может возникнуть необходимость в дополнительном энтеральном или парентеральном питании. Может потребоваться выполнение повторной операции для устранения чрезмерной потери веса и гипоальбуминемии. В этом случае следует учитывать снижение связывающей способности альбумина, обусловленное его низким содержанием в сыворотке.

Анестезия при ожирении7

 

Особенности ведения пациентов с ожирением, подвергающихся небариатрическим операциям

В нескольких работах изучалось влияние ожирения на частоту развития осложнений при выполнении обычных хирургических вмешательств. В исследовании Dindo с соавт, проведенном на 6336 пациентах после плановых операций, не было обнаружено никакой разницы в частоте и тяжести осложнений за исключением раневой инфекции. В других исследованиях также была продемонстрирована повышенная частота раневой инфекции у пациентов с ожирением.

В многочисленных исследованиях было установлено, что пациенты с ожирением подвергаются более высокому риску после гинекологических, ортопедических, сердечно-сосудистых, урологических и трансплантационных вмешательств, в то время как в других исследованиях эта зависимость найдена не была.

По данным Dindo с соавт. тяжесть операции и открытое хирургическое вмешательство были независимыми факторами риска послеоперационных осложнений. Авторы не нашли отличий по виду послеоперационных осложнений между пациентами с ожирением и без. Эти данные показывают несостоятельность утверждения о том, что послеоперационные осложнения чаще развиваются у больных с избыточной массой тела. Этот стереотип может быть обусловлен тем, что у пациентов с ожирением анестезиологи и хирурги чаще сталкиваются с техническими трудностями. Так, у пациентов с ожирением продолжительность лапароскопической холецистэктомии в среднем на 25% больше, чем при выполнении этой операции открытым доступом. Важно отметить, что при этом частота раневой инфекции намного ниже после лапароскопической операции, чем после открытой, поэтому у этой категории больных предпочтение следует отдавать лапароскопическим вмешательствам.

doctoroff.ru

Выбор анестезии при кесаревом сечении

Выбор анестезии при

кесаревом сечении

Добрый день, дорогие настоящие и будущие мамы, я сама мама и к тому же человек, имеющий медицинское образование, читаю ваши посты, и там вы задаетесь вопросами на медицинские аспекты вашей беременности и родов и хотите получить достоверную и понятную информацию. Поэтому я решила помочь вам в этом. Сегодня я бы хотела поднять одну волнительную и интересную тему:

«Выбор анестезии при кесаревом сечении»

Как только беременной женщине сообщают о том, что ей придется рожать путем кесарева сечения, тут же возникает вопрос: «А какой будет наркоз?» И самым страшным нам представляется само это слово и то, какой способ обезболивания применят к нам.Давайте попробуем разобраться в видах наркоза, их особенностях, тонкостях и последствиях.

Для проведения оперативного родоразрешения применяют несколько видов анестезии:

1. Общий наркоз.

2. Эпидуральная (самая популярная) анестезия.

3. Спинальная анестезия.

Давайте подробнее остановимся на каждом методе.

Общий наркоз

Это хоть и действенный, но и самый тяжелый метод. Он включает три стадии: сначала вам делают внутривенный укол. Вы погружаетесь в сон и начинается вторая стадия: вам в трахею вставляют специальную трубку, по которой поступает наркоз. На последней стадии вам вводят особый лекарственный препарат, расслабляющий мышцы в организме. И тогда начинается операция, при этом вы без сознания и совершенно ничего не ощущаете.

Сейчас общий наркоз используют при экстренном кесаревом сечении, когда отсутствует возможность другого обезболивания.

Плюсы общего наркоза:

1. Вы спите и не мешаете врачам.

2. Полное обезболивание.

3. Быстрое погружение в наркоз.

4. Нет риска резкого падения давления.

5. Имеется возможность «удлинить» действие.

И, конечно же, мы должны упомянуть о минусах этого метода:

1. Гипоксия (дефицит кислорода).

2. Риск аспирации содержимым желудка (содержимое желудка попадает в нижние дыхательные пути).

3. Повышается артериальное давление.

Показания к проведению общего наркоза:

1. Экстренное кесарево сечение.

2. Противопоказание к спинальной анестезии.

3. Невозможность спинальной анестезии при ожирении или после перенесенных операций в области позвоночника.

4. Отказ роженицы от регионарной анестезии.

Противопоказания

Противопоказаний практически не существует.

Конечно же, при общем наркозе, каким бы качественным он ни был, есть несколько побочных эффектов, касающихся как здоровья мамы, так и здоровья малыша, а именно:

1. Последствия наркоза (головная боль, тошнота, слабость, головокружение, провалы в памяти), проходят спустя несколько часов.

2. Боль в горле, першение, кашель вследствие раздражения трахеи трубкой, микротравмы и прочее, что также доставляет дискомфорт в послеоперационный период, т.к. покашливание вызывает напряжение мышц живота и добавляет болевые ощущения.

3. Аллергия.

Побочные эффекты для малыша:

1. Сонливость, вялость ребенка.

2. Нарушения дыхания.

3. Токсическое воздействие на мозг и развитие перинатальной энцефалопатии.

Конечно же, надо заметить, что современная медицина и фармацевтика стараются применять и разрабатывать более совершенные препараты для обезболивания, позволяющие использовать меньшие дозы препаратов и тем самым снизить побочные эффекты.

Эпидуральная анестезия

Выполняется обычно при плановой операции. Примерно за полчаса до операции делается прокол кожи над позвоночником на уровне поясницы. Игла входит в пространство, где выходят нервные корешки спинного мозга, в нее вводится катетер, по которой будет поступать препарат. Затем игла удаляется и остается сам катетер, его приклеивают к коже лейкопластырем. Вводимое лекарство вызывает потерю чувствительности тела от груди до области колен.

Выбор анестезии при кесаревом сечении

Плюсы эпидуральной анестезии

1. Вы в сознании и может видеть своего малыша сразу после рождения.

2. Нет падения АД.

3. Есть возможность продлить обезболивание.

4. Качественное обезболивание при минимальном воздействии на ребенка.

Волшебное словосочетание «эпидуральная анестезия», так часто появляющееся в рассказах многих рожениц, вселяет в нас уверенность, что это самое лучшее изобретение человечества. Нельзя не согласиться, что этот вид наркоза по-своему хорош, например, тем, что позволяет женщине «присутствовать» при родах, слышать первый крик малыша, видеть его первые секунды появления в нашем мире. Но все в жизни имеет две стороны, и у этого метода есть свои недостатки.

Минусы эпидуральной анестезии

1. Случается, что анестезия не срабатывает.

2. Это достаточно сложная манипуляция, требующая умения.

3. Риск развития спинального блока.

4. Возможность развития гипоксии плода.

Показания для проведения эпидуральной анестезии

1. Гестоз.

2. Болезни сердечно-сосудистой системы роженицы.

Противопоказания для регионарной анестезии при кесаревом сечении

1. Проблемы с позвоночником.

2. Гипотония.

3. Воспаление в месте предполагаемого прокола.

4. Гипоксия плода.

5. Кровотечение у мамы.

6. Нарушение в свертывающей системе крови у матери.

7. Острые заболевания.

8. Аллергия.

9. Поперечное или косое положение плода.

10. Большой вес ребенка и узкий таз матери.

Выспросите, чем же опасно снижение артериального давления матери при проведении эпидуралки? Проблема в том, что нарушается плацентарный кровоток, и у ребенка развивается кислородное голодание, которое повреждает клетки мозга, что грозит нарушениями в работе центральной нервной системы.

Спинальная анестезия

Как и эпидуральная, спинальная анестезия относится к регионарным видам обезболивания родов. При спинальной анестезии лекарство после прокола иглой межпозвоночных связок вводится в спинномозговую жидкость. Эта анестезия может быть проведена как в плановом порядке, так и в экстренном. Роженице обработают область вокруг предстоящего прокола, затем сделают укол, чтобы обезболить место введения иглы.Производится прокол, препарат вводится в спинномозговую жидкость. Удаляют иглу, накладывают салфетку и закрепляют ее пластырем.

Выбор анестезии при кесаревом сечении

Плюсы спинальной анестезии

1. Безопасно для ребенка.

2. Быстро действует.

3. Отлично обезболивает.

4. Маленькая доза лекарств.

5. Роженица слышит первый крик своего малыша и может сразу же приложить его к груди

6. Для врача проще проводить эту анестезию, чем эпидуральную, и меньше вероятность ошибок и осложнений.

Минусы спинальной анестезии

1. Вероятно резкое падение артериального давления.

2. Ограниченное время воздействия обезболивания и нет возможности добавить лекарства при необходимости.

Осветив выше изложенные данные, хочется затронуть еще один аспект, который беспокоит женщин, ожидающих применение общего наркоза: возможно ли его использование при кашле и простудных заболеваниях?

При простуде (фарингите и трахеите) происходит воспаление дыхательных путей, что приводит к их повышенной чувствительности, в том числе и к наркозу. При введении эндотрахеальной трубки или при попадании наркозного газа на слизистые оболочки могут произойти резкий спазм и развитие острой дыхательной недостаточности, что является грозным осложнением, опасным для жизни пациентки и плода. Крайне нежелательно и условно противопоказано применение общего наркоза при простудных явлениях, и естественно, что в каждом конкретном случае врач анестезиолог решает вопрос о безопасности и целесообразности применения этого типа обезболивания при респираторном заболевании у роженицы. Подробно рассмотрев все виды используемой анестезии, нужно сказать, что выбор обезболивания всегда проводиться совместно с врачом-анестезиологом (исключая экстренные ситуации, когда решается вопрос жизни и смерти) и только после изучения всех аспектов здоровья женщины и ребенка, но каким бы образом вам ни проводился наркоз, задача медиков уменьшить побочные эффекты и помочь вам скорее родить.

Выбор анестезии при кесаревом сечении

www.baby.ru

Обезболивание оперативного родоразрешения

Премедикация

  • при ожирении значительно повышен риск аспирации, поэтому в премедикацию необходимо включать Н2-блокаторы;

  • при хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетение дыхания [54];

  • в виду выраженности подкожно-жировой слоя, для премедикации предпочтителен внутривенный путь введения лекарственных препаратов;

  • после премедикации необходимо контролировать SaО2 и проводить ингаляцию кислорода через лицевую маску.

Положение на операционном столе

  • беременные с морбидным ожирением должны находиться на операционном столе в «сползающем» положении близком к положению Fowler`s и со смещением матки влево, независимо от вида планируемой анестезии [55].

  • при регионарной анестезии возможно существенное уменьшение спирометрических параметров и поднятие верхней половины туловища на 30 градусов может минимизировать воздействие на дыхательную механику и кислородонасыщение пациентки [56].

Регионарная анестезия

Эпидуральная анестезия

  • эпидуральная анестезия предпочтительна в тех случаях, когда предполагаемое время операция более 2 часов, а также существует высокая опасность аспирации и имеется выраженная сердечно-лёгочная дисфункция. Факторами, удлиняющими операцию, являются: повторное кесарево сечение, планируемая перевязка труб, выраженный жировой фартук;

  • общий рассчитанный объем анестетика при эпидуральной анестезии необходимо вводить постепенно, с нарастанием дозы, пока не будет достигнут желаемый уровень анестезии. Возрастающее дозирование позволяет анестезиологу добиться стабильности гемодинамики во время индукции и избежать чрезмерно высокого уровня блока. Хирургический уровень анестезии наступает тогда, когда сенсорный блок доходит до Th V. Сосковая линия является ненадежным ориентиром у женщин с морбидным ожирением. У данной категории пациенток уровень Th V лучше идентифицировать как границу первой трети расстояния от подбородка до мечевидного отростка;

  • в случае отсутствия времени на достижения достаточного уровня анестезии эпидуральным методом, возможно использование комбинированной спинально- эпидуральной анестезии. Спинальный компонент используется для быстрого начала операции, в дальнейшее введение анестетика в эпидуральный катетер позволяет продлить блок в случае необходимости.

Спинальная анестезия

  • беременным с морбидным ожирением возможно выполнение спинальной анестезии при условии отсутствия выраженной сердечно-легочной дисфункции и продолжительности предстоящей операции, не более 90 мин [57];

  • при выполнении спинальной анестезии также могут возникнуть технические трудности. Если первые попытки терпят неудачу, игла Tuohy может быть введена в эпидуральное пространство и использоваться как длинный интродьюсер для иглы Whitacre;

  • во избежание высокого блока, доза местного анестетика у беременных с ожирением должна быть уменьшена в среднем на 25-30%. Оптимальным является введение гипербарического раствора анестетика. В этом случае анестезия выполняется в сидячем положение, пациентка быстро укладывается на стол в «сползающем» положении, со смещением матки влево;

  • у пациенток с ожирением нейроаксиальная анестезия может вызвать слабость грудной мускулатуры, тем самым усиливая отрицательные воздействия ожирения на легочную механику. После выполнения спинальной анестезии могут возникнуть показания к ИВЛ, однако легочная механика чаще всего улучшается сразу после извлечения плода.

studfiles.net

Спинальная анестезия - Причины, симптомы и лечение. Журнал Медикал

Спинальная анестезияНаиболее часто используемой методикой региональной анестезии в современной анестезиологической практике является  спинальная анестезия. Данная методика сочетает в себе стойкий обезболивающий эффект, низкий процент осложнений, способность устранять послеоперационную боль и всё это наряду с технической простотой.

При спинальной анестезии на некоторое время выключаются проводящие боль нервы в определенных областях. Для этого обезболивающее лекарство вводится в определенном месте позвоночника вблизи этих нервов. Препараты, местные анестетики, при этом будут вводиться в субарахноидальное (спинальное) пространство.

Спинальное пространство находится в спинномозговом канале и со всех сторон защищено позвоночником. Начинается оно от большого затылочного отверстия в черепе и заканчивается на уровне II крестцового позвонка (S2).

Внутри пространства располагаются клинически важные структуры нервной системы – это спинной мозг и его продолжение в виде конского хвоста, а также цереброспинальная жидкость или по-другому – ликвор. 

Спинальная инъекция анестетика производится на уровне II поясничного позвонка (L2) или ниже (L3-L4), а спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне I поясничного позвонка (L1), соответственно риск повреждения спинного мозга сведён к нулю.

Спинальная анестезия

В чем отличия спинальной анестезии от эпидуральной?

• Анатомическое расположение. Спинальное пространство располагается более глубоко в позвоночнике. В нем располагаются спинной мозг и ликвор, а в эпидуральном пространстве жировая и соединительная ткань. 

• Спинальная анестезия выполняется только ниже I поясничного позвонка (L1), чтобы не повредить спинной мозг, когда как эпидуральная анестезия может выполняться не только в поясничном, но и в грудном отделе. Связано это с анатомическими особенностями расположения эпидурального пространства. Оно находится ближе к позвоночнику, и в нем нет спинного мозга. 

• Техника выполнения и стерильные укладки для манипуляции разные. У эпидурального набора толстая игла и длинный катетер, которые впоследствии крепится на груди, а при спинальной анестезии используют тонкие иглы, без катетеров. 

• Еще одно отличие от эпидуральной анестезии - это возможность проведения более сложных оперативных вмешательств. При спинальной анестезии «отключаются» все виды чувствительности (болевая, температурная, двигательная и т.д.), когда как во время эпидуральной анестезии предпочтение отдаётся только лишь болевой чувствительности. 

• Время наступления эффекта при спинальной анестезии 5-15 минут, а при эпидуральной 10-30 минут.

В чём отличия спинальной анестезии от общей анестезии (наркоза)?

• При общей анестезии пациент погружается в медикаментозный сон с обратимой потерей различных видов чувствительностей, тогда как при спинальной анестезии обратимая потеря чувствительности происходит только на уровне спиномозговых корешков и пациент находится в полном сознании.

• Спинальная анестезия предназначена для проведения оперативных вмешательств на нижних конечностях, органах таза и нижнем этаже брюшной полости. Проведение общей анестезии имеет более расширенные показания к оперативным вмешательствам. 

Если пациенту предоставляется выбор, то следует скорее предпочесть спинальную анестезию, как более безопасную, а не общий наркоз. 

Показания к спинальной анестезии:

• Операции на нижних конечностях. Они включают в себя ампутации различной сложности, флебэктомии (удаление вен), пластические операции, вскрытие флегмон (разлитое гнойное воспаление тканей), протезирование артерий, операции на коленном суставе, наружную фиксацию аппаратом КСТ (комплект сочетанной травмы).

• Операции на тазовых органах. Это урологические операции в виде трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика и яичка) открытым доступом, гидроцеле (водянка оболочек яичка), пластика наружных половых органов, геморройэктомии. 

• Операции на нижнем этаже брюшной полости. Они включают в себя грыжесечение, аппендэктомию открытым доступом, кесарево сечение.

Перед предстоящим оперативным вмешательством с пациентом беседует врач анестезиолог-реаниматолог. Он собирает анамнез, заполняет врачебную документацию, берёт с пациента письменное добровольное согласие, а также рассказывает о том, какие существуют противопоказания и возможные осложнения проведения анестезиологического пособия.

Противопоказания к спинальной анестезии:

Абсолютные:

• Отказ пациента от проведения анестезии.• Аллергия на местные анестетики.• Инфекция в месте предполагаемой пункции.• Инфекционные заболевания в стадии обострения.• Внутричерепная гипертензия.

Относительные: 

• Сниженный объём циркулирующий крови (гиповолемия).• Измененные показатели свертывающейся системы крови (коагулопатия). • Хронические боли в спине.

Предоперационная подготовка пациента

Спинальная анестезияНакануне операции последний приём пищи и жидкости должен быть не позднее чем за 2 часа до предстоящего сна.

Утром перед операцией пациент ничего не ест и не пьёт. Снимает с себя все украшения (кольца, серьги, цепочки, очки, часы и т.д.), съёмные зубные протезы и ожидает в палате, пока за ним не приедет медицинский персонал. 

Обязательным завершающим этапом к предстоящей анестезии и операции является премедикация - назначение седативных препаратов с целью стабилизации психо-эмоционального фона пациента, снятии стресса, тремора и страха. Препараты, на усмотрение врача анестезиолога-реаниматолога, могут назначаться как накануне операции, перед сном, так и в утренние часы за 1 час до операции. Препаратами выбора служат транквилизаторы (анксиолитики).

После подготовки к операции, соблюдения всех требований, утренней премедикации, пациент, лёжа на каталке, в сопровождении медицинского персонала подаётся в операционный блок. 

В операционной пациент перекладывается с каталки на операционный стол. Там его ожидает анестезиологическая бригада, состоящая из врача и медсестры-анестезистки. 

Обязательная, первая манипуляция, с которой все начинается - это получение сосудистого (венозного) доступа. Эта манипуляция заключается в чрезкожном введение стерильного сосудистого катетера в вену. Далее этот катетер фиксируется и к нему подсоединяется система для внутривенных вливаний с физиологическим раствором натрия хлорида. Манипуляция необходима для того, чтобы был постоянный доступ для введения препаратов внутривенно. Для того чтобы избежать возможного снижения артериального давления во время проведения анестезии, объём инфузионной нагрузки должен составлять не менее 1000 мл. После этого к пациенту подсоединяется манжетка для изменения артериального давления  и на грудь крепятся электродные датчики для постоянной регистрации электрокардиограммы (ЭКГ). Все параметры выводятся врачу на монитор.

После инфузионной терапии по команде врача анестезиолога-реаниматолога, с помощью медицинского персонала, пациенту придается положение, в котором будет выполняться анестезия  - сидя или на боку.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия

Классически спинальная анестезия выполняется из положения на боку, но иногда удобнее посадить пациента, это связано с ожирением.

Если пациент принял положение на боку, то он максимально прижимает согнутые колени к груди, обхватывает их руками, приводит голову к груди и выгибает спинку.

При положении сидя пациент расслабляет и опускает плечи, сгибает голову и прижимает её к груди, упирается руками в колени и выгибает спинку. 

Врач вам обязательно поможет на всех этапах и подскажет, что и как делать. 

После придания нужного положения, пациенту необходимо следовать простым инструкциям врача анестезиолога-реаниматолога: не шевелиться, не крутиться, сразу говорить обо всех появляющихся жалобах.

Как делают спинальную анестезию

Для выполнения спинальной анестезии врач анестезиолог-реаниматолог пользуется специальным стерильным набором.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия

После подготовки операционного поля будет обезболена кожа, при этом пациент чувствует укол, а сразу после этого холод и небольшое чувство распирания, которое появляется за счёт распространения анестетика в тканях. Это может вам напомнить стоматологическую процедуру, где болезненный только сам укол, а после этого болевых ощущений вы не испытываете.

Следом за местной анестезией кожи в то же место вводится спинальная игла. Игла проходит через кожу, подкожножировую клетчатку, связки позвонков, жёлтую связку, проходит через эпидуральное пространство и проникает через твёрдую мозговую оболочку в спинальное пространство.

Врач анестезиолог-реаниматолог отсоединяет от спинальной иглы мандрен (спица которая была в полости иглы), после чего через её просвет начинает капать ликвор. 

Спинальная анестезия

Врач подсоединяет к просвету иглы шприц и медленно начинает вводить лекарство. Препаратами, используемыми при анестезии, являются местные анестетики. Могут быть использованы растворы лидокаина 2%, бупивакаина (маркаина) 0,5-0,75 %, дикаина 0,5 %

Во время введения препарата пациент начнёт ощущать тепло, распространяющееся по ногам, слабое чувство онемения и покалывания. После того как препарат полностью введён, врач анестезиолог-реаниматолог вынимает иглу и заклеивает место пункции стерильной салфеткой. По завершению пациента аккуратно укладывают на операционном столе. 

Как оценить адекватность обезболивания?

Для оценки обезболивания и развития анестезиологического блока врач анестезиолог-реаниматолог применяет методики «pin-prink» и холодовую пробу. 

Первая методика заключается в оценке вашей болевой и тактильной чувствительности. Её применяют с помощью тоненькой иголочки. Доктор покалывает пациента острым и тупым концом иголочки, а пациент отвечает, где он чувствует болевые ощущения, где они слабые, а где отсутствуют.

Второй метод выполняют с использование марлевого шарика, смоченного спиртом. При прикосновении к коже пациент почувствует холод. При проведении в месте наступлении блока холодовые ощущения будут отсутствовать.

Скорость развития анестезиологического блока индивидуальна для каждого человека и в среднем занимает  5-15 минут. 

Пациент постепенно будет ощущать, как снижается чувствительность в нижней части туловища. Ноги будут тяжелеть, а потом и вовсе пропадут самостоятельные движения.

Во время операции пациент будет находиться в сознании, слышать, как проходит операция, ощущать некоторое чувство давления. Болевых ощущений вы испытывать не будете.

Врач анестезиолог-реаниматолог, по необходимости, может назначить лёгкие седативных препараты для поверхностного сна и более комфортного время препровождения.

После операции пациента перекладывают на каталку и доставляют обратно в палату. Чувствительность будет постепенно восстанавливаться и к исходу дня полностью вернётся.

Обратите внимание, что в послеоперационном периоде необходимо соблюдать рекомендации врача анестезиолога-реаниматолога:

• В течении суток строго соблюдать постельный режим! Запрещается вставать и ходить по палате. 

• В течении послеоперационных суток необходимо выпить как минимум 2000-2500 мл  жидкости. Это может быть  вода, сок, морс, чай, кофе, компот.

• При необходимости посещения уборной обратитесь к медицинскому персоналу, вам обязательно помогут.

Возможные осложнения спинальной анестезии:

• Снижение артериального давления (гипотония). Что бы избежать данного осложнения необходимо обязательное проведение инфузионной терапии, до начала анестезии, в объёме 1000 мл. физиологического раствора.• Тотальная спинномозговая анестезия (СМА). • Снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС).• Тошнота.• Боли в спине. • Эпидуральная или спинальная гематома. 

При необходимости спинальная анестезия может быть заменена общим наркозом.  Причиной перехода на общую анестезию служит несостоятельность распределения местного анестетика в спинальном пространстве, из-за чего не наступает нужный анестезиологический блок и пациент ощущает, что анестезия не подействовала.  В этом случае врач анестезиолог-реаниматолог, переходит к выполнению общей анестезии по стандартной методике.

Побочные действия спинальной анестезии: 

Спинальная анестезия• Постпункционная головная боль  остаётся одним из самых частых побочных действий региональной анестезии. Частота побочных явлений снижается при использовании врачом анестезиологом-реаниматологом тонких спинальных игл для проведения анестезиологического пособия. Но это не отменяет соблюдение рекомендаций!

Если пациент проигнорирует рекомендации, то послеоперационный период осложнится такими грозными побочными действиями, которые включают в себя тяжёлую мигрень (сильная головная боль), постоянную тошноту и рвоту.

Спинальная анестезия остаётся наиболее распространённым видом региональной анестезии. В независимости от вида операции, она требует слаженной работы анестезиологической бригады и четкого соблюдения всех рекомендаций пациентом. Только после добросовестного подхода к выполнению своих обязанностей, анестезия будет качественной и комфортной для пациента.

Спинальная анестезия

Врач анестезиолог-реаниматолог Старостин Д.О.

www.medicalj.ru

Ожирение

В США частота патологического ожирения в популяции взрослых составляет 3—5%, однако эти данные весьма относительны.Индекс массы тела (ИМТ) определяется как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). В норме он составляет 22—28, а при патологическом ожирении превышает 35. По индексу Брока, нормальная масса тела (кг) равна росту (см) минус 100 (у мужчин) или 105 (у женщин).Распределение жировых отложений может быть достаточно пропорциональным или “локализованным” преимущественно в области туловища и бедер (что связывают с большими осложнениями). Причинами ожирения могут быть избыточное потребление калорийной пищи или эндокринные нарушения, например при сахарном диабете, синдроме Кушинга, гипотиреозе или гипоталамическом синдроме. Ожирение может наблюдаться и при специфических синдромах, таких как синдром Прадера—Вилли или Лоренса—Муна—Бидля, которые обусловлены генетическими дефектами.

Проблемы и осложнения

1. Дыхание. Интубация у тучных пациентов может вызывать определенные трудности. У них снижены растяжимость системы легкие — грудная клетка, общая и функциональная остаточная емкость легких, что сопровождается нарушением газообмена и развитием гипоксемии, легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и хронической сердечно-легочной недостаточности. Резервный объем выдоха снижен, а объем мертвого пространства увеличен, что еще больше нарушает соотношение вентиляция/кровоток, особенно в горизонтальном положении на спине. Синдром Пиквика (сниженная чувствительность к COz) встречается при ожирении почти у 5 % больных; отмечается высокая склонность таких пациентов к ночному апноэ.2. Сердечно-сосудистая система. Повышение массы тела сопряжено с увеличением объема крови (и, следовательно, сердечного выброса) преимущественно за счет повышения ударного объема. Это может стать причиной кардиомегалии, гипертрофии левого желудочка с его последующей недостаточностью. Наиболее частыми проявлениями у всех тучных пациентов являются артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ИБС, ОНМК, тромбоз глубоких вен и варикозное расширение вен.3. Желудочнокишечный тракт. Внутрибрюш-ное давление повышено, часто встречаются грыжи. Примерно у 90 % тучных пациентов обнаруживают остаточное желудочное содержимое в количестве более 25 мл с рН менее 2, 5. У них велик риск возникновения регургитации. В печени откладывается жир; частота желчнокаменной болезни достаточно высока; последняя может привести к нарушению функции печени.4. Эндокринная система. Вследствие избыточного потребления калорийной пищи у тучных пациентов часто развивается сахарный диабет I и II типов.5. Фармакология. У пациентов с ожирением при излишней массе тела уменьшена доля водного сектора, а доля жира увеличена, что сопровождается нарушением распределения в организме многих лекарственных препаратов, особенно жирорастворимых. Клиренс лекарственных веществ также может нарушаться вследствие дисфункции органов и систем.6. Прочее. Психологические аспекты ожирения.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Сбор анамнеза и обследование должны быть направлены на поиск и оценку вышеперечисленных проблем. Комплексное исследование включает функциональную оценку дыхания, определение газового состава крови, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, исследование гликемии и функциональных проб печени. Предлагается включение в премедикацию Н2-антагонистов и препаратов, влияющих на моторику желудка. Если у пациента имеются нарушения функции дыхания, следует избегать применения седативных средств и опиоидов.

Проведение анестезии

В некоторых случаях при укладывании пациента может потребоваться дополнительный операционный стол. Сразу после укладывания больного и до начала индукции необходимо тщательно закрепить манжету тонометра.

При неинвазивном измерении артериального давления нередко возникают трудности, поэтому при операциях с высоким риском рекомендуется использовать прямой метод. На протяжении всей операции (независимо от ее длительности) должны использоваться капнография и пульсоксиметрия. Чувствительность к миорелаксантам может быть непредсказуемой, поэтому целесообразно проведение мониторинга нейромышечной блокады.Регионарная анестезия позволяет избежать проблем, связанных с общим наркозом, однако при ее выполнении могут возникнуть технические трудности. Порой пациенты из-за усиления одышки не в состоянии лежать на спине. При применении эпидуральной или спинальной анестезии доза анестетика снижается до 80 % от нормы (в мг/кг). Существует вероятность непредсказуемого расширения сегментарного блока.

В ситуациях, когда показана общая анестезия, лучше прибегнуть к эндотрахеальному наркозу. Для проведения ларингоскопии и интубации, которые могут быть трудными, необходимы быстрая индукция либо отказ от нее и интубация в сознании. Опиоиды используются в умеренных дозировках.

При проведении вентиляции легких содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 50 %; целесообразно использование ПДКВ для улучшения газообменной функции легких и поддержания адекватной оксигенации. В ряде случаев для проведения анестезии у тучных пациентов может потребоваться помощь второго анестезиолога.

Послеоперационный Может потребоваться послеоперационное обеспериод печение больного в условиях ОИТ. Экстубация должна осуществляться только после восстановления сознания. Ингаляция кислорода продолжается дольше, чем обычно.

Обеспечивается тщательный уход за больным, который должен находиться в полусидячем положении. Необходима (по возможности) ранняя мобилизация больного.

Аналгезия у таких пациентов достаточно сложна. Всасывание препаратов после внутримышечных инъекций весьма вариабельно, к тому же при использовании опиоидов существует риск возникновения депрессии дыхания. Весьма эффективным методом послеоперационной анал-гезии считается аналгезия, контролируемая больным. При отсутствии технических трудностей наилучшей аналгезией может стать эпидуральная блокада.

Ключевые вопросы:

Оставьте отзыв

Ссылка на эту страницу: http://anesteziologiya.com/keys/ozhirenie/

Ссылка на эту страницу для форумов:[URL="http://anesteziologiya.com/keys/ozhirenie/"]Ожирение[/URL]

Ссылка на эту страницу в формате HTML:<a href="http://anesteziologiya.com/keys/ozhirenie/">Ожирение</a>

anesteziologiya.com

Спинальная анестезия - спинномозговая анестезия

Спинальная анестезия, что это такое? Что именно кроется под этим названием? Спинальная, или спинномозговая анестезия – это регионарный метод обезболивания, который обеспечивает полное отсутствие каких бы то ни было ощущений в нижней части тела и служит отличной альтернативой общему наркозу. Кстати говоря, если вы набираете в поисковой строке «что такое спинальный наркоз», то информация, которая будет вам предоставлена освятит именно спинномозговую анестезию, так как наркоз может быть только общим, с полным отключением сознания, в то время, как анестезия этим свойством не обладает. Но, тем не менее, этот метод обезболивания иногда называют спинальным наркозом, кроме того у него есть еще ряд синонимов. Вот они:

  • Интратекальная анестезия
  • Субарахноидальная анестезия
  • Люмбальная анестезия (это название возникло из-за названия пункции, с помощью которой и осуществляется обезболивание)

Принцип действия спинальной анестезии

Для того, чтобы обеспечить человеку достаточное обезболивание при этом методе анестетик вводится в субарахноидальное пространство (полость между оболочками головного и спинного мозга). Это пространство заполнено спинномозговой жидкостью, она же называется ликвором. Попадая в нужное место, анестетик блокирует передачу любых ощущений от корешков спинномозговых нервов к головному мозгу и тем самым достигается полнейшее отсутствие чувствительности в нижней части тела пациента.

Техника выполнения спинномозговой анестезии

Техника проведения спинальной анестезии – достаточно сложный процесс, который требует от врача-анестезиолога определенной доли мастерства. Кроме того, для спинномозговой анестезии требуется специальный набор инструментов, который позволяет до минимума сократить риск развития осложнений в дальнейшем.

Вот как происходит подготовка рабочего места для проведения спинальной анестезии. Врач готовит необходимые инструменты, которые ему понадобятся. Список включает:

  • Спиртовые тампоны (для соблюдения правил асептики и антисептики)
  • Два шприца: с местным обезболивающим, чтобы сделать процесс пункции более комфортным для пациента, а также непосредственно с анальгизирующим средством, которое и будет вводиться в субарахноидальное пространство.
  • Игла для проведения пункции значительно отличается от той, что используется, например, для проведения эпидуральной анестезии – она более тонкая. В идеале, игла должна быть специальной, так называемой, «карандашной» заточки.

А вот как пациенту подготовиться к спинальному наркозу:

  • Пациенту (при плановой операции) лучше всего ограничить себя в приеме пищи и воды
  • Загодя сообщить специалисту о наличии аллергии на препараты, если таковая имеется
  • Предоставить заранее сданные анализы крови (общий, коагулограмма, группа и резус-фактор)
  • Перед применением анестезии измеряется температура, давление и пульс
  • Далее пациенту ставится катетер в переферическую вену, подключается система инфузии, надевается манжета для измерения давления, пульсоксиметр и кислородная маска
  • Человек, которому предстоит спинальная анестезия, занимает положение, которое обеспечит анестезиологу наилучший доступ к позвоночнику. Таким положением может считаться поза на боку с поджатыми к подбородку коленями или же сидя, максимально выгнув спину
  • Затем происходит обработка самого операционного поля анестетиками
  • И ставится укол местного обезболивающего, о котором мы уже вкратце упоминали
  • Отдельно стоит рассказать, на каком уровне делается спинальный наркоз (анестезия). Если вы хотите выяснить, между какими позвонками производится пункция для спинальной анестезии, то тут все зависит от индивидуальных особенностей организма. Как правила прокол делается между вторым и третьим позвонками, это место считается оптимальным. Но допустимый диапазон – от второго до пятого позвонка. Перед пункцией врач тщательно производит пальпацию, выбирая наилучшее место для прокола. Решающими факторами здесь является наличие в анамнезе пациента перенесенных травм и операций, а также индивидуальное строение позвоночника.
  • Далее, согласно методике проведения спинальной анестезии, осуществляется прокол и в субарахноидальное пространство вводится анестетик, согласно заранее рассчитанной дозировке. Нужная дозировка лекарства определяется исходя из индивидуальных особенностей пациента, таких, как рост, вес, возраст, а также в зависимости от времени, которое необходимо для проведения операции.
  • После введения лекарства человек начинает постепенно ощущать тяжесть в ногах, иногда – покалывание. Это нормально. По истечении нескольких минут пропадает чувствительность к воздействию острых предметов в месте проведения операции. Перед началом вмешательства врач проведет аккуратную пробу. Если вы в какой то момент ощутили в области операции некое действие, схожее с ударом тока, сразу скажите об этом врачу, но при этом не стоит дергаться и менять положение тела.
  • В некоторых случаях может проводиться продленная спинальная анестезия. Обычно это происходит, если случайно или намеренно была проведена дуральная пункция. Тогда на месте прокола устанавливается катетер и лекарство может подаваться дополнительно.

Посмотреть видео, где показано, как делают спинальную анестезию, вы можете на нашем сайте.

Препараты для спинальной анестезии

Для проведения спинномозговой анестезии применяют разного рода анестетики, которые обладают различными свойствами и дают разный по длительности эффект. Альтернативных вариантов действительно много, и поэтому, даже если у вас аллергия на какой-либо препарат, беспокоиться не о чем, врач обязательно подберет замену.

Вот краткий список медикаментов, которые применяются при этом методе обезболивания:

  • Наропин
  • Новокаин
  • Мезатон
  • Буванестин
  • Ропивакаин
  • Фраксипарин
  • Лидокаин
  • Норадреналин
  • Бупивакаин (Блоккос)

Положительные и отрицательные стороны метода

Предлагаем ознакомиться со всеми плюсами и минусами спинальной анестезии (наркоза), чтобы определиться, можно ли и стоит ли делать спинальную анестезию именно вам.

Плюсы

  • Обезболивание и блокировка чувствительности наступает при применении данного метода очень быстро, практически мгновенно
  • Если спинномозговая анестезия применяется при проведении такой операции, как «кесарево сечение» или для обезболивания процесса схваток, будущая мама может быть спокойна за то, что анестезия нанесет какой-либо вред малышу.
  • Спинномозговой метод анестезии обеспечивает очень хорошее расслабление мышц, что значительно облегчает хирургу весь процесс проведения операции
  • В отличие от эпидуральной анестезии, в этом случае в организм поступает гораздо меньшая доза анестетика
  • Игла, которая используется при спинномозговом методе обезболивания, очень тонкая, и поэтому риск каких либо внутренних повреждений сводится к минимуму
  • Опять же, из-за нюансов в проведении спиналки, риск того, что анестетик попадет в кровоток, минимален, и поэтому к минимуму сводятся связанные с этим осложнения, такие, как токсическое отравление
  • У пациента, который находится под действием этого вида анестезии, не возникнут проблемы с дыханием, в отличие от общего наркоза, так как больной в сознании, да и само обезболивание не влияет на дыхательный центр головного мозга
  • По ходу операции, как хирург, так и анестезиолог могут поддерживать контакт с пациентом, а это значит, что в случае возникновения каких-либо осложнений их диагностика будет значительно ускорена
  • Сами манипуляции по проведению спинномозговой анестезии гораздо проще, чем например, в случае с эпидуралкой, и поэтому риск негативных последствий опять же значительно снижается

Минусы

  • Во время проведения спинномозгового метода обезболивания, как правило, у пациента резко падает давление. Этот факт может являться как и плюсом для людей с повышенным АД, так и значительным минусом для пациентов с пониженным. Для предотвращения осложнений, которые могут быть связаны с этим нюансом, больному перед операцией вводятся препараты, повышающие давление. Разумеется, если в этом есть необходимость.
  • Время обезболивания ограничено количеством и дозировкой введенного препарата. В отличие от эпидуралки, где длительность действия можно постоянно поддерживать, здесь, если эффект от лекарства заканчивается, пациента срочно переводят под общий наркоз. Однако, в современной медицине существуют анестетики длительного действия, эффект от которых длится до 6 часов.
  • Как побочный эффект, возможно развитие невротических осложнений, самым распространенным из которых является головная боль после спинальной анстезии.

Показания и противопоказания к применению

Показания

  • Обезболивание процесса схваток в родах или проведение «кесарева сечения»
  • Практически любые оперативные вмешательства, проводимые ниже уровня пупка
  • Операции в гинекологии и урологии
  • Хирургическое вмешательство, проводимое на ногах, например, лечение варикоза
  • Операции в районе промежности
  • Весомым показанием к применению спинальной анестезии является непереносимость общего наркоза. Это может быть связано с пожилым возрастом, аллергическими реакциями, а также с соматическими патологиями у пациента

Противопоказания делятся на две подгруппы

Абсолютные (при которых метод не применяется в любом случае)

  • Категорический отказ самого пациента
  • Плохая свертываемость крови и применение перед операцией антикоагулянтов (в этом случае слишком высок риск сильного кровотечения, и, как результат, значительной потери крови)
  • Воспаление и инфекция в том месте, где должна быть выполнена пункция
  • Состояние пациента значительной тяжести (сильная кровопотеря, состояние шока, сердечная и легочная недостаточность, сепсис)
  • Аллергические реакции на все группы анестетиков, которые могут применяться при спиналке
  • Инфекционные заболевания нервной системы, такие, как, например, менингит
  • Внутричерепная гипертония
  • Герпес
  • Крайне тяжелая степень сердечной аритмии

Относительные (метод применяется в том случае, если польза от его проведения значительно превышает вред)

  • Деформация позвоночника, врожденная или наступившая в результате перенесенной травмы
  • Прогнозируемая значительная кровопотеря во время оперативного вмешательства
  • Инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, лихорадкой
  • Заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз и другие)
  • Пациент морально неустойчив или имеет некие психические отклонения (есть риск, что он не сможет лежать спокойно на протяжении времени, пока длится операция)
  • Применение накануне такого медикамента, как аспирин (это лекарство повышает риск кровотечения)
  • Хирург предполагает, что время операции может быть дольше, чем планировалось в начале . Так бывает, например, при удалении опухолей. Хирург оценивает ситуацию в соответствии с увиденным в ходе проведения вмешательства
  • Детский возраст

Осложнения

  • Самым распространенным осложнением считается постпункционная головная боль, которая возникает из-за излития спинномозговой жидкости (ликвора) в ходе выполнения прокола
  • Токсический эффект от анестетиков (влияние на внутренние органы)
  • Эпидуральное кровоизлияние
  • Риск возникновения инфекций
  • Сложности с мочеиспусканием
  • Сильные боли в месте укола
  • Травмы спинномозговых корешков и тканей спинного мозга, возникающие из-за неправильной методики проведения пункции

Восстановление

Разумеется, процесс восстановления будет зависеть не столько от самой анестезии, сколько от сложности проведенной операции. Но если дело касается исключительно спиналки, то вот чего следует ждать:

  • Восстановление чувствительности нижней половины тела обычно наступает через 1-4 часа. Этот аспект зависит от того, какой именно анальгезирующий препарат выберет врач.
  • Положение пациента после проведения спинномозговой анестезии должно быть строго горизонтальным. Это связано также с тем, чтобы снять симптомы послепункционной головной боли, если такие проявились
  • Встать на ноги будет допустимо на исходе первых суток после проведения обезболивания. Попросите помощи у медперсонала, так как возможны головокружения
  • Примерно через полчаса – час можно пить воду, а вот принимать пищу стоит только по истечении нескольких часов, например, вечером, если операция была проведена с утра. Пища должна легко усваиваться.

Отзывы о спинальной анестезии

Ангелина, 29 лет

«Спиналку мне делали во время «кесарева сечения». Очень здорово! Если уж есть показания к операции, лучше не проводить ее под общим наркозом. Такое счастье увидеть своего малыша сразу, как только он родился! Все страшилки, которые я слышала об этом методе, обошли меня стороной. Кстати, сейчас даже голова ни у кого не болит, не то, что раньше. Все таки медицина у нас развивается, и бояться не стоит!»

Антон, 55 лет

«Мне удаляли аппендикс со спинальной анестезией, говорят, это не так вредно. И правда, восстановление гораздо легче, чем после общего наркоза. Самочувствие стало хорошим практически сразу.»

Свои вопросы и отзывы о спинальной анестезии вы можете оставить в комментариях под статьей.

vnarkoze.ru


Смотрите также