ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Несостоятельный клапан варикоз


ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | Белоярцев Д.Ф.

Для цитирования: Белоярцев Д.Ф. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // РМЖ. 1997. №18. С. 2

В статье кратко изложены современные данные по заболеванию венозной системы нижних конечностей. Показаны различия между хроническими и острыми заболеваниями, способы лечения и профилактики.

The paper outlines the currently available data on diseases of the leg venous system and shows differences between chronic and acute diseases, methods of treatment and prevention.

Д.Ф.БелоярцевОтделение хирургии сосудов института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва, РоссияD.F. BeloyartsevDepartment of Vascular Surgery, A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

По результатам различных медицинских статистических исследований в индустриально развитых странах (США, Великобритании, а также в России.) заболеваниями венозной системы нижних конечностей страдает до 20% населения, что определяет социальную значимость проблемы. К тому же необходимо учитывать, что в значительном числе случаев (около 1% населения) у больных развиваются осложненные формы венозной недостаточности, сопровождающиеся стойкой и длительной инвалидизацией пациентов [1,2].   Следует различать хронические и острые заболевания вен нижних конечностей, а также их последствия. К хроническим состояниям относятся врожденные аномалии развития венозной системы, варикозное расширение подкожных вен, недостаточность перфорантных вен и клапанная недостаточность глубоких вен. Среди острых заболеваний выделяют острый тромбофлебит подкожных или глубоких вен. К последствиям последнего относится посттромбофлебитический синдром.

Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей

   Точные причины этого заболевания не ясны, но его возникновение связывают с наследственными нарушениями эластичности венозной стенки, реализующимися через гормональные воздействия и на фоне венозной гипертензии [3]. В пользу такой точки зрения говорит факт более частого развития варикозного расширения вен у женщин, носящего семейный характер и проявляющегося во время беременности или после родов.   В основном варикозное расширение происходит в системе большой подкожной вены, реже в системе малой подкожной, а начинается с притоков ствола вены на голени.   Естественное течение заболевания на начальном этапе достаточно благоприятное, первые 10 лет и более, помимо косметического дефекта, больных может ничего не беспокоить. В дальнейшем, если не проводится своевременное лечение, начинают присоединяться жалобы на чувство тяжести, усталости в ногах и их отечности после физической нагрузки (длительное хождение, стояние) или ко второй половине дня, особенно в жаркое время года. Следует различать и точно выяснять у пациента какого рода симптомы его беспокоят. Большинство больных обращается с жалобами на боли в ногах, но при детальном расспросе удается выявить, что это именно чувство распирания, тяжести, налитости в голенях. При даже коротком отдыхе и приподнятом положении конечности выраженность ощущений уменьшается. Именно эти симптомы характеризуют венозную недостаточность на данном этапе заболевания. Если же речь идет о боли, необходимо исключать другие причины (артериальная недостаточность нижних конечностей, острые венозные тромбозы, суставные боли и пр.).    Последующее прогрессирование заболевания, помимо увеличения количества и размеров расширенных вен, приводит к возникновению трофических расстройств, чаще вследствие присоединения несостоятельности перфорантных вен и возникновения клапанной недостаточности глубоких вен. Трофические нарушения на начальном этапе проявляются локальной гиперпигментацией кожи, затем присоединяется уплотнение (индурация) подкожно-жировой клетчатки вплоть до развития целлюлита. Завершается этот процесс образованием язвенно-некротического дефекта, который может достигать в диаметре 10 см и более, а вглубь распространяться до фасции. Типичное место возникновения венозных трофических язв - область медиальной лодыжки, но локализация язв на голени может быть различной и множественной. На стадии трофических расстройств присоединяются выраженный зуд, жжение в пораженном участке; у ряда больных возникает микробная экзема. Болевой синдром в области язвы может быть не выражен, хотя в части случаев носит интенсивный характер. На этом этапе заболевания тяжесть и отечность в ноге становятся постоянными. Венозные язвы отличаются от артериальных тем, что последние развиваются, начиная с дистальных отделов конечности (в частности при сахарном диабете), некротические дефекты при венозной недостаточности не сопровождаются перифокальным воспалением, язвы глубокие, с подрытыми вертикальными краями, дно наряду со скудным фибринозно-серозным отделяемым покрыто грануляциями, кожа вокруг язв пигментирована, подкожная клетчатка индурирована.   Следует помнить, что медикаментозных средств, способных предупредить дальнейшее прогрессирование уже возникшего варикозного расширения подкожных вен, не существует. Единственным способом такой профилактики является эластическая компрессия конечностей. Причем пациент должен начинать пользоваться эластичными чулками или бинтами с самого утра, не вставая с постели, когда подкожные вены еще не заполнены, и носить их в течение всего времени суток, пока он находится на ногах. Иначе эффекта от эластичного бинтования не будет. Накладывание бинтов нужно начинать от кончиков пальцев и равномерно охватывать всю конечность, не оставляя свободных участков до требуемого уровня. Естественно, немногие люди способны строго соблюдать данные правила, а потому основными методами лечения варикозного расширения вен остаются хирургический и, в меньшей мере, инъекционный.

   Прежде чем приступить к лечению варикозного расширения вен врач должен составить предельно четкое представление о состоянии глубоких и перфорантных вен конечности. На сегодняшний день нельзя оставлять ни одного флебологического больного без ультразвукового обследования. Именно это исследование, неинвазивное, крайне информативное в опытных руках, непродолжительное по времени и совершенно необременительное для пациента, стало основным в диагностике венозной недостаточности. Наиболее современной методикой является дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием, позволяющее выявить проходимость и состояние клапанов глубоких вен, от берцовых до нижней полой, направление кровотока в перфорантных и поверхностных венах. При недоступности этого метода больным нужно провести стандартную ультразвуковую допплерографию, хотя и уступающую в информативности и диагностической точности. После широкого внедрения в практику ультразвуковых методик роль классической флебографии в значительной мере сошла на нет. Сегодня эта методика применяется достаточно редко, в основном при необходимости реконструктивных операций (шунтирующих или пластических) на глубоких венах конечности, и с каждым годом частота выполняемых флебографий снижается благодаря накоплению опыта и повышению возможностей ультразвуковой диагностики.   В наши дни классическая операция при варикозном расширении вен, радикальная флебэктомия в различных модификациях, чаще по Троянову - Тренделенбургу, Бэбкокку, Нарату, претерпела значительные изменения. На первое место прежде всего ставятся косметические требования к операции, к которым относятся применение маленьких разрезов, атравматичных инструментов, проведение разрезов кожи в "правильных", "косметических" направлениях, использование атравматичных нитей и шва при закрытии кожных покровов. Считается, что флебэктомия сама по себе как хирургическое вмешательство ничего сложного не представляет, поэтому во всем мире ее чаще производят в общехирургических стационарах. Но именно больные, прошедшие мимо специализированных флебологических или ангиохирургических отделений, чаще всего сталкиваются с рецидивами варикозного расширения вен и грубыми косметическими дефектами после операций. Причины рецидивов можно разделить на две большие группы. Первая - это погрешности хирургической техники, часто встречающиеся в неспециализированных учреждениях и заключающиеся в нерадикальности флебэктомии. Вторая группа связана с неполной дооперационной диагностикой. У пациентов пропускают (не проводится ультразвуковое исследование) выраженную недостаточность клапанов глубоких вен или несостоятельность перфорантных, и стандартно выполняемая флебэктомия теряет всякий смысл, так как сохраняется причина варикозного расширения. Этим больным требуется расширение хирургического вмешательства, включающее перевязку перфорантных вен и/или коррекцию клапанного аппарата глубоких вен.   Показания к инъекционной терапии (склеротерапии) при варикозном расширении вен дебатируются до сих пор. Метод заключается во введении в расширенную вену склерозирующего агента, дальнейшую ее компрессию, запустевание и склерозирование. Современные препараты, используемые для этих целей достаточно безопасны, т.е. не вызывают некроза кожи или подкожной клетчатки при экстравазальном введении. Часть специалистов пользуется склеротерапией практически при всех формах варикозного расширения вен, другие же отвергают метод напрочь. Скорее всего, истина лежит где-то посередине, и молодым женщинам с начальными стадиями заболевания имеет смысл применять инъекционный метод лечения. Единственно, что они должны быть обязательно предупреждены о возможности рецидива (более высоком, чем при хирургическом вмешательстве), необходимости постоянно носить в течение длительного времени (до 3 - 6 нед) фиксирующую компрессионную повязку, вероятности того, что для полного склерозирования вен может потребоваться несколько сеансов.   В группу больных с варикозным расширением вен следует отнести пациентов с телеангиоэктазиями ("сосудистые звездочки") и сетчатым расширением мелких подкожных вен, поскольку причины развития этих заболеваний идентичны. В данном случае только склеротерапия является единственным методом лечения после исключения поражения глубоких и перфорантных вен.

Недостаточность перфорантных вен нижних конечностей

   Изолированно заболевание встречается довольно редко. Чаще недостаточность перфорантных вен сочетается с варикозным расширением подкожных вен или развивается у больных с посттромбофлебитическим синдромом вследствие нарушения венозного оттока от конечности. Клиническая картина при изолированной недостаточности перфорантных вен аналогична таковой при варикозном расширении. Визуально отмечается более выраженный отек, может не выявляться расширение подкожных вен голени, быстрее возникают и тяжелее протекают трофические расстройства. В плане дифференциальной диагностики следует учитывать, что если трофические расстройства носят цикулярный характер, то речь идет, скорее всего, о посттромбофлебитическом синдроме. При недостаточности перфорантных вен трофические нарушения ограничиваются какой-либо из поверхностей голени (латеральная, медиальная, задняя).    Инструментальная диагностика основывается на точной топической локализации патологически функционирующих перфорантных вен с помощью дуплексного сканирования с цветным доплеровским картированием. При умеренно выраженных отеках и отсутствии трофических изменений достаточно использования эластической компрессии. В остальных случаях больные требуют оперативного лечения. Это довольно сложный раздел хирургии, так как многие больные с недостаточностью перфорантных вен имеют обширные язвенные дефекты. В части случаев добиться самостоятельного закрытия трофической язвы после коррекции венозного кровотока (перевязка перфорантных вен) не удается, и таким пациентам требуется одномоментная или отсроченная пластика язвенного дефекта. Осложняет ситуацию необходимость проведения разрезов через трофически измененные участки кожи, после чего операционные раны плохо заживают. В последние годы для исключения этих моментов стали использовать с успехом эндоскопические способы перевязки перфорантных вен, что позволило резко снизить число осложнений в послеоперационном периоде и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Недостаточность клапанов глубоких вен

   Это поражение вен также редко встречается изолированно. Клиника заболевания проявляется отеками, усталостью и тяжестью в ногах при физической нагрузке, к концу дня, особенно в жаркое время года. Диагностика заболевания основана на дуплексном сканировании с цветным допплеровским картированием. При этом следует помнить, что клапанная недостаточность глубоких вен может носить скрытый характер и не выявляться в горизонтальном положении пациента. При переходе же его в вертикальную позицию при ультразвуковом исследовании может определяться четкий венозный рефлюкс.    При умеренно выраженной недостаточности клапанов глубоких вен для лечения достаточно эластической компрессии. При значительном рефлюксе больным показаны коррегирующие операции на клапанах глубоких вен. Оптимальная операция на сегодняшний день не определена, чаще используются экстравазальная коррекция клапанов спиралью по Веденскому, пересадка сегмента подкожной вены с нормально функционирующим клапаном, пластика створок несостоятельного клапана. При сочетании поражения клапанов глубоких вен с варикозно-расширенными подкожными венами и/или недостаточностью перфорантных вен, вмешательство дополняется флебэктомией и/или перевязкой перфорантных вен.

Острый тромбофлебит большой подкожной вены

   Острый тромбофлебит большой подкожной вены и ее притоков является одним из наиболее типичных осложнений при варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей. Клиническая картина заболевания проявляется внезапным появлением гиперемии по ходу большой подкожной вены, болями в покое и при пальпации мягких тканей вокруг воспаленной и тромбированной вены, часто удается прощупать тяж в просвете вены. Могут наблюдаться явления пахового лимфаденита, температура тела повышается редко. Процесс начинается, как правило, в верхней трети голени, и распространяется проксимально, к устью большой подкожной вены, иногда очень быстро, в течение нескольких часов, практически никогда не вовлекая притоки большой подкожной вены на значительном протяжении. Один из вариантов тромбофлебита подкожных вен, мигрирующий тромбофлебит при тромбангиите Бюргера, напротив, чаще ограничивается венами голени, поражая не только ствол большой подкожной вены, но и ее крупные притоки на протяжении. В данной ситуации процесс редко распространяется на бедро, в связи с чем при тромбангиите проводится только симптоматическая терапия.   Лечение классического тромбофлебита большой подкожной вены начинается с введения прямых антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, улучшающих венозный отток и реологические показатели крови, мазевых компрессов местно и эластического бинтования конечности. Как только проксимальный участок гиперемии или инфильтрации достигает границы верхней и средней трети бедра, больному показана операция - перевязка большой подкожной вены на уровне сафенофеморального соустья для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Во время такой операции нельзя удалять тромбированный ствол и варикозно-расширенные вены. В организме протекает процесс активного воспаления, и вероятность гнойных осложнений очень высока, не говоря о том, что в остром периоде нельзя будет достичь косметического эффекта. Больные, пренесшие перевязку сафенофеморального соустья по поводу острого тромбофлебита большой подкожной вены, подлежат флебэктомии через 2 - 3 мес, в "холодном" периоде для предупреждения повторных тромбофлебитов.   Представленная выше концепция об уровне распространения процесса, требующего хирургического вмешательства, была пересмотрена после внедрения в практику дуплексного сканирования. Оказалось, что часто при визуальной и пальпаторной оценке высоты тромбоза на бедре как низкой, по данным ультразвукового исследования имеется тромбоз сафенофеморального соустья или даже флотирующий в общую бедренную вену тромб. В настоящее время любой больной с подозрением на острый тромбофлебит большой подкожной вены должен пройти дуплексное сканирование для определения риска развития тромбоэмболии легочной артерии. При возможности распространения тромба в глубокую венозную систему объем операции расширяется для ревизии общей бедренной вены.

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей

   Причины заболевания точно не установлены. Известно, что процесс начинается при сочетании повреждения сосудистой стенки, стазе крови и нарушении реологических свойств крови. Рассматривается много факторов риска, как, например, прием молодыми женщинами оральных контрацептивов, объемные образования малого таза и забрюшинной клетчатки, длительный постельный режим, параплегия, послеродовой период, онкологические заболевания, тем не менее, конкретные причины в значительном числе случаев выделить сложно.   Патогенез заболевания заключается в остром возникновении препятствия венозному оттоку и перераспределению крови по коллатералям на фоне воспаления венозной стенки. Далее начинается процесс реканализации тромбированных вен и восстановления патологического кровотока по ним. Этот период заканчивается к 6-му месяцу. Даже в реканализованных венах кровоток не приобретает нормальный характер поскольку просвет вены не достигает исходного диаметра, а деструкция клапанов после перенесенного тромбоза приводит к ретроградному току крови.   Клинически начало заболевания проявляется резким возникновением болевого синдрома, отеком конечности и синюшностью кожных покровов. Локализация симптомов зависит от высоты тромбоза и обширности поражения. Если процесс поражает нижнюю полую вену, то возникает двусторонний отек конечностей. При проксимальном вовлечении подвздошного сегмента отмечается односторонний отек всей конечности. Тромбоз бедренно-подколенной зоны сопровождается симптомами поражения ниже коленного сустава, как и окклюзия всех вен голени. Выраженность болевого синдрома и расстройств кровообращения в значительной мере определяется степенью вовлечения нескольких сегментов и состоянием коллатерального оттока. Для острых венозных тромбозов глубоких вен характерным признаком является болезненность мышц и тканей по ходу сосудисто-нервных пучков. Следует помнить о возможности тромбоза мышечных вен голени, при которых клиника заболевания идентична описанной, но нарушения проходимости магистральных вен нет. Иногда встречаются изолированные тромбозы одной из магистральных (или их пары ) вен голени. В этом случае клиника заболевания проявляется лишь болями. Крайне редко при выраженном поражении магистральных вен и плохих путях коллатерального оттока при остром венозном тромбозе возникает венозная гангрена, в этом случае требуется ампутация конечности.   Инструментальная диагностика заболевания основана на дуплексном сканировании с цветным допплеровским картированием, позволяющем точно определить уровень и обширность вовлечения вен в тромботический процесс. При поражении подвздошных и нижней полой вен необходима ретроградная каваграфия для выявления флотирующих тромбов, что имеет огромное значение для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии.   Основным способом максимально помочь больному при тромбозе глубоких вен и максимально предотвратить тяжелые циркуляторные расстройства является операция. Чем раньше выполнена тромбэктомия, тем больше шансов на восстановление нормального оттока по глубоким венам конечности. Считается, что выполнение тромбэктомии на 10 - 14-е сутки уже неэффективно из-за плотного спаяния тромба с венозной стенкой и разрушением клапанов. При наличии флотирующих тромбов в подвздошных и нижней полой венах на таких поздних сроках показана эндоваскулярная установка в нижней полой вене кава-фильтра - устройства, способного задержать тромб при отрыве его из вен конечности и предупредить тромбоэмболию легочной артерии. При невозможности или неэффективности тромбэктомии проводится консервативная терапия, целью которой является прекращение уже начавшегося процесса тромбообразования, достижение наиболее быстрой и максимально полной реканализации и разработка коллатеральных путей оттока. Консервативные мероприятия включают в себя назначение прямых антикоагулянтов (гепарина внутривенно). Нагрузочная доза гепарина 5000 - 10 000 ЕД. Величина последующих доз зависит от показателя частичного тромбопластинового времени (которое должно в 1,5 - 2 раза превышать нормальные показатели). Этим достигается адекватная антикоагуляция при малой частоте геморрагических осложнений. На фоне гепаринотерапии начинают пероральный прием варфарина. При глубоких венозных тромбозах крайне осторожно необходимо относиться к эластической компрессии. У больных с единственным путем оттока через большую подкожную вену бинтование может лишь ухудшить состояние конечности.

Посттромбофлебитический синдром

   Посттромбофлебитический синдром представляет собой симптомокомплекс, развивающийся у больных, перенесших острый тромбоз глубоких вен, и являющийся следствием циркуляторных расстройств в конечности из-за несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен после тромбоза в участках реканализации, отсутствия проходимости глубоких вен в нереканализованных сегментах и клапанной недостаточности подкожных и перфорантных вен в связи с перегрузкой венозным кровотоком как основных путей коллатерального оттока.   Клиническая картина при указанном синдроме достаточно многогранна, характеризуется как симптомами хронической венозной недостаточности (утомляемость, отеки, тяжесть в ногах вплоть до невозможности в течение какого-либо более или менее продолжительного времени находиться в вертикальном положении), так и быстро возникающими и тяжело протекающими трофическими расстройствами. Очень часто эти больные становятся тяжелыми и стойкими инвалидами.    Задача оказания медицинской помощи таким пациентам сильно затруднена и решается очень индивидуально в каждом случае. Лишь небольшой группе больных можно помочь путем удаления расширенных подкожных вен или перевязки перфорантных. Еще меньшему числу пациентов показаны шунтирующие операции на венозной системе, направленные на восстановление проходимости и клапанной состоятельности глубоких вен. Больные с посттромбофлебитическим синдромом обречены на пожизненный прием препаратов, улучшающих реологические свойства крови и состояние венозного оттока, и на ношение эластичных чулок (или бинтов). Однако, как говорилось выше, эластическая компрессия помогает им не всегда. Очень важно следить у таких больных за состоянием венозной системы нижних конечностей с помощью периодических ультразвуковых исследований.

Врожденные заболевания венозной системы

   По своему характеру эти заболевания напоминают "врожденный посттромбофлебитический синдром". Причины таких поражений точно не известны, но, видимо, основную роль играют тератогенные эффекты в период (8 - 12 нед) закладки сосудистой системы эмбриона. Виды поражения вен очень многообразны. Сюда относятся и отсутствие или гипоплазия магистральных венозных стволов, отсутствие или несостоятельность клапанов глубоких и поверхностных вен, наличие "лишних", патологически сформированных вен (латеральная эмбриональная вена) и т.д. Все сказанное в отношении посттромбофлебитического синдрома справедливо и для врожденных заболеваний вен, за одним исключением. Клиническая картина заболевания возникает у более молодых больных, чаще болезнь проявляется в пубертатном возрасте, но возможности помочь им еще более ограничены, а клинические проявления болезни, как правило, тяжелее.   В заключение отметим, что проблема лечения венозной недостаточности нижних конечностей далека от разрешения. К сожалению, неосложненные заболевания вен нижних конечностей не всегда пользуются заслуженным вниманием врачей, особенно нехирургического профиля. Внешне пациенты с венозной недостаточностью нижних конечностей часто производят впечатление здоровых и активных субъектов на протяжении долгих лет. Но это, к сожалению, не всегда так. Сталкиваясь в качестве ангиохирурга с осложненными и запущенными случаями, отчетливо видишь, как много было упущено тогда, когда эти больные находились в компенсированной стадии заболевания. Надеемся, что представленный краткий обзор по лечению венозной недостаточности нижних конечностей поможет лучше ориентироваться в состоянии проблемы врачам, не связанным с хирургией сосудов.

Литература:

   1. А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев, Ф.А. Радкевич. Хирургические методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей.- Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 127 - 34.   2. Jimenez Cossio JA. Эпидемиология варикозных заболеваний. - Флеболимфология. - 1996. - № 1. - С. 8 - 12.   3. Bergan JJ. Advances in evaluation and treatment of chronic venous insufficiency. - Angiology and Vascular Surgery. - 1995. - № 3. - P. 59-80.   

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Способ интравазальной коррекции венозных клапанов

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для интравазальной коррекции венозных клапанов. Проводят продольную венотомию в области синуса. Ушивают растянутые створки клапана по линии их естественного прикрепления к венозной стенке. Ушивание производят на синтетической трубке, введенной в просвет вены. Диаметр трубки равен диаметру вены дистальнее восстанавливаемого клапана. Способ позволяет устранить недостаточность венозных клапанов. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии.

Одной из наиболее сложных проблем хирургического лечения варикозной и посттромботической болезней является восстановление нарушенной функции клапанов глубоких вен нижних конечностей.

При относительной несостоятельности венозного клапана восстановление его функции возможно путем экстравазальной коррекции каркасными спиралями. В случае анатомической патологии сохранившихся клапанных створок применяются интравазальные методы пластики. /1, 2/. Суть их заключается во вскрытии просвета вены продольным разрезом через комиссуральное возвышение или поперечным - над клапаном, с последующим ушиванием его удлиненных створок вдоль линии их прикрепления к венозной стенке.

Однако при продольной венотомии через линию комиссуры возможно повреждение клапанных створок, а при поперечном доступе не обеспечивается их достаточная экспозиция.

Недостатком методов интравазальной вальвулопластики является отсутствие алгоритма оптимального ушивания растянутых створок клапана.

Цель изобретения - выявление способа оптимального интравазального ушивания удлиненных створок венозного клапана, при котором устраняется его недостаточность и не возникают препятствия свободному оттоку крови, а также определение способа венотомии для манипуляций на створках клапана.

Поставленная цель достигается тем, что в предлагаемой методике венотомия выполняется через синус клапана, растянутые створки которого ушиваются на трубке, введенной в просвет вены. Причем диаметр трубки равен диаметру вены дистальнее расположения клапана.

Предложенный способ интравазальной коррекции заключается в следующем.

Глубокая вена нижней конечности /бедренная или подколенная/ обнажается в области клапана из типичного доступа и берется на держалки. Выполняется продольная венотомия в области синуса до его основания, что позволяет избежать повреждения клапанных створок. Вентотомическое отверстие растягивается в стороны при помощи наложенных на края разреза атравматических швов - держалок. Это обеспечивает хорошую экспозицию восстанавливаемого клапана. Диастаз между линиями прикрепления створок в области комиссуры противоположной стенки ликвидируется прошиванием атравматической нитью "снаружи-внутрь" с завязыванием узла снаружи вены. Затем в просвет вены в дистальном направлении вводится прозрачная силиконовая трубка, диаметр которой равен диаметру вены ниже расположения клапана. Удлиненная створка растягивается на трубке как на полусфере, свободному ее краю придается перпендикулярное стенке вены положение, створки укорачиваются путем подшивания их к стенке вены по линии естественного прикрепления с завязыванием узлов снаружи вены. При выполнении вальвулопластики используется микроскоп "Оптон", атравматические нити 8/0, микрохирургический инструментарий.

По завершении вмешательства на створках клапана трубка извлекается, стенка вены ушивается непрерывным швом. Для профилактики развития эктазии вены на область клапана надевается каркасная спираль соответствующего диаметра.

Этапы операции изображены на фиг. 1, 2, 3.

Примеры оперированных больных.

Больной С., 49 лет. Поступил с жалобами на чувство тяжести в левой нижней конечности, отечность голени и стопы при ходьбе. Болеет около 10 лет. При осмотре: умеренный отек стопы и нижней трети голени, патологическое расширение поверхностных вен голени и стопы в бассейне большой подкожной вены, трофические изменения мягких тканей голени над лодыжкой в виде гиперпигментации кожи, индурации клетчатки.

При дуплексном сканировании и флебографии установлена эктазия и несостоятельность клапанов бедренной, подколенной и большой подкожной вен. Больной оперирован с диагнозом: Варикозная болезнь левой нижней конечности II-III ст. Эктазия и несостоятельность клапанов бедренной и подколенной вены. Декомпенсация оттока крови.

Произведена операция интравазальной коррекции клапана бедренной вены по нашей методике с удалением патологически расширенных поверхностных вен конечности. Обследован через 6 мес. По данным дуплексного сканирования и флебографии восстановленный клапан сохранил свою функцию. Клинически больной отмечал улучшение состояния оперированной конечности в виде уменьшения отечности, чувство тяжести. Рецидива варикозного расширения поверхностных вен не выявлено.

Больной Ш., 35 лет. При комплексном обследовании, включавшем дуплексное сканирование, радиоизотопную, рентгено-контрастную флебографии установлен: диагноз: Варикозная болезнь правой нижней конечности III ст. Абсолютная несостоятельность клапанов бедренной вены. Декомпенсация оттока крови. Гранулирующая трофическая язва голени с тенденцией к эпителизации.

Операционной находкой явилось наличие у больного несостоятельного одностворчатого клапана бедренной вены. Устранить его дисфункцию удалось, применив оригинальную методику интравазальной коррекции. Дополнительно удалены расширенный ствол большой подкожной вены и ее патологически измененные притоки на голени, произведена аутовенозная обтурация заднеберцовых вен в пределах нижней трети голени по способу А.Н.Веденского.

При контрольном обследовании с помощью ретроградной флебографии через 5 мес. после операции отмечалась относительная несостоятельность восстановленного клапана с существенным уменьшением степени патологического ретроградного кровотока на уровне клапана.

Больная К., 46 лет. Оперирована с диагнозом: Посттромботическая болезнь левой нижней конечности II ст. Окклюзия подвзвошной вены. Несостоятельность клапанов бедренной вены.

Неординарность этого наблюдения заключается в том, что при посттромботической болезни как правило выявляется распространенное поражение глубоких вен конечности. В данном случае имела место сегментарная окклюзия подвздошной вены, а несостоятельность клапанов бедренной вены была вызвана венозной гипертензией вследствие нарушения оттока по подвздошной вене.

Абсолютная несостоятельность клапана устранена посредством интравазальной пластики. При обследовании через 1 год с помощью допплерографии и флебографии функция восстановленного клапана была хорошей.

Отдаленные результаты операции прослежены у 5 пациентов. Случаев тромбозов не наблюдалось По данным допплерографии и флебографии клапаны были состоятельными у 3 больных.

Предложенный способ интравазальной коррекции несостоятельных венозных клапанов имеет ряд преимуществ. Выполнение венотомии через синус клапана позволяет избежать повреждения его створок, что с большой вероятностью возможно при проведении разреза через линию комиссуры. Ушивание удлиненных клапанных створок на трубке, введенной в просвет вены, обеспечивает их оптимальное укорочение.

Источники информации 1. Kistner R.L. Surgical repair of the incompetent vein valve // Arch. Surg. - 1975. - v. 110, N 11, - P. 1336 - 1342.

2. Raju S. Venous insufficiency of the lower limb and stasis ulceration. Changing concept and managment // Ann. Surg. - 1983 - v. 197. - P. 688 - 697.

Способ интравазальной коррекции венозных клапанов путем продольной венотомии, отличающийся тем, что венотомию выполняют в области синуса и ушивают растянутые створки клапана по линии их естественного прикрепления к венозной стенке на синтетической трубке, введенной в просвет вены, при этом диаметр трубки равен диаметру вены дистальнее восстанавливаемого клапана.

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3

www.findpatent.ru

Клапаны вен |  Венозная система  | Заболевания вен и их осложнения  |  Читать онлайн, без регистрации

Клапаны вен

В обеспечении направления как артериального, так и венозного кровотока решающую роль играют клапаны сердца, легочной артерии, аорты, а также венозной системы. Много клапанов имеется в лимфатических сосудах. Клапаны состоят из коллагеновых, эластичных и гладких мышечных волокон. С обеих сторон они покрыты эндотелием.

Особенностью вен нижних конечностей является то, что в их ветвях в месте впадения в более хрупкую вену, или в месте слияния равноценных вен, имеется клапан. А там, где вена впадает в более хрупкую, в последней всегда обнаруживается клапан ниже впадения коллатерали. В венозных коллатералях клапанов значительно больше, чем в магистральных венах. Особенно много клапанов в мышечных венах. Клапаны специфичны для вен нижних конечностей. Их нет в системе воротной вены, в венах легких, головного мозга, шеи. Нет клапанов и в полых венах, общей подвздошной вене. Их мало или вовсе нет в наружной подвздошной вене.

Клапаны вен: а – нормальный клапан обеспечивает однонаправленный ток крови к сердцу; б – несостоятельный клапан: ретроградный ток крови проникает в поверхностные вены, вызывая их трансформацию

Клапаны вен регулируют поддержание и направление кровотока в системе нижней полой вены. Они обеспечивают движение крови в строго определенном направлении. Клапаны в магистральных подкожных венах обеспечивают движение крови только в направлении к центру. Между тем движение крови по соединяющим (коммуникантным) венам возможно только в сторону глубоких вен. В системе глубоких вен нижних конечностей при полноценных клапанах кровь течет только к центру.

Несмотря на наличие клапанов в системе нижней полой вены движение крови по ней во многом зависит от положения человека. В положении лежа кровоток осуществляется при венозном давлении, равном давлению в венах верхних конечностей. В положении стоя 85–90 % крови из подкожных вен через соединяющие вены попадает в глубокие вены, где условия для гемодинамики значительно лучше, чем в поверхностных венах. Таким образом, если строение клапанов нормальное, горизонтальный сброс венозной крови из системы подкожных вен направлен только в сторону глубоких вен. Во время ходьбы условия гемодинамики резко улучшаются в результате активной функции мышечно-фасциальных насосов стопы и голени.

Клапаны вен подвержены различного рода патологическим изменениям. В процессе внутриутробного развития и в детском возрасте, когда в основном заканчивается формирование венозных клапанов, уже наблюдаются аномалии их строения. Врожденная неполноценность клапанов создает предпосылки для нарушений венозного оттока и ускоряет развитие варикозной болезни.

Имеются сведения о полном врожденном отсутствии клапанов в венах нижних конечностей, проявлявшемся тяжелыми формами варикозной болезни. В свою очередь факторы, способствующие развитию варикозной болезни, приводят к возникновению относительной недостаточности ранее полноценных клапанов.

С развитием варикозного заболевания относительная недостаточность клапанов увеличивается и сопровождается деформацией, а затем и разрушением клапанных створок в процессе флебосклероза. В наибольшей мере флебосклероз развивается в поверхностных венах, поэтому и тяжелые патологические изменения клапанов также наблюдаются в поверхностных венах. Вследствие фиброза происходит утолщение, укорочение и деформация клапанных створок, они уже не смыкаются, что и является причиной несостоятельности клапана.

В глубоких венах процесс флебосклероза, как правило, менее выражен, а несостоятельность клапанов чаще обусловлена равномерными расширениями вен. Естественно, что анатомическая неполноценность отдельных клапанов может сочетаться с приобретенной относительной неполноценностью других венозных клапанов. Кроме того, с увеличением возраста может развиваться атрофия отдельных клапанов, что также создает предпосылки к нарушениям венозного оттока, возникновению местной гипертензии в венах. Вследствие этого также может нарушаться функция ниже расположенных клапанов.

Второй наиболее частой причиной морфологических изменений клапанов, вплоть до их полного разрушения, является тромбоз. Венозные клапаны иногда повреждаются во время травм. Падение человека с высоты нескольких метров на ноги может сопровождаться разрывом клапанных створок. Таким образом, при варикозной болезни нарушения функции клапанов развиваются под влиянием различных факторов и наблюдаются во всех отделах венозной системы нижних конечностей: в глубоких, поверхностных, соединяющих и мельчайших венах. Нарушение функции клапанов лежит в основе развития варикозной болезни.

Изменения в клапанах вен

Для нормального кровообращения нужно, чтобы кровь по венам двигалась от периферии к центру, т. е. к сердцу, и не перемещалась обратно под действием силы тяжести. Это обеспечивают клапаны, располагающиеся на внутренней стенке вены. Когда кровь движется в нормальном направлении – к сердцу, створки клапанов раскрываются и пропускают кровь. Если скорость движения крови высока, створки клапанов прижимаются к стенкам вены. Если же кровь замедляет свой ток, клапан постепенно закрывает свои створки. Когда же кровь стремится в обратном направлении, створки закрываются совсем и таким образом препятствуют обратному току крови.

Кровообращение обеспечивается за счет разницы давления. Из мест повышенного давления кровь течет туда, где давление ниже, причем, чем больше эта разница, тем сильнее кровообращение, тем интенсивнее обменные процессы. В артериолах давление должно быть больше, чем в венулах. Это и заставляет кровь из капилляров поступать в венулы, а затем в более крупные вены, и двигаться дальше к сердцу, где давление в вене самое низкое. Если же в венулах давление увеличивается, то скорость обменных процессов соответственно уменьшается. Если бы давление в венулах было равно давлению в артериолах, то кровь и вовсе остановилась бы, а обменные процессы прекратились.

Есть еще одно важное обстоятельство. Стенки вен и артерий устроены по-разному. И те и другие сосуды должны быть эластичными, т. е. обладать способностью расширяться и сужаться в зависимости от необходимости. Но у артерий стенка толстая за счет большого количества коллагеновых, эластичных и мышечных волокон. Это и позволяет артериям пульсировать, помогая току крови. А вот стенки вены содержат меньше таких волокон, и поэтому они не в такой степени эластичны, как стенки артерий. Однако эластичность вен конечностей поддерживается извне. Ведь они окружены мышцами, которые, соприкасаясь, оказывают давление на вены и способствуют току крови.

Диаметр каждого конкретного сосуда и строение его стенки определяются непосредственной функцией именно этого сосуда. Например, самые маленькие вены, венулы, не имеют мышечного слоя, а имеют лишь эндотелиальную и фиброзную оболочку. Стенки у венул тонкие. Поэтому в случае чрезмерного повышения внутреннего давления из-за препятствий, возникающих в венах при оттоке крови, эти мельчайшие сосуды будут первыми выходить из строя. Самые же крупные вены, полые, имеют большой диаметр и, соответственно, самую толстую стенку. Они не участвуют в обмене веществ и играют лишь роль передаточной емкости.

Возникает закономерный вопрос: благодаря чему кровь поднимается по венам обратно к сердцу? Для этого в организме существует механизм, способствующий постоянной и равномерной циркуляции кровяных потоков по венам. Однако имеется еще ряд немаловажных факторов.

Так, при вдохе в легких от их расширения образуется частичный вакуум, благодаря которому происходит своеобразный подсос крови. Кроме того, этому способствует работа мышц, которые при напряжении, сдавливая вены, проталкивают кровь далее. Именно поэтому человеческие мышцы иногда называют вторым сердцем. Наконец, вступают в работу венозные клапаны, которые не позволяют крови двигаться в обратном направлении. А поскольку нарушение работы венозных клапанов вызывает варикозное расширение вен, варикозу прежде всего подвержены вены нижних конечностей. Не только потому, что они самые длинные, но еще и потому, что они самые отдаленные, и усилие, необходимое для того, чтобы кровь от стенки достигла сердца, требуется гораздо большее. Более всего варикозу подвержены большая и малая подкожные вены.

Большая подкожная вена – самая длинная вена человеческого тела, она сливается с бедренной веной и впадает вместе с ней в подкожную вену, находящуюся в области таза. Подвздошная вена в свою очередь впадает в нижнюю полую вену, которая несет кровь к сердцу. Обе вены располагаются в жировой прослойке непосредственно под кожей. Крови, чтобы добраться от нижних конечностей к сердцу, необходимо преодолеть гораздо большее расстояние и гораздо большую силу тяжести, чем от всех прочих участков тела. Как раз это и может явиться одной из причин деформации вен, особенно если вам достались по наследству более слабые вены. Если же вены в нижних конечностях начинают расширяться, это может привести к недостаточному смыканию клапанов, что в свою очередь приводит к противотоку крови.

Участки вен начинают переполняться кровью, растягиваться еще больше, извиваться, образовывать в наиболее слабых местах своеобразные узлы и мешочки. Таким образом, одно нарушение вызывает другое. И этот процесс, если вовремя не вмешаться и не остановить его, может привести к самым трагическим последствиям. Процесс растяжения поверхностных подкожных вен (т. е. развитие варикозной болезни) происходит в тех случаях, когда кровь не встречает каких-либо препятствий в преодолении расстояния от ступни к сердцу. В этих случаях происходит как бы сброс крови из глубоких вен в поверхностные, имеющие больше степеней свободы из-за эластичности кожного покрова. Если такой «сброс» представляет собой кратковременное явление, то никаких особых нарушений не происходит. Если же «препятствие» не устраняется долгое время, то в конце концов происходит искажение и перерастяжение поверхностных вен, особенно если они наследственно слабы.

Скорость венозного кровотока и давление во многом зависят от тонуса венозной стенки, который постоянно находится под воздействием двигательной и чувствительной иннерваций, а также под влиянием веществ, находящихся в крови.

Тонус венозных стенок наряду с другими факторами способствует передвижению крови к сердцу и регулирует наполнение кровью правого сердца.

Вены обладают еще одной способностью: при затруднении венозного оттока посредством коммуникантных связей осуществляется коллатеральный (дополнительный) путь крови из одной системы в другую (например, из глубокой в поверхностную).

velib.com

Варикоз чем опасен несостоятельный клапан

Чем опасен хруст в суставах?

А хрен его занет, у меня вот руки постоянно хрустят - возможно это отложение солей

Профилактика достигается только при пересечении устьев магистральных вен и выключении из кровотока перфорантных вен с несостоятельными клапанами.4. чем опасны тромбы в венах?

Сам хруст по себе не опасен, и это нормально, но если же он слишком част напрмер при разгибании руки или ноги, то хруст указывает на то, что с суставами проблемы, но он не ОПАСЕН.

Остеопарозом и стеранию суставных хрящей. итог операция по замене сустава и инвалидность 3 группа

В разведку не возьмут: спалишь...

Кальция нехватает

Часто хруст в суставах связан с их повышенной подвижностью. Врачи называют такое состояние гипермобильностью. Это явление связано с тем, что в организме вырабатывается чуть измененный белок соединительной ткани, из которой состоят суставы - коллаген – он более растяжим, чем обычный. В результате суставы становятся более подвижными за счет увеличенной растяжимости связочного аппарата. Как раз они и провоцируют щелчки и болезненность. Иногда хруст в суставе появляется из-за артроза. Это одно из самых распространенных суставных заболеваний. Его сущность заключается в своеобразном "изнашивании" сустава – хрящевые поверхности становятся тоньше, они больше не могут нормально скользить друг по другу, и вот тогда появляются боли и хруст. В этом случае поможет ограничение нагрузки на больной сустав и противовоспалительные мази. Существуют препараты, восстанавливающие структуру сустава. В состав этих препаратов обычно входят хондроитин, глюкозамин или коллаген. Все эти вещества являются строительным материалом для хрящей. Употребляйте в пищу больше мяса. Быстрее всего в глютин переходит коллаген мяса домашней птицы. Холодец, т. к. коллаген во время нагревания переходит в глютин, который хорошо растворяется в горячей воде. Бульоны, содержащие большое количество глютина, при охлаждении застывают — образуется студень. В питании желательно исключить или значительно ограничить: субпродукты, животные жиры, сливочное масло, сало, колбасы и сосиски, мясные деликатесы, яичный желток, картофель, помидоры, черный перец. Старайтесь кушать больше зелени, рыбы, овощей, растительных масел, круп. Овощная клетчатка необходима, лучше включать в ежедневное меню блюда из термически обработанных овощей, например, тушёных или запечёных. Обратите внимание на кабачки, морковь, цветную капусту, тыкву. Другие сорта капусты - термообработанные и в небольшом количестве. Из свежих овощей особенно полезны - авокадо и зелень петрушки. Фрукты - бананы, яблоки (лучше в холодное время года готовить печёные яблоки) , киви. Сухофрукты, хлопья лучше ограничить. Среди разных сортов орехов стоит выбрать миндальные и кедровые. Крепкого здоровья!

Это надежный способ избавиться от варикоза, и забыть про опасные осложнения.Дуплексное УЗИ выявило несостоятельность клапанов в БПВ на всех уровнях, варикозно измененные подкожные притоки МПВ, несостоятельный клапан нижнего Коккета...

Что значит это заключение УЗИ?

Признаки варикозного расширения вен

Варикоз - что делать и куда бежать?Чем опасен высокий каблук? Как сохранить здоровье на офисной работе.БПВ выраженная несостоятельность сосудистых и и стволовых клапанов ЛЕПВ - без изменений.

К хирургу сходите. Может оперировать будут.

Признаки варикозного расширения вен. И ещё К хирургу сходите. Может оперировать будут.Он лучше знает

Ну как люди из интернеьта могут здесь что то грамотное написать! такие вещи у врачей спрашивать нужно! я тебе тоже могу написать это первые признаки бешенства.... шучу конечно, у врачей спроси

Признаки варикозного расширения вен

Ампутируют ноженьки, все запущенно!

Artemiyz36, варикоз, опасная штука.Принципом операции по удалению варикозно расширенных вен является удаление большой или малой подкожных вен, в которых находятся несостоятельные клапаны.

Варикозные расширения, нужно к врачу, удалять, это не страшно

Нужно сходить к врачу и ноги лечить!

Это не смертельно, конечно. Но полечить органы стоит

Это когда женшина беремена последние решение врачей который говорили мальчик или девочка !

Все признаки варикозного расширения вен. Срочно на приём к доктору.

Также к опасным осложнениям варикоза помимо трофической язвы можно отнести тромбофлебит.Удалять нужно только ту часть варикозной вены, в которой несостоятельны клапаны и перфоранты сосуды, соединяющие глубокие и поверхностные вены .

Википедия

От чего бывает варикозное расширение вен?

От нагрузок

Чем опасен варикоз на ногах и других органах? Какие последствия и осложнения могут возникнуть при отсутствии лечения? Узнайте из статьи!

Гены, сидячий образ жизни и прочее.

РИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН - состояние, при котором периферические вены, обычно на поверхности мышц ног под кожей, становятся набухшими и извилистыми, приобретая вид вздутых синеватых тяжей. Чаще бывает варикозное расширение поверхностных вен, сопровождающееся несостоятельностью венозных клапанов и нарушением кровотока.Первичное варикозное расширение связано со слабостью или функциональными нарушениями венозной стенки. Способствуют развитию заболевания беременность, ожирение, длительное пребывание в положении стоя, врожденная слабость соединительной ткани, ношение чулок с тугими резинками. Вторичное варикозное расширение возникает в результате нарушения венозного оттока, несостоятельности клапанов глубоких вен, опухолях, травмах.Варикозное расширение вен встречается у 17-20 процентов населения, причем женщины страдают гораздо чаще, чем мужчины. Медицинская статистика утверждает, что 50% заболевших в начальной стадии болезни даже не осознают, что они серьезно больны.Чтобы не пропустить начало заболевания надо внимательно следить за своими ногами, а поэтому здесь уместно привести некоторые основные признаки заболевания и факторы риска его возникновения.Основные признаки заболевания:боли в ногах;ощущение тепла и жжения в ногах по ходу вен;тяжесть в ногах;отеки ног в вечернее время;ночные судороги в ногах;расширенные вены;потемнение и уплотнение кожи голеней;трофические язвы.Факторы риска:наследственность;гормональные влияния (беременность) ;повышение массы тела;образ жизни (тяжелая физическая работа, длительное пребывание в положении стоя, высокая температура окружающей среды) .Начиная с двадцати лет, уже в ранней молодости есть

Все болезни от нервов, только сифилис от удовольствия.

Не ищи причины, ищи комплексы упражнений для мышц голени и ежедневно за физкультуру!!!

Опасные признаки збоя работы организма (причин масса, все общеизвестны, и тем не менее для большинства проще пыттаться лечиться, чем серьезно расмотреть все причины и принять меры

В итоге кровь, которая должна проталкиваться вверх при сокращении мышц ног, начинает попадать через несостоятельные клапаныНаиболее опасным осложнением варикоза вен является тромбоз глубоких вен. Тромбоз возникает из-за нарушения движения крови по венам.

Прочла все ответы. Да, слабость венозных стенок и клапанов, генная предрасположенность... Но мало кто из врачей даже знает, что есть два продукта, удостоеных Нобелевской премии ( и не один раз! ) за содержание коэнзима Q10 и L-аргенина в таких пропорциях и с такими компонентами, что возвращают сосудам гибкость и мягкость. Сейчас их активно рекомендуют людям, которые имеют проблемы с ССС, пред и пост инусльтникам и инфарктним. Полностью растительного происхождения! Кому интересно, пишите, подскажу где купить в вашем городе.

Что такое гипермобильность сустава?

Чрезмерная подвижнось. От слова мобильный, т. е. подвижный.Гипер - много, слишком. Все понятно из терминологии.По поводу лечения лучше к специалисту: В Москве ЦИТО (м. Войковская)

Остиальные клапаны несостоятельны - Статьи. Назначили УЗИ, оно показало несостоятельность остиального клапана.платные клиники по варикозу г.тверь тверская обл. варикоз бедренной вены.

Предпринять ЛФК!!!

garantfarm.ru


Смотрите также