Consilium Medicum №08 2013 - Новые Российские рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Взгляд со стороны. Варикоз клинические рекомендации


1 РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2.1. Основные нозологические формы и определение понятий

Хроническое заболевание вен (ХЗВ) — все морфологические и функциональные нарушения венозной системы.

Основными нозологическими формами ХЗВ являются ВБ нижних конечностей, посттромботическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), телеангиэктазии и ретикулярный варикоз, флебопатии.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы C3—C6 по CEAP).

Варикозная болезнь нижних конечностей — заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

Посттромботическая болезнь — заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза.

Ангиодисплазии (флебодисплазии) — врожденные аномалии развития сосудистой системы, к которым относят венозные дисплазии и артериовенозные свищи.

Телеангиэктазии и ретикулярный варикоз — заболевания, характеризующиеся расширением внутрикожных вен (телеангиэктазии) и мелких подкожных вен (ретикулярные вены).

Флебопатия — функциональное расстройство венозной системы нижних конечностей, характеризующееся появлением ряда субъективных симптомов ХЗВ (боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания в икрах, ощущение отечности), нередко в сочетании с незначительным вечерним отеком голеней у лиц без клинических и инструментальных признаков органического поражения венозного русла.

Субъективные симптомы ХЗВ (боль, чувство тяжести и распирания, покалывание, жжение, зуд, мышечные судороги, пульсация, усталость и утомляемость в голенях, синдром беспокойных ног) — жалобы, вызванные заболеванием вен или функциональной перегрузкой венозной системы. Указанные симптомы не являются патогномоничными.

Объективные симптомы ХЗВ — видимые проявления заболеваний вен: расширенные вены (телеангиэктазии, ретикулярные расширенные вены, варикозные вены), отек голеней, изменения кожи и подкожной клетчатки, венозные трофические язвы.

Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) — расширенные внутрикожные вены диаметром менее 1 мм.

Ретикулярные варикозные вены — расширенные извитые подкожные вены 1—3 мм в диаметре.

Комментарий. Нельзя считать патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок).

Варикозно-расширенныеподкожные вены (варикоз)—

подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.

Corona phlebectatica (венозная корона стопы) — густая веерообразная сеть, состоящая из множества мелких голубоватых внутрикожных вен, диаметром менее 3 мм, в медиальном и/или латеральном отделе голеностопного сустава и в подлодыжечной области на стопе. Обычно является ранним признаком прогрессирования ХЗВ.

Комментарий. Не следует путать corona phlebectaticaс

телеангиэктазиями тыльной стороны стопы при атрофии кожи у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды, а также при хроническом атрофическом дерматите Херксхеймера (позднее проявление болезни Лайма).

Венозный отек — увеличение конечности, вызванное нарастанием объема жидкости в коже и подкожной клетчатке. Часто сопровождается образованием характерной ямки при надавливании пальцем.

Гиперпигментация — изменение цвета кожных покровов голени, заключающееся в появлении коричневых пятен разного размера и разной степени интенсивности. Чаще локализуется в нижней трети голени на медиальной поверхности, но может распространяться на другие сегменты голени и на стопу.

Липодерматосклероз — уплотнение (фиброз, индурация) кожи и подкожной клетчатки, чаще локализующееся в нижней трети голени по медиальной поверхности.

Варикозная экзема — разновидность микробной экземы, возникающая как следствие ХВН, чаще локализующаяся на нижних конечностях и характеризующаяся развитием серозного воспаления сосочкового слоя дермы и очагового спонгиоза эпидермиса, проявляющаяся полиморфной зудящей сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.).

Белая атрофия кожи (атрофия Милиана) — небольшой участок кожных покровов округлой формы, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации. Расценивается как предъязвенное состояние.

Комментарий. Светлые рубцы на месте заживших язв не относят к белой атрофии кожи.

Венозная трофическая язва — дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий вследствие ХВН. Чаще всего возникает в нижней трети голени на медиальной поверхности.

studfiles.net

(. 1 ) | - Pandia.ru

:

, , ,

:

()

()

()

()

()

()

(-)

()

(-)

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

(-)

()

()

()

(--)

( )

()

()

() ()

()

()

()

(-)

()

()

(-)

()

()

()

()

()

()

()

()

() ( )

.

2

5

10

13

20

26

30

39

48

54

- , ,

-

66

() - . , , ().

() , .

/ () , .

.

() , , (, ).

(, , .) .

-

-

-

- (intergemellar)

( )

( )

,

( )

( )

()

-

-

- (intergemellar)

-

, . .

- 1,0 .

- 1 3 . ( ).

- 3 . () () .

Corona phlebectatica - .

- .

- , . , .

- () .

- , , . , .

- , () , , , . , .

- , . .

()

. .

0

1

2 ( 3 )

3

4

a /

b /

5

6

( ) . , . , , , .

(, , , , , , ), S ( ). , ( ).

(E)

:

Ec

Ep

Es

En

()

, .

As

Ap

Ad -

An

(, Ad) (As, p, d).

(P)

.

Pr

Po

Pr, o

Pn

, , . ( ), ( ), .

. 0S, En, An, Pn (, , , , , , ) ( , , - .). , .

(L)

LI +/-

LII + +/-

LIII + + -

, , , . (advanced ) . , ( ). :

:

1. /

2.

3.

4.

5. ,

:

6.

7.

8.

9.

10. : , ,

11.

12.

13.

14.

15. : , ,

16.

:

17.

18.

, , .

21.09.2007 . , , . : , , . :

. : C3S, Ep, As, p, Pr; 21.09.2007; LII.

. : 2,3S, Ep, As, p, Pr2,17; 21.09.2007; LII.

. , - , :

1. . , , , (. .). , , , , . .

-10

-10

1-3

 I83.9

4-5

*
I83.1

6

 
I83.0

* , , .

2. . (Ep), , (Es) - (Ec). , . , : , 2,3S, Ep, As, p, Pr2,17; 21.09.2007; LII.

, , , , .

. , , .

. , , . , : .

, . , , I III . I . III , , . III . I . III , . .

( ). , . , , , , - (MMPs). , . , , , MMPs, .

. . . , . . , . , .

, , , . . , , .

. , . , . -b1 - . , , . ( ) , .

(MMP) (TIMP) . . -9, , -1 -8. TIMP-1.

. ( a2-) . , . ( -2). . TIMP-2 , , . , .

. , , . , , , . - -1 (ICAM-1). (VEGF), . VEGF 3-4 , .

. , .

. , .

:

1.  ;

2.  ;

3.  : ;

4.  : ( ) ;

5.  .

, :

- (, , , );

- ;

- ;

- ;

. , - . .

, , .

( ), , :

(, )

( )

,

, :

( ) ;

, ;

;

.

, , . . . , .

. , , . 2. .

:

 

 

 

  .

. , ( ) , , . , .

, , . ., .

, . , . .

, . , . . .

:

  ; ( ) . ;

  ;

  .

. . ( 1) . , . , . .

.

:

  ;

  ;

  ;

  ;

  .

( ) :

 

  ; - ( ) .

, ( , ).

:

  , ;

  ( ), ;

  , , ;

  , ;

  , .

, , , , :

-  : ; ; ,

-  ( )

-  : , ;

-  ( )

-  , , .

.

. . ( , , ), 0,5 . ( ) .

. . .

. ( ) . .

. , , - ( ), .

(, , -) , / , . ( / ) , . .

pandia.ru

:

«» №2, 2, 2013, 7

. :

8.1.

8.1.1.

. , , , , , . , . .

2-6. , . .

, :

8.1.1.1.

. , . . . , , (80-90%) , «» - . - «» - . . . .

, ( PIN-) . ( ) . , , .. , , .

8.1.1.2.

.

, - . . . , . . .

8.1.1.3. Σ

, . , , .

, ( , ) - .

.

8.1.1.4.

. . , .

, . 3,5 0,5 , ( 5-6). , . , , , .

, .

. , , . , , , , . , .

, , . ( -) .

8.1.1.5.

.

, . . 5-6 3-4 ( ) Kistner, , .

. , . , ( ), , . .

, .

8.2. ()

, - , .. . , , .

, . . , , , .

– – . . .

.

8.2.1.

.

, , .

, , , . .

. , , .

«» - , , , , , . , , , . .

8.2.2.

  • , -;
  • ;
  • , , , ( ), , ;
  • , ; ;
  • , .

8.2.3.

810-1064 10 , . .. 70–120 1 . , , 10 15 , 1 . 7-10 (1-2 /).

, 1470–1560 6-7 , .. 30–80 1 . , , 5-10 , 1 7-10 (1-2 /).

t = (LEED)/P , t – , LEED – , P – .

. .

.

, .

8.2.4.

. . 1-2 , – 1 . 10 1 . 1 .

9.2.5.

֣ , . .. 7-8% . , .

, , 4-5 .

8.3.

, .

, . ( 6), ( 5). ԣ .

:

. , , , – ޣ , . -, -.

̣ . , ( , , , ). , , ( -).

8.3.1.

- (ң - ) . 6-7

, , - ( , ). .

. , () , . 100% . , .

8.3.2.

. ( ) . , .

( ), , , , , , .

8.3.3.

, . , , . ( 5-6).

.

5-6 . , , .

8.3.4. ,

. . , :

.

. , . . , , . . .

. , . , , . . .

8.4.

, , :

.

:

. . , .

, .

* * *

/ , . . (: , , , ) .

shaidakov.ru

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Варикозная болезнь вен таза.

Варикозная болезнь вен таза

Основные понятия:

  • Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) – заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.
  • Вульварный варикоз (ВВ) – расширение вен наружных половых органов.
  • Хроническая тазовая боль (ХТБ) - нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.

Предрасполагающие факторы:

  • Генетическая предрасположенность;
  • Беременность и роды;
  • Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены;
  • Синдром Мея-Тёрнера;
  • Посттромботическая болезнь, хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;
  • Венозные дисплазии;  

Анатомическая номенклатура

Анатомическая терминология Терминология Международного Союза флебологов:

  • Глубокие вены
  • Нижняя полая вена
  • Общая подвздошная вена
  • Внутренняя подвздошная вена
  • Наружная подвздошная вена
  • Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие  

Классификация и формулировка диагноза

Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:

  • по клиническим проявлениям:
  1. синдром тазового венозного полнокровия;
  2. варикоз наружных половых органов (вульварный варикоз).
  1. болевая форма;
  2. безболевая форма;
  3. латентная форма.
  • по распространенности поражения тазовых вен:
  1. изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
  2. сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;
  3. одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
  4. расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Диагностика варикозной болезни вен таза

Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБВТ служат:

  1. Установление факта наличия ВБВТ;
  2. Установление очевидного этиологического фактора развития ВБВТ;
  3. Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами;
  4. Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить;
  5. Объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методами диагностики варикозной болезни вен таза, которые позволяют решить поставленные задачи являются:

  • клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);
  • ультразвуковое сканирование вен таза;
  • сцинтиграфия тазовых вен (эмиссионная компьютерная томография);
  • мультиспиральная компьютерная томография вен таза;
  • селективная оварикография и тазовая флебография.

Клиническое обследование

В классическом варианте ВБВТ проявляется триадой симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея. Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБВТ особенности. Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБВТ, следует считать следующие:

  • Хроническая тазовая боль (ХТБ) – наиболее яркий симптом болезни. Её особенностями служат усиление/возникновение болей при статических (длительное сидение, стояние) и физических нагрузках, во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, на фоне применения гормональных препаратов, содержащих гестагены. Уменьшение болевого синдрома происходит после отдыха пациентки в горизонтальном положении с приподнятыми ногами, после использования веноактивных препаратов. Боль носит постоянный тупой ноющий характер, локализуется в подвздошных областях, чаще слева, возможна её иррадиация в промежность, бедра. Для объективной оценки ХТБ целесообразно визуально-аналоговую школу боли.
  • Тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области при указанных выше ортостатических нагрузках
  • Диспареуния – боли, возникающие во время или после полового акта. Особенностью данного симптома служит сохранение болей от 30 мин до суток после полового акта
  • Дизурические расстройства проявляются частыми позывами к мочеиспусканию. Синдром мезаортальной компрессии левой почечной вены сопровождается микро- и макрогематурией.
  • Дисменорея – нарушение ритма и продолжительности менструаций. Характерно наличие длительных, обильных и нерегулярных маточных кровотечений
  • Бесплодие, обусловленное, вероятно, инволюцией матки и ячиников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов
  • Психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскированная депрессия).

Объективными признаками варикозной болезни вен таза служат:

  • Вульварный варикоз
  • Болезненность при пальпации гипогастральной области, левой или правой подвздошных областей.

Инструментальное обследование

Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБВТ. Исследование следует выполнять в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен). Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширеие вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены  при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены.

В протоколе ультразвукового исследования тазовых вен при ВБВТ либо её рецидиве следует указать:

  • Проходимость и диаметр гонадных вен
  • Проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (гроздьевидного, параметрия, аркуатного)
  • Проходимость и диаметры нижней полой, почечных и подвздошных вен

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной  трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.

Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБВТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБВТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях.

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях.

Селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ХТБ в послеоперационном периоде. Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе оварикографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст. служит показанием к реконструктивной операции на почечной вене или выполнению шунтирующего вмешательства.

Флебографическими признаками ВБВТ служат:

  • расширение гонадных вен более 5 мм
  • рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений
  • депонирование контраста в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону.

Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию)  следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБВТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия  (ТВП), рассчитываемое с помощью компьютерной программы.  Динамику коэффициента ТВП можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБВТ.

Лечение варикозной болезни вен таза

Компрессионная терапия

Задачами компрессионного лечения при ВБВТ служат уменьшение явлений застоя крови в органах малого таза, ускорение венозного оттока из них. Это может быть достигнуто путем использования пациентками лечебного компрессионного трикотажа, областью воздействия которого  служит гипогастральная область передней брюшной стенки. Путем увеличения интраабдоминального давления происходит ускорение кровотока по тазовым венам, что, в свою очередь способствует уменьшению тазового венозного полнокровия. Таким требованиям удовлетворяют компрессионные колготы с компрессией в нижней части живота и компрессионные шорты 2 класса компрессии.

Флебосклерозирующее лечение

Склерооблитерация вульварных и промежностных вен.  Методики проведения склеротерапии варикозных вен наружных половых органов, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к использованию метода, осложнения данного способа лечения аналогичны таковым при варикозной болезни вен нижних конечностей (см. соответствующий раздел настоящих рекомендаций). Склерооблитерация гонадных вен. Для проведения лечебной манипуляции необходима операционная, оснащенная ангиографической установкой, набор инструментов для катетеризации гонадных вен. Использовать нужно жидкие либо пенные формы склерозантов в высоких концентрациях (например - натрия тетрадецилсульфат 3%, полидоканол 3%). Склерозант следует вводить в дистальные отделы гонадных вен до полного заполнения гроздьевидного сплетения и вен параметрия.

Хирургическое лечение варикозной болезни вен таз

Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБВТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены (рено-кавальный градиент >5 мм.рт.ст).

Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:

  • вмешательства на подкожных венах промежности и нижних конечностей;
  • вмешательства на гонадных венах;
  • операции на левой почечной и левой общей подвздошной венах;

Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом флебэктомии в промежности служит выполнение операции небольших разрезов, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области. Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.  

Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать  все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены.

Чрезбрюшинная эндоскопичсекая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см.

Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.

Операции на левой почечной вене выполняют в случае обнаружения сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать аорто-мезентериальную компрессию сосуда. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Данная методика служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены.

Гонадо-подвздошные венозные анастомозы. Операция направлена на купирование левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не превышает 5 мм.рт.ст.).

Фармакотерапия варикозной болезни вен таза

Медикаментозное лечение показано больным ВБВТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и при отказе больной от оперативного лечения. 

Учитывая единый субстрат заболевания при варикозной болезни вен нижних конечностей и варикозной болезни вен таза, флеботропные препараты, используемые в лечении ВБВТ аналогичны таковым при варикозной болезни нижних конечностей. Их подробное описание представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.

Гормональная терапия с использованием прогестинов и агонистов гонадотропин-релизинг гормона, достаточно широко использующаяся за рубежом, показала свою несостоятельность в связи с кратковременным лечебным эффектом, необходимостью длительного периода приема препаратов, высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений.

Осложнения варикозной болезни вен таза

Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.

Клинические признаки:

  • выраженный болевой синдром в гипогастральной области;
  • гипертермия (до 38-39 °С), недомогание, озноб.

Прогрессирование тромбоза может привести к развитию интерна-типа тромбоза, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла.

Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен. С его помощью возможно констатировать факт тромботического поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконстрастная флебография (кавография) показано только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба.

Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца. В ряде случаев, при наличии гектической температуры необходима антимикробная терапия.

Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства. Оптимальным оперативным методом в таких случаях служит эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены. В послеоперационном периоде необходимо проведение антикоагулянтной терапии.

Статья добавлена 22 июля 2013 г.

volynka.ru

Варикозное расширение вен нижних конечностей > Клинические протоколы МЗ РК

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ·               УЗАС; ·               коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО, гематокрит).  Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ·               при наличии трофических изменений кожи бактериальный посев отделяемого на чувствительность к антибиотикотерапии.  Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.   Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО: ·               ОАК; ·               коагулограмма; ·               группа крови, резус фактор.

 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:·               ЭКГ;·               ФГДС;·               Б/х (мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок);·               ОАМ;·               флюорография грудной клетки;·               УЗАС;·               ИФА на гепатит В, С;·               ИФА на ВИЧ;·               реакция Вассермана. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет. Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса): Жалобы на:·               боли, тяжесть, утомляемость, отёчность в нижних конечностях (тупая, ноющая);·               зуд, чувство жжения;·               наличие трофических изменений кожных покровов (гиперпигментация, индурация дерматит, появление язвы).Анамнез: ·               наследственность – варикозное расширение вен у кровных родственников;·               малоподвижный образ жизни;·               регулярный прием гормональных препаратов;·               постоянное ношение неудобной, высокой обуви;·               беременность. Физикальное обследование: общий осмотр:·               увеличение венозного рисунка;·               отек нижних конечностей;·               признаки трофических изменений кожных покровов (гиперпигментация, индурация, дерматит, появление язвы);·               наличие расширенных вен.пальпация: ·               оценить эластичность вен;·               оценить возможное наличие тромботических масс;·               дефекты фасции;·               флеболиты. Лабораторные исследования: нет. Инструментальные исследования.УЗАС:·               рефлюкс крови через остиальные клапаны большой и малой подкожных вен;·               смена цветового кода при выполнении функциональных тестов в режиме цветового кодирования или появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц;·               значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений;  ·               отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и, в связи с этим, исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб;·               отсутствие вены в типичном месте, свидетельствующее о ее окклюзии;·               отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока. Флебография (МРА, КТА) сосудов (применяется при спорных случаях в целях дифференциальной диагностики):·               наличие расширенных вен;·               признаки несостоятельности клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен;·               признаки стеноза вен. Показания для консультации узких специалистов: ·               консультация узких специалистов при наличии показаний.

diseases.medelement.com

Новые Российские рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Взгляд со стороны - Consilium Medicum №08 2013

Прошло чуть больше 3 лет с момента принятия предпоследних Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (ХЗВ). Что же произошло за столь короткий период, что потребовало их обновления, а в некоторых разделах и значительного пересмотра этого документа? В данном обзоре я постарался взглянуть на новые рекомендации со стороны, с позиции практикующего врача и, несмотря на то, что являюсь одним из соавторов, по возможности критически оценить сильные и слабые стороны этого документа. Раздел 1 традиционно посвящен патогенезу ХЗВ. Большую его часть занимает описание причин развития первичных форм заболевания. Материал представлен максимально дипломатично с тем, чтобы снять непримиримые разногласия между «физиками», которые считают основной причиной развития недостаточности клапанов и варикозной трансформации изменение упруго-эластических свойств стенки вены, и «химиками» – сторонниками повреждения венозной стенки в результате активации молекулярно-клеточных механизмов. В целом схема патогенеза первичных ХЗВ, представленная на рисунке, проста, лаконична, сбалансирована и не нуждается в особых комментариях, за исключением блока «дисфункция эндотелия». На мой взгляд, это очень важно, так как дисфункция эндотелия (синонимы: эндотелиоз, эндотелиальная дисфункция) служит тем самым «золотым ключиком», который открывает дверь в понимание механизмов повреждения не только венозной стенки и клапанов, но и сердечно-сосудистой системы в целом. Развитие вторичных форм ХЗВ связано с последствиями острого венозного тромбоза, а также с патологическими состояниями, приводящими к нарушению венозного оттока (застойная сердечная недостаточность, экстравазальная компрессия, морбидное ожирение, заболевания опорно-двигательного аппарата и др.). Раздел 2 представляет анатомическую и нозологическую номенклатуру, а также классификацию ХЗВ, которые стали максимально близкими международным стандартам. Так, под ХЗВ понимают все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. При этом основными нозологическими формами ХЗВ служат варикозная болезнь вен нижних конечностей – ВБВНК (первичная варикозная трансформация поверхностных вен), посттромботическая болезнь – ПТБ (органическое поражение глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза) нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), телеангиэктазии и ретикулярный варикоз, флебопатии. Интересно, что в европейских и американских рекомендациях поражение внутрикожных вен (телеангиэктазии и ретикулярные вены) в силу их частого сочетания с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам рассматривают как раннее проявление ВБВНК. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) определяется как патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами – ТЯ (классы C3–C6 по Clinic Etiology Anatomy Pathogenesis – CEAP). Кроме базовых терминов, дается определение отдельным нозологическим формам, объективным и субъективным веноспецифическим проявлениям и симптомам. В анатомической номенклатуре прослеживается общемировая тенденция ухода от профессионального сленга и авторских названий. Например, вместо термина «поверхностная бедренная вена», фигурирующего в разных руководствах, введено название «бедренная вена», а перфорантные вены, носящие имя Додда, Хантера и Коккетта переименованы в перфорантные вены бедра и задние большеберцовые перфорантные вены. Желающим более подробно ознакомиться с анатомической номенклатурой системы нижней полой вены, рекомендуемой Международным союзом флебологов, а также с другими документами, я советую посетить сайт www.uip-phlebology.org. Для ХЗВ по-прежнему предлагается использовать международную классификацию СЕАР. Единственным ее дополнением стал счет тяжести ХЗВ – VCSS (Venous Clinical Severity Score); табл. 1.

К сожалению, широкому использованию классификации СЕАР в повседневной практике мешает то, что все медицинские документы кодируются по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Раздел 4 посвящен диагностике ХЗВ. В нем анализируются жалобы, клинические проявления и различные инструментальные методы. Веноспецифическими жалобами могут быть боль и тяжесть в икроножных мышцах, утомляемость ног (снижение толерантности к статическим нагрузкам); зуд, жжение; ночные судороги. На связь с ХЗВ указывает усиление симптомов при длительном пребывании в положении «стоя» или «сидя», а также к концу дня. Физическая активность, отдых в горизонтальном положении и использование медицинских компрессионных изделий, напротив, оказывают благоприятный эффект. Венозные жалобы, как правило, усиливаются в жаркое время года, после горячих ванн, бани или сауны, а у женщин молодого и среднего возраста провоцирующим фактором могут выступать циклические изменения гормонального фона. Объективными признаками ХЗВ служат телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных (внутрикожных) вен, варикозное расширение притоков и стволов магистральных подкожных вен, отек, трофические расстройства. Основным диагностическим методом при обследовании пациентов с ХЗВ остается ультразвуковое ангиосканирование – УЗАС (дуплексное сканирование) в разных режимах. Рекомендованный регламент проведения УЗАС соответствует международным стандартам. В частности, предлагается проводить обследование в положении пациента «стоя», «сидя» и «лежа»; прописываются разные нагрузочные пробы для отдельных венозных сегментов. Так, проба Вальсальвы – для большой подкожной вены и подвздошно-бедренного сегмента, компрессия/декомпрессия голени рукой или пневматической манжетой – для оценки состояния малой подкожной вены и подколенно-берцового сегмента. Дается определение патологического рефлюкса как ретроградного потока крови продолжительностью более 0,5 с. Справедливости ради следует отметить, что ряд специалистов в России и за рубежом, опираясь на результаты исследования венозного кровотока в режиме B-flow (цифровое контрастирование нативного потока крови), считают любой рефлюкс крови через венозный клапан патологическим и предлагают обсуждать наличие или отсутствие его влияния на флебогемодинамику. На мой взгляд, принципиальной ошибкой явилось отсутствие авторитетных специалистов по ультразвуковой диагностике и прежде всего представителей профильных кафедр среди авторского коллектива, готовящего этот раздел рекомендаций. Из-за этого рассчитывать на скорое и успешное внедрение современного протокола ультразвукового исследования (УЗИ) венозной системы нижних конечностей в клиническую практику не приходится. Ультразвуковая допплерография и плетизмография упоминаются скорее из вежливости, так как первая – практически полностью вытеснена УЗАС, а вторая – используется казуистически редко, несмотря на то что именно плетизмография служит единственным неинвазивным методом, позволяющим получать количественную информацию о венозном оттоке. В качестве методов уточняющей диагностики в российских рекомендациях предлагается использовать рентгеноконтрастную флебографию, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Радионуклидная флебография (радиофлебография, флебосцинтиграфия), представленная во всех российских рекомендациях, в реальной клинической практике не применяется. Единственной точкой приложения этого метода остаются научные исследования. Интраваскулярная (внутрисосудистая) ультрасонография в основном используется в специализированных клиниках США для контроля за результатами эндоваскулярных и гибридных вмешательств на крупных венах (реолитическая тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика и стентирование). С уверенностью можно сказать, что по мере становления этого раздела венозной хирургии в России будет развиваться и эндовазальная ультрасонография. Анахронизмом в качестве диагностического метода выглядит термография. Общеизвестно, что все попытки использовать ее в клинической практике (инфракрасная термография, компьютерное тепловидение, радиотермометрия) были прекращены еще в прошлом веке. Раздел 5 «Компрессионная терапия» представлен достаточно полно и на современном уровне. Красной нитью через него проходит неоспоримое положение о том, что компрессионная терапия играет ключевую роль не только в консервативном лечении ХЗВ, но и в качестве обязательного компонента сопровождает различные хирургические вмешательства и/или склеротерапию. Механизмы действия компрессии хорошо изучены. Прежде всего, это улучшение работы мышечно-венозной помпы, стимуляция лимфатического дренажа, снижение интерстициального отека, а также многое другое. Для технической характеристики терапевтического эффекта компрессионной терапии эксперты предлагают использовать не только давление покоя (сила компрессии при расслабленных мышцах) и рабочее давление (сила компрессии при мышечном сокращении), но и более современный параметр – жесткость (разница между давлением, измеренным в вертикальном и горизонтальном положениях, по внутренней поверхности голени в месте соединения ахиллова сухожилия и икроножных мышц). В дальнейшем обсуждаются роль и место таких вариантов компрессионной терапии, как бинтование и использование специального трикотажа. Важно, что эти варианты компрессионной терапии не противопоставляются, а рассматриваются в качестве дополнения друг к другу. Если говорить о стандартизации компрессионной терапии, то лично мне больше импонирует европейский классификатор (табл. 2).

Использование в национальных рекомендациях немецкого стандарта RAL-GZ 387/1 не только не патриотично, но и ставит преграду российским и некоторым зарубежным производителям, не придерживающимся его. Важной с практической точки зрения служит табл. 3, в которой приведены показания к компрессионной терапии и ее регламент в конкретных клинических ситуациях.

Стандартными противопоказаниями к компрессионной терапии служат заболевания периферических артерий со снижением лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,7, тяжелые периферические нейропатии, лимфангиит и аллергия к компонентам компрессионного изделия. Дополнительно обсуждается еще один вариант компрессионной терапии – прерывистая (переменная) пневматическая компрессия, редко практикующаяся в России, но широко использующаяся за рубежом. Раздел 6 рекомендаций посвящен фармакотерапии ХЗВ. В нем осталось мало общего с предыдущими рекомендациями. Даже в тезисе, что «фармакотерапия служит неотъемлемым компонентом современного лечения ХЗВ, а также средством повышения толерантности венозной системы нижних конечностей к неблагоприятным экзогенным и эндогенным факторам» появилась, на мой взгляд, очень важная ссылка на неблагоприятные эндогенные и экзогенные факторы. То есть на те самые факторы риска, которые могут провоцировать развитие и рецидив ХЗВ. Задачами фармакотерапии названы: устранение или уменьшение веноспецифических симптомов и синдромов; профилактика и лечение осложнений ХЗВ; потенцирование эффекта компрессионной терапии и других методов лечения ХЗВ, а также уменьшение нежелательных побочных эффектов инвазивных методов лечения ХЗВ. Исходя из этого сформулированы и показания к фармакотерапии: наличие субъективных симптомов ХЗВ (С0S–C6S по СЕАР); ХВН (C3–С6 по СЕАР); боль и другие проявления синдрома тазового венозного полнокровия; профилактика и лечение гипостатических и предменструальных отеков, а также нежелательных (побочных) явлений после хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей. Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ остались флеботропные лекарственные препараты – ФЛП (синонимы: веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые благодаря влиянию на норадреналинзависимые механизмы, а также за счет некоторых индивидуальных терапевтических эффектов способны повышать венозный тонус и уменьшать выраженность веноспецифичных симптомов или синдромов. Классификация и известные механизмы действия основных ФЛП представлены в табл. 4 и 5. Следует отметить, что основу подавляющего большинства современных флеботропных лекарственных препаратов составляют биологически активные вещества растительного происхождения – флавоноиды, которые в нативном виде демонстрируют крайне низкую биодоступность в пределах 30%. С целью ее повышения прибегают к различным технологическим приемам, наиболее эффективным из которых служит ультразвуковая микронизация, благодаря которой абсорбция Детралекса – единственного микронизированного флебопротектора в желудочно-кишечном тракте – достигает 60–65%.

Практикующему врачу важно четко осознавать, что на ранних стадиях ХЗВ (С0S−С2S) подавляющее большинство ФЛП оказывает тот или иной терапевтический эффект в отношении субъективных симптомов, но не внешних проявлений заболевания (телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных и подкожных вен). Но даже у этой категории пациентов предпочтение следует отдавать препаратам, эффективность и безопасность которых доказана в больших рандомизированных контролируемых клинических исследованиях. По мере утяжеления стадии болезни и возрастания клинического класса ХЗВ количество эффективных ФЛП уменьшается. Так, лишь три препарата (микронизированная очищенная флавоноидная фракция – МОФФ, рутин и гидроксиэтилрутозиды – ГЭР – и экстракт иглицы) рекомендованы для лечения хронического венозного отека. При этом средством первого выбора служит МОФФ. При венозных ТЯ лишь МОФФ потенцирует эффект компрессионной терапии и ускоряет заживление ТЯ площадью до 10 см2. Кроме того, МОФФ рекомендован для ускорения медико-социальной реабилитации и профилактики нежелательных побочных явлений во время флебосклерозирующего и хирургического (включая эндоваскулярное) лечения ХЗВ. Сводные данные по показаниям, безопасности и уровню доказательной базы для основных ФЛП представлены в табл. 6. ФЛП хорошо переносят подавляющее большинство пациентов. Нежелательные диспепсические (боли в животе, диарея, рвота и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) явления отмечают не более 5% больных. Вместе с тем лишь единичные препараты (МОФФ) могут быть рекомендованы для длительного (более 6 мес) непрерывного использования. Во II и III триместрах беременности разрешен прием МОФФ, диосмина, ГЭР и комбинации экстракта Гинкго двудольного с гептаминолом и троксерутином. Вместе с тем отсутствие серьезных клинических исследований делает оправданным назначение беременным женщинам ФЛП только тогда, когда польза от их применения превосходит потенциальные негативные реакции. Кроме этого, не рекомендуется назначать ФЛП на период грудного вскармливания. Противопоказания к приему ФЛП возникают только при их непереносимости или прогнозируемом высоком риске нежелательных побочных реакций. Важно подчеркнуть, что флеботропные препараты не являются средствами скорой помощи, их использование в виде монотерапии у больных с острым венозным тромбозом и варикотромбофлебитом лишено патогенетического смысла. В отношении дозирования ФЛП и схем их применения следует ориентироваться на рекомендации производителей и данные рандомизированных клинических исследований. Превышение стандартных суточных доз должно быть строго обосновано, так при негарантированном клиническом эффекте может возрасти частота нежелательных побочных реакций. ФЛП целесообразно назначать в виде монотерапии или фиксированных комбинаций (официнальный многокомпонентный препарат), поскольку одновременный прием двух и более ФЛП, относящихся к родственным химическим классам, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций. ФЛП назначают курсами, продолжительность которых следует подбирать эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с начальными стадиями ХЗВ (С0S−C2S) длительность стандартного курса варьирует от 1,5 до 3 мес (в среднем составляет 2,5−3,0 мес). При хроническом венозном отеке (С3), трофических нарушениях кожи и особенно открытых язвах (С4–6) ФЛП может быть назначен на 6 мес и более. На сегодняшний день, по результатам рандомизированных клинических исследований, эффективная и безопасная длительная терапия пациентов с тяжелыми формами ХВН возможна лишь с использованием МОФФ в качестве базисного флеботропного препарата. Начало курсового приема ФЛП целесообразно совмещать с периодом ожидаемого обострения заболевания или вероятного нарушения компрессионного режима (жаркое время года, работа в условиях повышенной температуры и влажности, необходимость соблюдения дресс-кода, длительное вынужденное пребывание в положении «сидя» или «стоя», многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе, автомобиле, увеличение рабочей или бытовой нагрузки и др.). При тяжелых формах заболевания, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с использованием компрессионной терапии, а также когда она невозможна, ФЛП назначают для постоянного приема. Здесь наиболее высокий профиль безопасности демонстрирует МОФФ (6−12 мес). Местные лекарственные формы в виде гелей и спреев, в состав которых входят гепарин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ФЛП, рекомендованы для быстрого купирования веноспецифичных симптомов. Противопоказаниями к их применению (за исключением кортикостероидов и дерматопротекторов) служат повреждения кожных покровов (эрозии, экскориации), явления дерматита и экземы, а также открытые ТЯ. Антитромбоцитарные и гемореологически активные препараты (препараты ацетилсалициловой кислоты 50−150 мг/сут, пентоксифиллин 1200−2400 мг/сут) не рекомендованы к рутинному использованию при ХЗВ. Их назначение целесообразно при наличии соответствующей сопутствующей патологии (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз и др.). В отношении полиэнзимных препаратов (вобэнзим, флогэнзим) и сулодексида эксперты сходятся в необходимости проведения дополнительных исследований. Применение простагландинов для лечения ХЗВ возможно при наличии трофических нарушений кожи и язв смешанного артериовенозного генеза. При проведении фармакотерапии следует стремиться к объективизации оценки эффективности проводимого лечения. С этой целью, в зависимости от клинического класса ХЗВ, могут быть использованы визуальные аналоговые шкалы, болезнь-специфичные опросники (CIVIQ и др.), средства контроля отечного синдрома (измерительная лента, лег-О-метр, волюметр и др.), а также глубины и площади ТЯ (планиметрия, фотографирование, УЗИ и др.). При отсутствии эффекта от проводимого лечения необходимо проводить дополнительную дифференциальную диагностику. Раздел, посвященный фармакотерапии ХЗВ, завершает, на мой взгляд, очень важный и своевременный тезис о том, что «все новые ФЛП, а также дженерики уже существующих оригинальных флебопротекторов, с целью оценки их эффективности и безопасности должны проходить полноценные рандомизированные клинические исследования по стандартным протоколам, адаптированным для каждой стадии и формы ХЗВ. Формальная биоэквивалентность дженериков и оригинальных препаратов не может служить гарантией аналогичного клинического эффекта и безопасности». Резюмируя раздел по фармакотерапии ХЗВ, считаю необходимым подчеркнуть, что, несмотря на достаточно большую и постоянно пополняющуюся когорту флебопротекторов, ее безусловным лидером остается Детралекс® (МОФФ) – препарат, который не только обладает рядом уникальных фармакологических свойств, но и демонстрирует высокую эффективность и безопасность при всех формах и стадиях ХЗВ. Раздел 7 «Флебосклерозирующее лечение» включает в себя подробную информацию о разрешенных к применению в Российской Федерации препаратах – тетрадецилсульфате натрия (фибро-вейн) и полидоканоле (этоксисклерол). Показания к флебосклерозирующему лечению, а также выбор методики отданы на откуп врачу-специалисту, который должен ориентироваться на конкретную клиническую картину и результаты УЗАС. Лично у меня возникает вопрос: кто такой врач-специалист? Согласно рекомендациям, это хирург или сосудистый хирург, прошедший специальную подготовку и регулярно практикующий флебосклерозирующее лечение. Между тем на сегодняшний день попросту нет курсов, на которых бы врач мог пройти полноценное обучение и сертификацию по флебосклерозирующему лечению. Раздел 8 «Хирургическое лечение» в отношении варикозной болезни в целом не претерпел принципиальных изменений, за исключением части, касающейся вмешательства на перфорантных венах. Здесь в качестве показания к их пересечению рассматривается только объективно зарегистрированный с помощью УЗИ патологический венозный рефлюкс в вертикальном положении пациента, да и то, если недостаточный перфорант локализуется в зоне зажившей или открытой ТЯ. Во всех остальных случаях целесообразность хирургического вмешательства на перфорантных венах ставится под сомнение, так как после устранения вертикального рефлюкса по стволам и притокам магистральных поверхностных вен рефлюкс по перфорантам может исчезнуть. Интересно, на каких материалах авторы раздела базируют это достаточно спорное положение и что делать, если после флебэктомии рефлюкс по оставленному перфоранту не исчез или в скором времени возобновился? Оперировать снова? И наконец, кто будет соотносить результаты УЗИ и конкретную клиническую картину, как призывают эксперты? Ведь УЗИ и клинический осмотр в подавляющем большинстве случаев проводят разные специалисты. А что мешает воспользоваться минимально инвазивными технологиями и превентивно ликвидировать перфорантные вены пусть даже с сомнительным рефлюксом? А вот с положением о полном отказе от открытых субфасциальных диссекций недостаточных перфорантных вен (операция Линтона–Фельдера) и ограничением показаний к эндоскопической диссекции перфорантных вен я полностью согласен. Разнообразным реконструктивным вмешательствам на глубоких венах при ВБВНК отведена традиционная роль операций отчаяния при тяжелых и прогрессирующих формах ХВН (С5−С6 и рефлюксом по глубоким венам до уровня коленного сустава – III−IV по классификации Kistner). Важной частью хирургического раздела рекомендаций служит подробное обсуждение современных эндоваскулярных термоабляционных методов – лазерной и радиочастотной коагуляции. Широкое внедрение в клиническую практику продемонстрировало их эффективность и безопасность, а также привело к значительным изменениям в организации и структуре лечения пациентов с первичными формами ХЗВ. Общие показания и противопоказания к «открытым» и термоабляционным методам в целом схожи. Специфическим противопоказанием к эндоваскулярным вмешательствам может быть невозможность катетеризации сосуда и безопасной контролируемой термоабляции. В разделе подробно обсуждаются различные режимы проведения лазерной и радиочастотной коагуляции, приводятся формулы расчета оптимальной мощности лазерного воздействия, а также особенности послеоперационного ведения. А вот вопрос о том, кто может выполнять эти вмешательства, ведь отбор пациентов, сама процедура и послеоперационный контроль требуют обязательного УЗИ, и где врач может пройти соответствующую подготовку, – снова остается открытым. Показанием к хирургическому вмешательству при ПТБ предлагается рассматривать «отсутствие эффекта от комплексного консервативного лечения, проявляющееся в развитии трофической язвы». А как же превентивные вмешательства? А почему надо ждать, когда ТЯ откроется, а не попытаться вмешаться раньше, например, устранив недостаточные перфоранты? Правда есть оговорка, что «относительным показанием к хирургическому вмешательству могут служить стойкий отек или начинающееся формирование трофических расстройств у пациентов с окклюзией или стенозом подвздошных вен». Выбор хирургической тактики предлагается индивидуализировать, исходя из клинической картины, результатов УЗИ, а при необходимости – с учетом данных рентгеноконтрастной флебографии, радиоизотопной флебографии, КТ- и МР-ангиографии. Подчеркивается, что первоочередной задачей хирургического лечения ПТБ является восстановление проходимости проксимальных венозных сегментов (нижняя полая вена, подвздошные вены, бедренные вены, подколенная вена). Для этого предлагается использовать открытую хирургическую дезобструкцию, эндоваскулярную ангиопластику со стентированием и шунтирующие операции. Решение о том или ином вмешательстве на подкожных и перфорантных венах при ПТБ принимается индивидуально в отношении каждого конкретного случая. Разнообразные пластические операции на глубоких венах, направленные на воссоздание дееспособного клапанного аппарата (вальвулопластика) или устранение патологического рефлюкса крови (транспозиция или трансплантация венозных сегментов), не рекомендуются к широкому использованию в виду отсутствия достаточного количества наблюдений и анализа отдаленных результатов. Хирургическое лечение пациентов с венозными формами дисплазий следует осуществлять на принципах междисциплинарного подхода, который предусматривает как тщательную диагностику на основе преимущественно неинвазивных способов, так и интеграцию хирургических и нехирургических методов лечения. В частности, предлагается комбинировать открытые хирургические операции с эндоваскулярными вмешательствами и склеротерапией. Раздел 9 посвящен рецидиву варикозной болезни, который предлагается определять как «наличие варикозного синдрома после хирургического вмешательства (флебэктомии, термооблитерации, склерооблитерации)». Среди причин рецидива варикозной болезни различают: 1. Тактические и технические погрешности: • культя большой подкожной вены (БПВ) и/или малой подкожной вены (МПВ) с наличием патологического рефлюкса по притокам; • сохранение несостоятельного ствола БПВ и/или МПВ; • оставленные притоки БПВ и/или МПВ; • сохранение несостоятельных перфорантных вен. 2. Прогрессирование заболевания: • поражение нового венозного бассейна (БПВ или МПВ); • варикозная трансформация ранее интактных притоков БПВ и/или МПВ; • формирование патологического рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене. Как правило, у большинства больных имеет место сочетание нескольких причин развития рецидива варикозной болезни. Хирургическая тактика у пациентов с рецидивом варикозной болезни зависит от конкретной клинической ситуации и предполагает использование как открытых (удаление культей БПВ и МПВ, флебэктомия и др.), так и эндоваскулярных технологий, включая склеротерапию. Консервативное лечение пациентов с рецидивом варикозной болезни аналогично лечению больных с соответствующим классом ХЗВ. Раздел 10. «Венозные трофические язвы». ТЯ венозной этиологии – дефект кожи и мягких тканей, связанный с ХЗВ и не заживающий в течение 6 и более недель. Для классификации венозных язв предлагается использовать счет тяжести заболевания – VCSS. Революционных рекомендаций этот раздел не содержит. Венозные ТЯ предлагается лечить комплексно с использованием компрессионной терапии, раневых покрытий и препаратов системного применения. Приведена удачная классификация современных раневых покрытий и показания для их применения с учетом фазы раневого процесса (табл. 7).

Из системных препаратов, рекомендованных при венозных ТЯ, названы МОФФ в суточной дозе 1000 мг, НПВП при выраженном болевом синдроме, антигистаминные и антибактериальные средства. Основной концепцией местного лечения венозных ТЯ остается принцип обеспечения заживления во влажной среде, известный еще с 1950-х годов. Эксперты предлагают выполнять раннюю хирургическую коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления ТЯ консервативными методами. В отдельных случаях допустимо использовать этапные вмешательства. Наряду с операциями на венозной системе при длительно не заживающих язвах на фоне выраженного липодерматосклероза, целесообразно послойное иссечение язвы вместе с измененными тканями и последующей кожной пластикой (shave-терапия). Аутодермопластику расщепленным перфорированным кожным лоскутом используют как самостоятельный метод, так и в сочетании с вмешательствами на венозной системе. В качестве дополнительных методов лечения могут быть использованы вакуумная обработка раны, ее биологическая санация и лечение в управляемой абактериальной среде. И опять же при критическом анализе этого раздела у меня возник вопрос: «Кто и где должен лечить венозные ТЯ, используя все перечисленные выше средства?» Раздел 11 посвящен варикотромбофлебиту – тромботическому поражению варикозно-трансформированных поверхностных вен, которое в большинстве случаев является осложнением варикозной болезни и реже – ПТБ. Приведены пять клинических вариантов течения варикотромбофлебита в зависимости от поражения того или иного венозного сегмента, а также особенности диагностической и лечебной тактики (табл. 8).

 В программу консервативного лечения варикотромбофлебита предложено включать компрессионную терапию, антикоагулянты, НПВП и флеботоники (производные рутозидов или троксерутина, МОФФ), а также местную гипотермию и аппликацию гелей, содержащих гепарин и НПВП. Антикоагулянтная терапия предполагает лечебные дозы низкомолекулярных (НМГ) или нефракционированных гепаринов (НФГ) и варфарин, или только лечебные дозы НМГ. Этот радел находится в некотором противоречии с общемировой практикой. Так, в ряде зарубежных рекомендаций НМГ и НФГ при варикотромбофлебите назначают в профилактических дозах. Кроме того, у меня вызывает недоумение кочующая из руководства в руководство рекомендация по использованию флеботропных препаратов, которые не обладают патогенетически обоснованным механизмом действия и никогда не испытывались в отношении острого варикотромбофлебита. Ну и несколько анекдотически выглядят рекомендации американского венозного форума о целесообразности местного применения при варикотромбофлебите не холода, а тепла. В этом разделе есть еще одно важное упущение. Дело в том, что различные варианты хирургического лечения варикотромбофлебита представлены только в контексте экстренной или срочной операции. А в какие сроки и каким способом следует оперировать пациента с уже стихшим варикотромбофлебитом? И почему опущена такая эффективная для некоторых форм варикотромбофлебита методика, как флебоцентез с удалением тромботических масс? Раздел 12. «Варикозная болезнь вен таза у женщин». Действительно, в последние годы эту патологию рассматривают в контексте ХЗВ, а также как одну из причин рецидива ВБВНК. Причинами варикозного расширения вен таза у женщин могут быть генетическая предрасположенность, анатомические особенности матки, беременность и роды. Кроме того, вторичное варикозное расширение вен таза нередко развивается при синдроме «щелкунчика» (аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены); врожденном стенозе левой общей подвздошной вены (синдром Мея–Тернера), а также при наличии посттромботических окклюзий в илиокавальном сегменте и венозных дисплазиях. В разделе подробно описана клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза у женщин, приведены различные варианты ее консервативного и хирургического лечения. Комментируя этот раздел, хочу отметить, что, на мой взгляд, принципиально неправильно обсуждать проблему варикозной болезни вен таза у женщин без привлечения акушеров-гинекологов. Во-первых, их участие легитимизировало бы этот раздел рекомендаций. Во-вторых, позволило бы расширить программу консервативного лечения, а не сводить ее к назначению флеботоников, НПВП и компрессионного трикотажа. На сегодняшний день есть масса рекомендаций по консервативному лечению венозной пелвалгии с помощью препаратов половых гормонов, физиотерапевтических процедур и иглорефлексотерапии. Кроме того, лично у меня вызывает неприятие использование в качестве рутинных диагностических процедур лучевых методик (сцинтиграфии, КТ, рентгеноконтрастной оварикографии и тазовой флебографии), особенно когда речь идет о женщинах фертильного возраста. Что касается ликвидации рефлюкса по гонадным венам, то современная мировая практика предполагает лишь два варианта – эндоскопическую диссекцию и эмболизацию. Последняя успешно используется в подавляющем большинстве случаев. Для устранения вульварного и промежностного варикоза допустимы различные варианты склеротерапии и микрофлебэктомии. При синдроме «щелкунчика», стенозах и окклюзиях в илиокавальном венозном сегменте при наличии показаний выполняют реконструктивные и эндоваскулярные вмешательства. Последний, раздел 13 рекомендаций посвящен медико-социальной экспертизе (МСЭ), реабилитации, физиотерапевтическому и санаторно-курортному лечению при заболеваниях вен. Здесь, наряду с общими определениями, что такое реабилитация и МСЭ, приводятся показания для направления больного с ХЗВ на МСЭ. Если попытаться выделить квинтэссенцию, то становится очевидным, что в современных условиях претендовать на инвалидность пациент с ХЗВ не может, поскольку признание лица инвалидом в процессе МСЭ осуществляется на основании наличия одного из нижеперечисленных признаков: • нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма; • ограничение жизнедеятельности; • необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина. Очевидно, что даже при тяжелых формах ХВН в подавляющем большинстве случаев указанные выше критерии инвалидности отсутствуют. Кстати говоря, в советский период уже сам факт перенесенного тромбоза глубоких вен или имплантации кава-фильтра служил поводом для направления во ВТЭК. Не менее интересно и то, что для проведения МСЭ рекомендована непонятно откуда взявшаяся своя 4-степенная классификация ХВН по следующим признакам: I степень – хронический венозный отек; II–III – трофические нарушения кожи (экзема, липодерматосклероз, белая атрофия кожи) и III–IV – зажившие и открытые ТЯ. Иными словами, гипотетически имеет смысл направлять на МСЭ пациентов с С3–С6 клиническими классами. В этой ситуации следующий тезис выглядит идеалистическим: «при описании состояния гражданина при направлении на МСЭ целесообразно руководствоваться классификацией СЕАР, которая не только дает точную и лаконичную градацию клинических признаков ХВН, но, благодаря этиологическому, анатомическому и патофизиологическому разделам, позволяет предоставить качественную характеристику нарушений функций», поскольку даже врачи-специалисты, не говоря уже о врачах МСЭ, пользуются классификацией СЕАР крайне редко. К направлению на МСЭ должны быть приложены результаты УЗИ и данные плетизмографии. Ирония в том, что пройти плетизмографию практически негде. По поводу временной нетрудоспособности при заболеваниях вен тоже много неразберихи. Данные рекомендации отсылают к соответствующим нормативным документам и справочникам. Вместе с тем эксперты констатируют, что в реальной клинической практике длительность лечения нередко превышает рекомендованные сроки. В частности, временная нетрудоспособность при тромбозе глубоких вен колеблется от 2 до 4 мес, при тромбозе илиокавального венозного сегмента, тромбоэмболии легочной артерии и после имплантации кава-фильтра может достигать 3–4 мес. Продление листка временной нетрудоспособности в этих случаях находится в ведении врачебной комиссии. Вместе с тем при отсутствии отчетливой положительной динамики, неблагоприятном (сомнительном) клиническом прогнозе, а также по достижении 4 мес временной нетрудоспособности возникают основания для направления пациента на МСЭ. Для больных с ХВН противопоказаны следующие виды и условия труда: 1) тяжелый и средней тяжести физический труд; 2) вынужденная рабочая поза – продолжительное пребывание в положении «стоя» или «сидя»; 3) работа в условиях высоких и низких температур, а также высокой влажности; 4) работа в условиях вибрации; 5) при наличии язвы и рецидивирующего рожистого воспаления – работа в пищевой промышленности, общепите, детских учреждениях. Вопросы обоснований противопоказаний к тем или иным условиям и характеру трудовой деятельности и соответствующих рекомендаций пациенту являются прерогативой лечащего врача и/или врачебной комиссии. Целесообразно при выписке больных в графе «рекомендации» медицинских документов, наряду с лечебно-профилактическими мероприятиями, отмечать и эти аспекты. Приведу несколько положений из этого раздела, вызвавших у меня вопросы. «Программа реабилитации больных с ХЗВ, не имеющих группу инвалидности, формируется, как правило, лечащим врачом самостоятельно или на основе коллегиального мнения нескольких специалистов». Интересно, в каких лечебно-профилактических учреждениях есть специалист, а тем более несколько специалистов-флебологов? «Важной составной частью реабилитации является проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно заболевания и прогноза, а также разработку конкретных рекомендаций по модификации факторов риска». Даже для простого сбора анамнеза и полноценного выяснения структуры жалоб у пациента с ХЗВ требуется 15–20 мин! Непозволительная роскошь в системе обязательного медицинского страхования. Где же взять время для полноценной «врачебно-педагогической работы» и т.д.? Абсолютно правильно, но в полном отрыве от реалий звучат рекомендации по необходимости правильного выбора профессии и разумной организации труда в выбранной специальности. Какой работодатель позволит «при длительном пребывании в положении ”сидя“ устраивать разгрузочные паузы (при наличии условий принимать ”позу ковбоя“), пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом» или изменять условия труда, например, оснащать рабочие места высокими стульями, контролировать соблюдение режима труда и отдыха, а также обеспечивать медицинские консультации? Трудно не согласиться с тем, что «важное значение имеет лечебная физкультура, которая включает не только специальные методы, осуществляемые под наблюдением врача, но и комплекс простых упражнений, выполняемых пациентом самостоятельно» и в том, что «целесообразно вводить ежедневные обязательные дозированные пешеходные прогулки, применять разгружающую ноги гимнастику», а также что «оптимальным видом спорта при всех формах ХЗВ и ХВН можно назвать плавание и аквааэробику...» К физическим способам реабилитации больных с ХЗВ эксперты относят лечебную физкультуру и ходьбу в обычном или ускоренном ритме, плавание, а при выборе санаторно-курортного лечения предлагают ориентироваться на возможность проведения лечебной физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плавания. Из физиотерапевтических методов, применяемых при ХЗВ, оставлена лишь прерывистая пневматическая компрессия. Интересно, что в новых европейских рекомендациях представлена уже доступная в России электромышечная стимуляция. Комментируя этот раздел, хочется отметить, что, несмотря на его информационную полноту, он не дает ответа на сакраментальный для данных рекомендаций вопрос: кто должен проводить реабилитационные мероприятия для больных с ХЗВ? Дело в том, что в структуре государственных лечебных учреждений специалистов по реабилитации пациентов с ХЗВ нет, как нет и системы для их подготовки. В заключение хочу отметить, что новые Российские рекомендации по диагностике и лечению ХЗВ, хотя и не лишены недостатков, тем не менее, на ближайшие годы послужат фундаментальным документом, дающим важную практическую информацию врачам разных специальностей и организаторам здравоохранения всех уровней.

Индекс лекарственного препарата Диосмин+гесперин: Детралекс® (Сервье)

con-med.ru

Варикозная болезнь нижних конечностей и беременность | Новиков Б.Н.

Для цитирования: Новиков Б.Н. Варикозная болезнь нижних конечностей и беременность // РМЖ. 2011. №1. С. 18

Варикозная болезнь (варикозное расширение вен) – хроническое заболевание, основным признаком которого является неравномерное расширение просвета вен, увеличение их длины с появлением венозных узлов, шишек и бугров. Варикозная болезнь в большей или меньшей степени выраженности наблюдается у 15–20% взрослого населения и преимущественно (в 2/3 случаев) встречается у женщин.

Вены нижних конечностей образуют разветвленную сеть, которая состоит из подкожных и глубоких вен, соединенных между собой. По поверхностным венам происходит отток крови от подкожной клетчатки и кожи, а через глубокие вены от остальных тканей. Коммуни­кантные вены, соединяющие поверхностные и глубокие сосуды, предназначены для выравнивания давления между глубокими и поверхностными венами. Движение крови от периферии к центру обусловлено преимущественно за счет остаточного артериального давления и тонуса тканей, окружающих вены. Возврат крови происходит при участии мышечной помпы. При физической нагрузке сокращающиеся мышцы направляют ток крови вверх. Обратному току крови препятствуют венозные клапаны. Исключение составляют вены стопы. Около половины из них лишены клапанного аппарата, и отток крови от стопы происходит в основном по поверхностным венам. Недостаточность клапанного аппарата и слабость сосудистой стенки приводят к повышению внутривенозного давления, способствуя в конечном итоге расширению вен и прогрессированию клапанной недостаточности. Одновременно нарушается ток крови по коммуникативным венам. На фоне прогрессирующего повышения давления в венах наблюдается атрофия мышечных волокон венозной стенки и гибель нервных окончаний, участвующих в регуляции венозного тонуса. Принято выделять следующие основные факторы риска развития варикозной болезни: 1. Наследственная предрасположенность (наличие варикозной болезни у обоих родителей повышает риск наследования заболевания до 60%); 2. Половая принадлежность (беременность, гормональные нарушения у женщин); 3. Избыточная масса тела (превышение веса на 20% в 4–5 раз увеличивает риск развития заболевания); 4. Длительные статические нагрузки, малоподвижный образ жизни. Множество клинических вариантов течения варикозной болезни привело к появлению нескольких вариантов классификации этого заболевания. Наиболее привлекательной с практической точки зрения является международная классификация варикозного расширения вен: Класс 0. Признаки варикоза отсутствуют. Жалобы на тяжесть в ногах; Класс 1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки. Возможны судороги по ночам; Класс 2. При осмотре видны расширенные вены; Класс 3. Отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха; Класс 4. Признаки липодерматосклероза (дерматоз, гиперпигментация голеней); Класс 5. Образуются предязвы; Класс 6. Стойкие трофические язвы. Для выбора тактики ведения пациентов с варикозной болезнью можно руководствоваться степенью хронической венозной недостаточности: 0 – отсутствует 1 – синдром «тяжелых ног» 2 – преходящий отек 3 – стойкий отек, липодерматосклероз, экзема 4 – венозная трофическая язва Консервативное лечение хронической венозной недостаточности предусматривает при: 0 степени – эластическую компрессию (лечебный трикотаж 1–2 класса); 1 степени – эластическую компрессию (лечебный трикотаж 1–2 класса), эпизодические курсы монофармакотерапии; 2 степени – эластическую компрессию (лечебный трикотаж 2 класса), повторные курсы монофармакотерапии; 3 и 4 степени – эластическую компрессию (лечебный трикотаж 2–3 класса), непрерывную комбинированную фармакотерапию, местное лечение, физиотерапию. Примерно 70–90% пациенток связывают появление первых признаков заболевания с беременностью. Наблюдающееся при беременности изменение гормонального баланса с преобладанием прогестерона сопровождается снижением тонуса мускулатуры стенки сосудов. Развитию варикозной болезни при беременности способствует увеличение объема циркулирующей крови, повышение венозного давления, замедление кровотока в нижних конечностях. Ряд авторов придают значение снижению физической активности женщин особенно в последнем триместре беременности. Интересно отметить, что при расположении плаценты в правых отделах матки варикозное расширение вен наблюдается, как правило, на правой ноге. В то же время при расположении плаценты слева варикоз проявляется на обеих конечностях. Следует учитывать наследственную предрасположенность к развитию и прогрессированию варикозной болезни. Причиной наследования варикозного расширения вен принято считать врожденный дефект, который проявляется относительным уменьшением коллагеновой субстанции и увеличением содержания мукополисахаридов в средней оболочке вены. Беременных при варикозной болезни, помимо эстетических проблем, беспокоит тяжесть в ногах, их повышенная утомляемость, отеки и судороги икроножных мышц. Увеличивается риск тромбоза вен и возникновения трофических язв. Профилактика варикозной болезни предусматривает, кроме общих рекомендаций по образу жизни, использование эластичных бинтов, которые на современном этапе с успехом заменяются более удобными и практичными изделиями. Наиболее эффективным средством профилактики варикозного расширения вен считается ношение компрессионных трикотажных изделий. Возможно применение компрессионных изделий различных видов: гольфы, чулки, колготы для беременных со специальной эластичной вставкой в области живота. В зависимости от выраженности венозной недостаточности подбирается лечебно–профилактический трикотаж со степенью компрессии от 18 до 50 мм рт. ст. Эффективность компрессионного трикотажа обусловлена увеличением пропульсивной способности мышеч­но–ве­ноз­ной помпы голеней, нарастанием скорости венозного кровотока при одновременном снижении патологической венозной емкости нижних конечностей. С другой стороны, повышение тканевого давления увеличивает скорость лимфотока и резорбцию внеклеточной жидкости, что в конечном итоге способствует регрессу отеков. Размер изделия подбирается индивидуально, в зависимости от анатомических особенностей конечности. Проводятся замеры ног (рис. 1). Использование компрессионного трикотажа противопоказано при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, выраженных формах диабетической ангиопатии, трофических язвах невенозной этиологии, инфекции мягких тканей. Цель настоящей работы – дать клиническую оценку эффективности и удобству применения компрессионного трикотажа под торговой маркой VENOTEKS® артикул 209 (гольфы с микрофиброй, первый класс компрессии 18–21 мм рт. ст.). Апробация проводилась на базе амбулаторных отделений акушерских стационаров Санкт–Петербурга с участием беременных женщин со сроком гестации 20 недель и более. Длительность наблюдения составила от 3 до 5 месяцев. В исследовании участвовало 40 беременных, страдавших варикозной болезнью вен нижних конечностей. У всех пациенток, принявших участие в исследовании, выраженность заболевания соответствовала клиническому классу С1 – С3 по международной классификации и включала в себя следующие признаки: – телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены; – так называемые «гудящие» боли в голенях и стопах, более выраженные после длительной ходьбы, стояния на ногах или к концу дня; – пастозность, преходящий отек нижней трети голеней и стоп. Осложнения варикозной болезни, такие как тромбозы, кровотечения, тромбофлебиты, трофические язвы, у пациенток отсутствовали. Тем не менее в имеющейся стадии развития их заболевание приводило к снижению качества жизни, уменьшению двигательной активности, изменению привычного образа жизни, снижению настроения, нарушению засыпания. Болевой синдром отмечали все пациентки, беспокоящий отек, связанный с варикозной болезнью – 24 пациентки (60%). Для патогенетической и симптоматической терапии варикозной болезни у беременных использован компрессионный трикотаж – гольфы с микрофиброй первого класса компрессии VENOTEKS® Therapy (компания изготовитель – Elastic Therapy Inc. США). Подбор изделий по размеру проводился в соответствии с рекомендациями компании–изготовителя (табл. 1). 16 пациенток (40%) начали использовать компрессионный трикотаж с 20–ти недель беременности, 12 па­циенток (30%) после 25 недель, остальные 12 беременных (30%) с 29–30 недель гестации. При динамическом наблюдении за беременными (не реже одного раза в две недели) отмечено следующее: Все 40 пациенток (100%) указывают на удобство при ношении компрессионного трикотажа, отсутствие неприятных ощущений в нижних конечностях. Положительно оценено отсутствие сложностей при надевании изделий. 24 беременных (60%) отметили отсутствие вечерних болей в ногах, болей после ходьбы или длительного пребывания в вертикальном положении. У 16 пациенток боли сохранились, но значительно уменьшились и описывались, скорее, как «небольшой дискомфорт». Из 26 беременных, которых беспокоили отеки голеней и стоп, у 16 (61,5%) отеки практически исчезли и не отмечены ни врачом при объективном обследовании, ни самими пациентками. У остальных 8 беременных отеки значительно уменьшились. На фоне курсовой компрессионной терапии не наблюдалось прогрессирования варикозного процесса, шишковидные выпячивания вен не просматривались над поверхностью голеней. За время наблюдения ни в одном случае не отмечены осложнения варикозной болезни – варикотромбофлебит, трофические изменения кожи и подкожных тканей. Все 40 пациенток (100%) отметили расширение своей двигательной активности, улучшение качества жизни, повышение настроения. Следует отметить, что при возможности выбора беременные предпочитали гольфы черного цвета. Ряд пациенток считают необходимым иметь 2–3 пары компрессионного трикотажа.

Анализ полученных результатов позволяет сделать следующие выводы: 1. При варикозном расширении вен у беременных развивается классическая картина варикозной болезни с болевыми ощущениями в голенях и стопах, пастозностью и отеками. При отсутствии профилактических и лечебных мероприятий снижается двигательная активность и страдает качество жизни пациенток. 2. Использование компрессионного трикотажа VENOTEKS® в виде гольфов с микрофиброй (первый класс компрессии 18–22 мм рт.ст., артикул 209), производства компании Elastic Therapy Inc. для лечения и профилактики осложнений варикозной болезни у беременных, устраняет или значительно уменьшает боли и отеки голеней и стоп, расширяет двигательную активность больных и улучшает их качество жизни. 3. Перманентное использование компрессионного трикотажа в период бодрствования пациенток не сопровождается неприятными побочными эффектами и тормозит прогрессирование варикозной болезни, а также развитие ее осложнений. 4. Компрессионные гольфы VENOTEKS® с микрофиброй (артикул 209) удобны и просты в использовании. 5. Гольфы с микрофиброй VENOTEKS® могут быть рекомендованы, как надежное средство профилактики и лечения варикозной болезни у беременных с ранних сроков гестации, особенно при наличии клинических проявлений заболевания до беременности, отягощенном семейном анамнезе.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

www.rmj.ru


Смотрите также