Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Варикоз желудка операция


Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Можно найти немного заболеваний, для лечения которых было бы предложено столь много оперативных вмешательств, как при портальной гипертензии (ПГ).

Данное обстоятельство свидетельствует о чрезвычайной сложности проблемы ПГ и о неудовлетворенности хирургов результатами операций, что и обуславливает постоянный поиск более эффективных методов лечения этого страдания.

Основное показание к операции при ПГ — лечение и профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, являющихся главной причиной летального исхода.

Указанному симптому «обязан» практически весь арсенал хирургических пособий, применяемых при этой болезни. Именно этим симптомом ПГ объясняется повышенный интерес хирургов к обсуждаемой проблеме.

К 1980 году общее количество разработанных операций и их модификаций при ПГ превышало 100. В последующие годы их количество еще более увеличилось.

Между тем, в связи с развитием и внедрением в клиническую практику ортотопической трансплантации печени у больных циррозом печени (ЦП), характер их изменился благодаря появлению «малоинвазивных» эндоваскулярных и эндоскопических технологий, позволяющих получить недолгосрочный гемостатический эффект.

В России трансплантация печени делает лишь первые шаги. Поэтому хирургические методы лечения ПГ у больных ЦП еще длительное время будут иметь первостепенное значение. Что же касается внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ), то альтернативы оперативному лечению этой патологии нет.

Собственные наблюдения более чем за 2000 оперированными больными с ПГ позволяют проследить эволюцию хирургического лечения ПГ и подвести некоторые итоги почти 40-летнего периода работы с этим контингентом больных.

Началом хирургического лечения ПГ следует считать 80—90-е годы XIX века, когда в основу оперативного вмешательства была взята идея декомпрессии портальной системы, т.е. создания новых путей оттока крови из воротной вены.

Для решения этой задачи почти одновременно были предложены 2 типа операций: 1-й — оментопариетопексия, т.е. подшивание большого сальника к передней брюшной стенке, автором которой, согласно данным литературы, является S. Talma (1898); и 2-й — сосудистый портокавальный анастомоз (ПКА), что было предложено Н.В. Экком (1877).

Идея Talma дала начало целому направлению в хирургии ПГ, названному «органоанастомозы», его сторонники использовали для этой цели не только сальник, фиксируя его к печени, почке, полой вене, но и целые органы, такие как тонкая кишка, желудок, печень, селезенка, подшивая их в зависимости от уровня блока друг к другу, к легкому, диафрагме, мышцам, брюшной стенке.

Сравнительно простая техника вышеуказанных операций способствовала их широкому распространению в клинической практике.

При этом подавляющая часть хирургов совмещала их со спленэктомией или перевязкой селезеночной артерии, мотивируя такую комбинацию тремя обстоятельствами:

1) уменьшением притока крови в портальную систему, а следовательно, и снижением портального давления;

2) улучшением артериального кровообращения печени вследствие перераспределения потока крови в системе чревной артерии, что должно было улучшить функцию цирротической печени;

3) коррекцией гиперспленизма, часто сопутствующего спленомегалии.

Следует заметить, что спленэктомия в комбинации с органоанастомозами среди российских хирургов и хирургов бывшего Союзного государства, так же как и в нашем отделении, была операцией выбора в течение как минимум 3-х десятилетий (1950—1980 гг.) при лечении больных ПГ.

Изучение данных литературы и многолетний личный опыт показали малую эффективность этих операций в борьбе с проявлениями ПГ, следствием чего явился практически полный отказ от их выполнения.

Кроме того, как показали наши наблюдения, спленэктомия сопровождалась высокой послеоперационной летальностью, связанной с тромбозом сосудов портальной системы с последующим кровотечением из венозных вариксов и печеночной недостаточностью.

Последняя в немалой степени была обусловлена и интраоперационной кровопотерей, достигающей в ряде случаев двух и более литров крови. Попытки ее уменьшения путем предварительной перевязки селезеночной артерии или дооперационной эмболизации артериального притока к селезенке ощутимых результатов не дали.

Будучи даже благополучно перенесенной, спленэктомия в ряде наблюдений осложнялась новым еще более тяжелым страданием — аспленической тромбоцитемией, требующей новых лечебных подходов.

Начиная с 1980 года мы подвергли ревизии наше отношение к спленэктомии, как самостоятельной операции, и резко сузили показания к ней, ограничив их тремя ситуациями:

1) сегментарной портальной гипертензией, когда основным проявлением болезни служат профузные кровотечения из ВРВ желудка в результате непроходимости селезеночной вены;

2) артерио-венозной фистулой между селезеночной артерией и селезеночной веной, т.е. когда причиной ПГ является нагрузка объемом крови;

3) инфантилизмом у подростков, имеющих ЦП, у которых удаление селезенки больших размеров ведет к нормализации физических параметров организма.

При наличии ВРВ пищевода и желудка спленэктомия должна быть дополнена их прошиванием.

Гиперспленизм, т.е. нарушение в составе периферической крови, в настоящее время не рассматривается в качестве настоятельного показания к спленэктомии, ибо повышение числа тромбоцитов и лейкоцитов после удаления селезенки совершенно не влияет на течение ПГ, а в ряде случаев ухудшает прогноз болезни, о чем мы уже указали выше.

В единичных наблюдениях у больных ЦП показанием к спленэктомии может быть желтуха и анемия, когда имеются доказательства гемолиза эритроцитов. Опыт показал, что спленэктомия в этой ситуации благотворно влияет на состояние больных и способствует улучшению функции печени.

Вместе с тем подобные случаи редки (за последние 3 года мы оперировали одного такого больного); при наличии ВРВ спленэктомия должна обязательно сочетаться с операцией на пищеводе и желудке, иначе риск кровотечения из ВРВ остается.

Если слишком большие размеры селезенки препятствуют выполнению прямого вмешательства на варикозных венах пищевода и желудка, осуществляемого с целью лечения или профилактики гастроэзофзгеальных кровотечений, а сосудистый ПКА не показан или невыполним, спленэктомию можно признать оправданной операцией, без которой основное вмешательство оказалось бы неосуществимым.

В связи с низкой эффективностью органоанастомозов и спленэктомии при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка в хирургии ПГ появилась новая проблема. Она заключается в повторных операциях у больных с ВПГ, которые в отличие от больных циррозом печени имеют практически нормальную функцию печени, а при отсутствии кровотечений — продолжительность жизни, не отличающуюся от таковой у здоровых людей.

Перенеся по нескольку операций, выполненных в других лечебных учреждениях страны, эти больные поступали в наше отделение в связи с рецидивами кровотечения из ВРВ пищевода и желудка без всякой надежды на выздоровление.

Вот почему, начиная с 1960 года, в нашем отделении операцией выбора у ранее оперированных больных, как правило, с ранее удаленной селезенкой, страдающих рецидивами, кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка, становится резекция проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода (частичная эзофагогастрэктомия), т.е. участков пищеварительного тракта, являющихся в 95% случаев источником кровотечения (рис. 1).

Первые операции частичной эзофагогастрэктомии в нашей клинике были выполнены проф. М.Д. Пациора в промежутке I960—1965 гг., однако из 9 больных 4 умерли от несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза. И только с 1968 года после внедрения К.Н. Цацаниди инвагинационного метода пищеводного соустья непосредственные результаты этой операции значительно улучшились.

По данным мировой литературы 1960—1970-х годов, на эту операцию возлагались большие надежды как на наиболее радикальную, последнюю попытку борьбы с кровотечениями из флебэктазов пищевода и желудка, когда шунтирующие операции невыполнимы.

К 1985 году мы имели опыт уже 80 подобных операций, однако анализ отдаленных результатов заставил нас отнестись к ее популяризации с осторожностью. У подавляющего большинства больных, перенесших эту операцию, развились диспепсические расстройства, которые в 42% сочетались с симптомами агастральной астении в виде значительной потери веса и анемии.

Кроме того, серьезными осложнениями оказались эрозивно-язвенные поражения культи желудка, которая в условиях нарушенного оттока крови служит источником рецидива кровотечений.

Рис. 1. Частичная эзофагогастрэктомия. Этапы формирования пищеводно-желудочного анастомоза по Цацаниди

Вместе с тем у нескольких больных (9 случаев) срок наблюдения после операции уже превысил 30 лет; рецидивов кровотечения у них не отмечалось, больные сохранили трудоспособность при остающемся небольшом дефиците массы тела.

Анализ этих наблюдений не позволяет отказаться от этой операции, мы считаем ее показанной в тех редких ситуациях, когда другого пути помочь таким больным не остается. Возможно, что полное, а не частичное удаление желудка улучшит результаты этой операции за счет исключения тяжелой гастропатии со стороны остающейся культи этого органа. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Идея шунтирования портальной системы для больных ЦП сохраняет свою актуальность и по настоящее время.

Между тем накопленный мировой и собственный опыт (более 450 операций за последние 20 лет) показал, что прямые ПКА между воротной и нижней полой венами, радикально излечивая больного с ЦП от портальной гипертензии, как правило, влекут за собой ухудшение функционального состояния печени, следствием чего нередко является гепатогенная энцефалопатия и смерть больного.

Вот почему интерес к шунтирующим операциям у больных ЦП на длительное время угас и вновь возродился только после 50-х годов настоящего столетия, когда были предложены ПКА с «корнями» воротной вены — селезеночным и брыжеечным сосудами.

Однако и они сопровождались значительным числом осложнений, среди которых гепатогенной энцефалопатии принадлежит основная роль. Позднее, в 1967 г., Warren была предложена операция «дистального спленоренального анастомоза» (ДСРА), суть которой сводилась к шунтированию селезеночно-желудочного бассейна при сохранении кровотока по воротной вене (рис. 2), что позволило значительно улучшить результаты шунтирующих операций.

К этому времени было уже ясно, что, осуществляя декомпрессию портальной системы при ЦП, следует сохранять кровоток по воротной вене и что ДСРА позволяет решить эту дилемму. Вместе с тем анатомические условия редко позволяли осуществить этот тип анастомозов. Кроме того, серьезным, иногда смертельным осложнением подобной операции был послеоперационный панкреатит.

Рис. 2. Дистальный силеноренальный анастомоз

Вот почему последующие годы в мировой практике, а в нашей клинике в основном с 1990 г. получают распространение так называемые «парциальные» сосудистые ПКА, основной идеей которых становится ограничение диаметра создаваемого портокавального соустья, результатом чего будет не полный, а парциальный, т.е. частичный сброс портальной крови с сохранением остаточного проградного кровотока к печени.

Практика показала, что оптимальный диаметр такого соустья должен находиться в пределах 8—10 мм. Последние 10 лет, осуществляя портокавальное шунтирование (ПКШ) у больных ЦП, мы выполняем ПКА указанного размера (130 операций).

При этом стремимся осуществлять спленоренальный шунт в двух вариантах: Н-типа или «бок в бок» (рис. 3), избегая спленэктомии и травмы поджелудочной железы. При удобном расположении селезеночной вены операцией выбора может быть ДСРА.

Считаем, что для больных ЦП мезеитерикокавальный шунт (рис. 4) менее предпочтителен из-за более высокого риска развития энцефалопатии, но в ряде наблюдений по анатомическим условиям он является единственно возможным.

Рис. 3. Силеноренальный анастомоз Н-типа и «бок в бок

Рис. 4. Мезентерикокавальный анастомоз Н-типа и

Отбор больных ЦП для выполнения сосудистого ПКА представляется наиболее ответственным моментом. Биохимические характеристики таких больных должны соответствовать параметрам группы А по Чайлду, а маркеры цитолиза и сократительная функция миокарда — находиться в норме.

Если имеются небольшие отклонения в биохимических показателях и больной может быть отнесен ближе к группе В или соответствует ей при нормальных показателях сократительной функции миокарда, то следует очень внимательно оценить наличие латентной энцефалопатии, выявление которой является абсолютным противопоказанием к наложению шунта.

Кроме того, последние 10 лет мы придаем значение и показателям объемного кровотока по воротной вене. Как показали исследования, проведенные в отделении функциональной диагностики РНЦХ РАМН, объемный кровоток по воротной вене у здоровых лиц равен 897 ± 220,8 мл/мин, между тем как у больных ЦП, которых обследовали перед наложением сосудистого анастомоза, он был несколько ниже 739,75 ± 3 11,66 мл/ мин (р > 0,05).

Ретроспективный анализ показал, что спустя 14—16 дней после выполнения парциального шунта кровоток плохо определялся или совсем не регистировался в тех наблюдениях, где в исходе он был существенно ниже нормы. Так, из 46 больных с наложенными парциальными шунтами при выписке из отделения кровоток по воротной вене не определялся у 8, у которых до операции он был равен или ниже 500 мл/мин.

В отдаленном периоде, т.е. спустя 6 мес — 14 лет, из 39 обследованных нами больных ЦП и парциальными сосудистыми анастомозами кровоток по воротной вене сохранился у 22 больных, у 17 он не определялся. Вместе с тем только у 3 из 17 больных результат операции оценен как неудовлетворительный, что выражалось в прогрессировании печеночно-клеточной недостаточности и последующим летальным исходом.

Таким образом, парциальные анастомозы не гарантируют сохранения проградного кровотока к печени как в ближайшем, так и в отдаленном периодах. Однако клинические результаты их все же несопоставимы с тотальными ПКА, при которых портальный кровоток сразу или почти сразу прекращается.

Следствием этого может быть резкое ухудшение функции печени, наступающее сразу после операции с последующей печеночной недостаточностью и смертью больного. Наши исследования показали, что частичная декомпрессия портальной системы у большинства больных сохраняет приток портальной крови к печени, хотя и редуцированный.

В тех же наблюдениях, где он не определялся, угасание его, как мы полагаем, происходило на протяжении более или менее длительного временного интервала, достаточного для адаптации печени к изменившимся условиям гемодинамики.

Изучая отдаленные клинические результаты парциальных ПКА у 78 больных ЦП в сроки от 6 месяцев до 14 лет, мы могли констатировать развитие энцефалопатии в легкой форме в 23% случаев; при этом трудоспособность сохранилась у 83% больных, работавших до операции.

Пережили 2-летний срок 75% оперированных больных, 3-летний — 60%, из них 5-летний сроке момента операции — 50%. Основной причиной смерти в отдаленном периоде было прогрессирование ЦП (19 больных) и рецидив кровотечения (4 пациента) вследствие тромбоза анастомоза. В течение первого года после операции умерли 9 из 19 больных, причем все они до операции относились к группе В по Чайлду и имели повышенные маркеры цитолиза.

Что касается больных с ВПГ, то, как показал наш опыт, диаметр и тип шунта не влияют на исходы операций. ПКШ для этой категории больных (более 300 операций за последние 20 лет) дает исключительно хорошие результаты, полностью реабилитируя их от этого страдания. Между тем, отбирая больных с ВПГ для шунтирующей операции, надо обязательно оценить сократительную функцию миокарда и, если она скомпрометирована, от шунтирования следует отказаться.

При невыполнимости сосудистого анастомоза или наличии противопоказаний к его выполнению профилактика и лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в настоящее время осуществляются с помощью модифицированной проф. М.Д. Пациора операции Таннера (рис. 5).

Она заключается в прошивании и перевязке вариксов дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастротомии, выполняемой как из абдоминального, так и торакального доступов. Из многочисленных операций такого типа, предложенных в мире, именно эта получила в России наибольшее распространение как наиболее простая в техническом отношении и непродолжительная по времени.

За последние 20 лет нами было выполнено 683 такие операции, из них в плановом порядке — 428 (62,7%) с общей послеоперационной летальностью 9,1%. При этом у больных ЦП она составила 13,6%, с ВПГ — 5,5%.

Комбинация этой операции со спленэктомией значительно повышала количество послеоперационных осложнений и летальных исходов. После ограничения показаний к спленэктомии общая летальность уменьшилась и начиная с 1990 г. уже не превышала 6,1%.

Рис. 5. Прошивание ВРВ пищевода и желудка по Пациора

При операциях, произведенных по срочным показаниям, т.е. в период продолжающегося кровотечения, у 255 больных общая послеоперационная летальность достигла 31,4%. У больных ЦП она составила 39,3%, а с ВПГ — 16%. Причинами послеоперационной летальности у больных ЦП, как правило, была прогрессирующая печеночная недостаточность, а у пациентов с ВПГ — полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года и до 10 лет изучены у 218 больных ЦП и 257 больных ВПГ. Рецидивы кровотечений отмечены у 114 больных ЦП (52,3%), что явилось причиной смерти в 38 случаях. У больных ВПГ рецидивы кровотечений имели место в 102 наблюдениях (39%), что явилось причиной смерти 19 пациентов.

Следует заметить, что рецидивы кровотечений после операции у большинства больных носили менее тяжелый характер, чем до операции. Как правило, поступившие больные с ЦП в связи с наличием рецидивов кровотечения подвергались эндоскопическому исследованию с последующей склеротерапией или лигированием ВРВ пищевода.

Что касается больных с ВПГ, то в связи с рецидивами кровотечений 52 из них были подвергнуты повторным операциям: в 32 случаях произведено повторное прошивание ВРВ пищевода и желудка, а в 20 — наложен сосудистый анастомоз.

Пятилетняя выживаемость у больных ЦП после прошивания ВРВ в группе А составила 73%, в группе В — 55%. У больных ВПГ этот показатель достиг 90,5%.

По прошествии 3 месяцев после прошивания ВРВ рекомендуется эндоскопический контроль результатов операции. Оставшиеся или вновь появившиеся у ряда больных вариксы в пищеводе подвергаются превентивным эндоскопическим вмешательствам.

Особо следует остановиться на алгоритме лечения при острых кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка. Последовательность действий хирурга сводится к следующему.

После эндоскопической диагностики и распознавания варикозных вен как источника кровотечения немедленно вводится зонд Сенгстакена—Блэкмора, что позволяет остановить кровотечение в 95% случаев.

Одновременно проводится интенсивная заместительная инфузионно-трансфузионная терапия, а также оценивается функциональное состояние печени. Для этого используется широко распространенная классификация Чайлда. После стабилизации гемодинамики следует начать внутривенное введение нитратов для снижения портального давления и пролонгирования гемостатического эффекта зонда.

В течение этого времени желудок отмывается от крови; по истечении 6 часов воздух из желудочной манжетки выпускается. Если кровотечение не рецидивирует, больному осуществляется попытка эндоскопического склерозирования или лигирования ВРВ.

В тех случаях, когда после распускания желудочной манжетки возникает рецидив кровотечения, дальнейшие действия зависят от тяжести ЦП. Больных группы А и В (по классификации Чайлда) и пациентам с ВПГ производят операцию — прошивание ВРВ пищевода и желудка.

Если пациент относится к группе С по Чайлду, то ему вновь раздувают желудочную манжетку, наряду с чем проводят гемостатические мероприятия, включающие переливание свежезамороженной плазмы и гемостатиков. После достижения временного гемостаза производят эндоскопическое вмешательство с надеждой добиться более устойчивого гемостаза.

Если после эндоскопического гемостаза у больных с ВПГ или ЦП группы А и В вновь возникает рецидив кровотечения, то им вновь вводится зонд Блекмора и их направляют в операционную для хирургического вмешательства — прошивания ВРВ пищевода и желудка.

Последние 10 лет нами накапливался опыт чреспеченочной эндоваскулярной окклюзии внеорганных вен желудка. Технология этого метода достаточно сложна, требует дорогостоящей аппаратуры и высокого мастерства хирурга, что сдерживает ее широкое распространение.

Следует заметить, что эта манипуляция дает достаточно надежный, но временный гемостатический эффект, поскольку вероятность рецидивов кровотечения сохраняется.

В настоящее время мы не имеем возможности осуществлять транъюгулярное портосистемное шунтирование (TIPS), которое, по данным литературы, более эффективно при лечении острых кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Между тем гемостатический эффект этого вмешательства также недлительный, и в целом эта процедура используется за рубежом как этап перед трансплантацией печени.

Подводя итог выше изложенному, можно признать, что лечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка по-прежнему составляет основу показаний для хирургического вмешательства при ПГ.

До 80-х годов прошлого столетия выполнимость сосудистых ПКА во многом сдерживалась отсутствием соответствующего шовного материала, а также бытовавшим в то время мнением о непригодности сосудов малых диаметров (8—10 мм) для адекватной декомпрессии портальной системы.

Поэтому процент сосудистых ПКА среди всех хирургических вмешательств не превышал 15%. Позднее с накоплением опыта и внедрением элементов микрохирургической техники процент выполнимости портокавальных шунтов значительно возрос и к настоящему времени для больных ЦП составляет 30—35%, а для больных ВПГ — 50—55%, что позволило значительно улучшить результаты операций по профилактике кровотечений из вариксов пищевода и желудка.

Испытав практически весь арсенал хирургических пособий при лечении ПГ, последние 10 лет для больных ЦП и ПГ мы окончательно остановили свой выбор на 2 видах операций — это парциальные сосудистые ПКА и прямые вмешательства на ВРВ пищевода и желудка.

Накопленный опыт показал, что сосудистые анастомозы следует признать операцией выбора для больных ЦП группы А по Чайлду, без признаков активности и с удовлетворительными параметрами центральной и печеночной гемодинамики. Для больных ЦП группы В этот вопрос остается пока предметом исследования.

Основной процент летальных исходов в течение первого года после операции в связи с прогрессированием печеночной недостаточности пришелся именно на эту категорию больных.

Вот почему общая 5-летняя выживаемость у больных ЦП после сосудистых анастомозов не превысила 50%. Есть все основания полагать, что эта цифра оказалась бы ощутимо выше, если выполнение парциальных сосудистых анастомозов было бы ограничено только больными группы А.

Отдавая себе отчет в паллиативном характере прямых вмешательств на ВРВ, мы, тем не менее, получили приемлемые отдаленные результаты у больных ЦП. Несмотря на сохраняющиеся возможность рецидива кровотечения почти у 50% больных после операции, они чаще переживают 5-летний срок, чем после операций ПКШ.

Что касается больных с ВПГ, то вопрос о целесообразности ПКШ у них уже не обсуждается. Этот вид хирургического пособия для них однозначно является операцией выбора. При его невыполнимости операцией выбора остается только прошивание ВРВ, что может быть произведено как из абдоминального, так и из торакального доступов.

Риск рецидива кровотечения после этой операции сохраняется, однако по этому поводу может быть предпринята повторная операция такого же типа или эндоскопическое пособие. В отличие от резекции пищевода и желудка эта операция сама по себе не приводит к тяжелой инвалидизации больных и в целом никак не ухудшает качества их жизни.

Эндоскопические процедуры, носившие ранее в основном диагностический или вспомогательный характер, что выражалось в склеротерапии отдельных венозных узлов пищевода, оставшихся после ранее произведенной операции, в настоящее время в ряде случаев рассматриваются нами как альтернатива хирургическому пособию.

Это обстоятельство связано с освоением технологии эндолигирования ВРВ пищевода, что дало возможность отказаться у некоторых больных от полостной операции. Так, если в пищеводе распознаются ВРВ III степени с угрозой кровотечения, а расширение вен в кардиальном отделе желудка оценивается как I или II степень без угрозы кровотечения, то мы выполняем эндолигирование ВРВ пищевода, накладывая одновременно до 10 колец.

Дальнейшая тактика зависит oт результатов динамической ЭГДС: это может быть повторное эндоскопическое вмешательство или полостная операция в связи с появлением ВРВ в кардиальном отделе желудка.

В отдельных наблюдениях, где при первичном эндоскопическом исследовании устанавливается наличие ВРВ I—II степени без явлений эзофагита и в анамнезе у больного не было кровотечений, целесообразно не подвергать больного полостной операции и ограничиться только эндоскопическими вмешательствами с последующим контролем через 5—6 месяцев.

При наличии в анамнезе у больных ЦП группы В кровотечения или угрозе его возникновения иногда существует альтернатива полостной операции в виде совмещения эндоскопического склерозирования ВРВ с чреспеченочной эндоваскулярной окклюзией внеорганных вен желудка.

К сожалению, эндоваскулярные вмешательства у больных ЦП могут быть выполнены только в крупных лечебных учреждениях несколькими высококвалифицированными хирургами, они достаточно трудоемки и сложны, что сильно лимитирует их применение, особенно при острых кровотечениях.

Кроме того, являясь по своей сущности паллиативными процедурами, они, как и хирургические операции, могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, вплоть до летального исхода. Поэтому термин «малоинвазивный» метод может быть применен к ним лишь условно.

Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что после установления диагноза «портальная гипертензия» (это чаще всего происходит в терапевтической клинике) больные должны быть направлены в специализированные отделения как можно раньше, до возникновения кровотечения, при котором операция дает более высокую летальность.

Опытный эндоскопист должен оценить состояние ВРВ пищевода и желудка, а также риск развития кровотечения, и передать эту информацию клиницисту, который должен решить вопрос о дальнейшей тактике.

При наличии показаний к операции хирургу следует выбрать метод хирургического пособия, адекватный функциональному состоянию печени, центральной и портальной гемодинамике, что в конечном итоге и определяет выживаемость этой категории больных.

Возможность медикаментозной коррекции кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, о чем имеется масса сообщений в зарубежной литературе, согласно собственному первому опыту представляется нам преувеличенной и в настоящее время продолжает нами изучаться.

А. К. Ерамишанцев

medbe.ru

Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Национальные клинические рекомендации Минздрава России

 Эксперт: президент Российского общества хирургов, заведующий кафедрой хирургических болезней Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, академик РАН Игорь ЗАТЕВАХИН.

 - В разработке этих клинических рекомендаций принимали участие 23 специалиста из Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и Екатеринбурга, которые имеют большой клинический опыт лечения больных с портальной гипертензией. Кстати, именно поэтому составление НКР всегда сопровождается серьёзной дискуссией: приводится много точек зрения, исходя из опыта многих врачей, а группа экспертов учитывает все мнения и выбирает лучшее.

 НКР по данной патологии, как и по другим заболеваниям, в значительной мере совпадают с общемировыми рекомендациями. Но, учитывая разные технические возможности для оказания медицинской помощи в Европе и регионах России, мы адаптируем общемировые подходы к нашим условиям.

 Была ли в принципе насущная необходимость в создании национальных клинических рекомендаций по лечению гастроэзофагеальных кровотечений? Да, была. Не все хирурги досконально знакомы с этой проблемой, а НКР дают врачу знания, указывают маршрут и последовательность действий: с чего начать, что посмотреть, что за чем следует делать. Конечно, существование НКР не исключает творчества, поиска в работе хирурга, поскольку одна и та же болезнь у разных людей течёт по-разному. При нетипичном течении заболевания врач может варьировать свои действия, но понять основную канву тактики лечения ему помогают именно национальные клинические рекомендации. Это - первая причина, по которой следовало их разработать.

 Вторая причина - необходимость обеспечить юридическую защиту хирурга. Национальные клинические рекомендации утверждаются Минздравом России и тем самым они становятся «охранной грамотой» врача. В случае судебного разбирательства доказать отсутствие врачебной ошибки значительно проще, когда хирург действует в рамках НКР.

 К великому сожалению, в нашей стране крайне мало стационаров, где активно и успешно занимаются хирургическим лечением больных с портальной гипертензией. Принципиально, если мы хотим получить хороший результат, необходимо не экспериментировать, а концентрировать данный контингент больных в определённых клиниках, так как единичные операции не позволяют хирургу наработать достаточный опыт. И дело не в статусе учреждения, это может быть как федеральная или областная, так и муниципальная больница скорой помощи, имеющая технические возможности и специалистов для оказания экстренной и плановой помощи больным с портальной гипертензией.

 Потребность в данном виде помощи велика и будет нарастать, учитывая прогрессирующую заболеваемость вирусными гепатитами. Портальная гипертензия является завершающей стадией формирования цирроза печени, и кровотечения здесь просто неизбежны. Наша задача - остановить кровотечение и выполнить операцию, которая поможет снизить портальное давление. Тем самым мы предотвращаем рецидивы кровотечения и даём больному шанс дожить до трансплантации печени.

 Огромные преимущества в этом плане имеют малоинвазивные операции. Разрабатывая национальные клинические рекомендации, мы включили туда методику трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования. Пока она включена в НКР как альтернатива открытому вмешательству, ведь объективно ею на сегодняшний день владеют не многие российские хирурги. Но со временем именно эндоскопические операции при портальной гипертензии должны стать приоритетными в хирургической практике. Во-первых, они дают меньшее количество осложнений, а во-вторых, с точки зрения последующей пересадки печени эндоскопическое шунтирование предпочтительнее, поскольку делать вторую открытую операцию на брюшной полости после первой открытой операции - уже плохо. А у этих больных только один шанс выжить - пересадка печени, так как речь идёт о прогрессирующем заболевании.

 Методика трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования представляет собой чрескожный, минимально инвазивный метод создания портокавальных анастомозов для декомпрессии системы воротной вены у тяжёлого контингента пациентов (больные с циррозом печени класса В и С по классификации Чайлда), для которых традиционное хирургическое лечение либо непереносимо, либо связано с высокой интра- и послеоперационной летальностью. Таким образом, у хирурга есть возможность сделать эндоваскулярно всё то, что делалось раньше и ещё сегодня делается во многих клиниках страны очень сложными анастомозами во время открытых операций.

 В применении данных НКР я советую врачам обратить внимание, прежде всего, на алгоритм оказания экстренной медицинской помощи для остановки гастроэзофагеального кровотечения. Этот алгоритм чётко расписан, и ему необходимо следовать. Первым этапом устанавливается зонд Блэкмора, причём очень важно делать это правильно. Затем проводится эндоскопическое лигирование варикозных узлов пищевода. И заключительным этапом при наличии показаний выполняется операция, которая позволяет снизить давление в портальной системе. Выбор хирургической тактики для предупреждения рецидива кровотечений у больного с портальной гипертензией зависит уже от возможностей лечебного учреждения.

 Любые клинические рекомендации со временем должны и будут пересматриваться. Думаю, с периодичностью раз в 2 года. Почему? Потому что научный поиск и клиническое совершенствование подходов к лечению любого заболевания нельзя остановить, а значит, в хирургии будут появляться новые технологии и модификации уже известных подходов.

 

 

 

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

 

К настоящему времени накоплен существенный опыт ведения и лечения пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который положен в основу представленных рекомендации. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода - завершающее звено в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, за которым следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения в т.ч. прогрессирующее расширение вен пищевода, с последующим их разрывом.

Сегодня усилия врачей направлены на предотвращение развития последовательных стадий портальной гипертензии и на поиск терапевтических и хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить давление в системе воротной вены и таким образом предупредить риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Другим подходом, к предупреждению гастроэзофагеальных кровотечений портального генеза является использование местной эндоскопической терапии направленную на эрадикацию варикозно расширенных вен, с целью профилактики их разрыва.

Группой авторов проведен анализ отечественных и зарубежных работ с целью выработки единых подходов к лечению кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка больных с циррозом печени. В рекомендациях сделан акцент на нерешенных проблемах и перспективах на будущее, открываемых новыми исследовательскими данными.

В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий характер данного осложнения цирроза печени. Варикозно расширенные вены пищевода выявляются у 30-40 % больных компенсированным циррозом печени и у 60% с декомпенсированным циррозом, на момент его диагностики. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год. Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров.

Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов со степенью А (по Child-Pugh), у 48% - с B, у 68% - с C.

Несмотря на достижения последних десятилетий, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка сопровождаются смертностью в 10-20% в течение 6 недель.

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных в стационарах различного уровня. Данные рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне и доказательности отдельных положений, согласно принятым международным правилам (Оксфордская система) (таблица 1).

 

 

Таблица 1. Уровни доказательности приводимых научных утверждений

Уровень

Исследование методов лечения

Исследование методов диагностики

Ia

Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Ib

Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Ic

Исследование «Все или ничего»

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз

IIa

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >II уровня

IIb

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

IIc

Исследование «исходов»; экологические исследования

нет

IIIa

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

Систематический обзор гомогенных исследований уровня IIIb и выше

IIIb

Отдельное исследование «случай-контроль»

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых

IV

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом

V

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

 

Степени рекомендаций:

         A

Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.

Уровень доказательства Ia, Ib.

         B

Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества

Уровень доказательства IIa, IIb.

         C

Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».

Уровень доказательства IIc, III, IV.

         D

Мнение эксперта, согласованное решение комитета

Уровень доказательства V.

 

 

Настоящие рекомендации содержат следующие разделы: введение, этиология и патогенез портальной гипертензии, диагностика варикозно расширенных вен пищевода и желудка, лечение – медикаментозное, эндоскопическое, эндоваскулярное, хирургическое.

 

Этиология и патогенез

 

Портальная гипертензия - часто встречающийся клинический синдром, который с точки зрения нарушения гемодинамики характеризуется, патологическим увеличением портокавального градиента давления (разность давления в воротной и нижней полой вене). Портальная гипертензия приводит к образованию портосистемных коллатералей, через которые часть кровотока из воротной вены шунтируется в системный кровоток в обход печени. Нормальные значения портокавального градиента давления составляют 1-5 мм рт. ст.

О клинически значимой портальной гипертензии говорят в случае установленного увеличения диаметра воротной (более 14 мм) и селезеночной (более 7-8 мм) вен по данным УЗИ, асцита, варикозного расширения вен пищевода, желудка, прямой кишки, а также когда портокавальный градиент давления превышает пороговое значение 10 мм рт. ст. Значение портокавального градиента давления в интервале 5-9 мм рт. ст. соответствует доклинической стадии портальной гипертензии.

 

Этиология и классификация

 

Портальная гипертензия может развиваться при различных патологических процессах, сопровождающихся нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с анатомическим расположением препятствия кровотоку форма портальной гипертензии может быть классифицирована как подпеченочная (с вовлечением селезеночной, брыжеечной или воротной вен), внутрипеченочная (заболевания печени) и надпеченочная (заболевания, приводящие к нарушению венозного оттока от печени).

По данным статистики в развитых странах цирроз печени обусловливает около 90% случаев портальной гипертензии. В развивающихся странах, кроме цирроза, частой причиной служит поражение мелких ветвей воротной вен при шистосомозе. Нецирротическая портальная гипертензия (вследствие воздействия других патогенетических факторов) составляет от 10 до 20% из всех случаев развития данного синдрома.

Наиболее распространенной причиной подпеченочной портальной гипертензии является тромбоз воротной вены (ТВВ).У взрослых до 70% случаев начала развития тромбоза обусловлены тромбофилическими синдромами – врожденными (такие как дефицит белка С и S) или приобретенными (такие как хронические формы миелопролиферативного синдрома). Среди других факторов определенную роль в патогенезе ТВВ играют: сепсис, панкреатит, травма живота и хирургическое вмешательство в брюшной полости. Примерно в 30% случаев не удается установить точный механизм развития тромбоза («идиопатический» ТВВ).

Острый ТВВ диагностируется редко. Для него характерны следующие клинические признаки: боль в животе, повышение температуры, диарея и непроходимость кишечника в случаях присоединения тромбоза сосудов кишки. Диагноз обычно подтверждают данные методов визуализации (УЗИ брюшной полости с допплерографией, КТ ангиографическое исследование). Хронический ТВВ характеризуется образованием коллатеральных сосудов, которые создают «шунт» минуя препятствию току крови. У больных с хроническим ТВВ часто первым признаком портальной гипертензии служит эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен.

Наиболее частой причиной надпеченочной портальной гипертензии является болезнь Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен). Обтурация может возникнуть в основных печеночных венах или в самой нижней полой вены (синдром Бадда - Киари). В качестве дополнительных факторов патогенеза часто выявляют ряд тромбофилических нарушений в рамках миелопролиферативного заболевания. Среди других осложнений ТВВ, необходимо помнить о возможности развития асцита и присоединения печеночной недостаточности на фоне кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Терапию проводят антикоагулянтными препаратами для предотвращения повторного развития и прогрессирования тромбоза. Наложение сосудистого портокавального анастомоза илитрансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (ТВПШ) рекомендуется пациентам, состояние которых не улучшается в результате медикаментозной терапии. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью показана трансплантация печени.

Внутрипеченочные причины портальной гипертензии классифицируют в соответствии с результатами определения давления получаемого при катетеризации печеночной вены. Такая классификация включает:

(a)   пресинусоидальную ПГ: нормальное значение заклинивающего и свободного венозного давления в печени (ЗВДП и СВДП);

(b)   синусоидальную ПГ: повышенное ЗВДП и нормальное СВДП;

(c)   постсинусоидальную ПГ: повышенное ЗВДП и СВДП.

Любые этиологические факторы хронических заболеваний печени, приводящие к развитию цирроза печени, за исключением хронического холестатического синдрома, вызывают синусоидальную ПГ.

 

3. Диагностика варикозного расширения вен пищевода и желудка и формы портальной гипертензии

 

В настоящее время ЭГДС является «золотым стандартом» как в диагностике ВРВ пищевода и желудка, так и в выборе лечебной тактики. Эндоскопическое исследование позволяет определить не только наличие, но и локализацию варикозных вен, оценить степень их расширения, состояние стенки вены, слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию, а также стигматы угрозы кровотечения.

В нашей стране наиболее широкое применение получила классификация варикозных вен по степени выраженности:

•       I степень – диаметр вен 2-3 мм

•       II степень – диаметр вен 3-5 мм

•       III степень – диаметр вен >5 мм

 

По локализации выделяют: изолированное варикозное расширение вен пищевода (ограниченный варикоз средней и нижней третей пищевода или тотальный варикоз) и варикозное расширение вен желудка. При варикозном расширении ВЖ выделяют 4 типа вен: I тип - гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка; II тип - гастроэзофагеальные ВРВ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка; III тип - изолированные ВРВ желудка без ВРВ пищевода – варикозная трансформация вен фундального отдела желудка; IV тип - эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

Рис. 1. Классификация ВРВ желудка по локализации.

 

Наличие и выраженность васкуло- и гастропатии.

Васкуло- и гастропатия – это совокупность макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пищевода и желудка при портальной гипертензии, связанных с эктазией и дилятацией сосудов слизистого и подслизистого слоев без значительных воспалительных изменений (рис. 2).

•       Легкая - небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром.

•       Средняя - плоские красные пятна в центре розовой ареолы

•       Тяжелая - сочетание с точечными кровоизлияниями

 

           
     

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Степени гастропатии: I – легкая, II – средняя, III – тяжелая.

 

Определение степени дилатации пищевода:

•       Умеренная

•       Выраженная

Определение напряжения варикозно расширенных вен:

•       Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) – давление в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал

•       Вены при инсуфляции не спадаются (напряжены) – давление в портальной системе высокое – соответственно высокий риск развития кровотечения.

Определение сопутствующей патологии

Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка:

•       III степень ВРВ;

•       Локализация ВРВ;

•       Степень дилатации пищевода;

•       Напряжение ВРВ – спадение вен при инсуфляции воздухом;

•       Тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка;

•       Портокавальный градиент >12 мм рт. ст.;

•       Тяжесть функционального состояния печени (цирроз печени класса С по Чайлду;

•       тромбоз воротной вены у больных циррозом печени.

При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить функциональное состояние печени. Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Pugh (табл. 3).

Таблица 3. Прогностическая шкала Child-Pugh (классификация печеночно-клеточной функции при ЦП)

Критерии оценки

Количество баллов

1

2

3

Асцит

отсутствует

небольшой

большой

Степень энцефалопатии

нет

1 – 2

3 - 4

Билирубин (ммоль/л)

< 34

34 – 51

> 51

Альбумин (г/л)

> 35

28 – 35

< 28

Протромбиновый индекс (%)

< 70

50-70

> 50

 

 

Общее количество баллов

Класс

5-6

A

7-9

B

10-15

C

 

 

При функциональном классе ЦП «А» и «В» проведение хирургического вмешательства считается возможным, при декомпенсированном ЦП (класс «С») риск операции предельно высок и при возникновении кровотечений из ВРВ пищевода и желудка преимущество следует отдавать консервативным или «малоинвазивным» методам лечения.

В качестве второго параметра определения функционального состояния печени используется шкала индекса MELD (Model of End Stage Liver Diseases), изначально применяемая в трансплантологии для определения очередности трансплантации печени. Данный показатель рассчитывается, исходя из уровня билирубина, креатинина сыворотки, а также уровня МНО по следующей формуле:

MELD = 3.78[Lg билирубина сыворотки (мг/дл)] + 11.2[Lg МНО] + 9.57[Lg креатинина сыворотки (мг/дл)] + 6.43

Клиническое значение шкалы MELD (табл. 4 )

 

Таблица 4. Расчет летальности от печеночно-клеточной недостаточности в течение 3х месяцев по MELD:

Индекс MELD

Летальность %

40 и более

71,3

30-39

52,6

20-29

19,6

10-19

6

< 9

1,9

 

Для определения формы портальной гипертензии необходимо выполнять УЗИ органов брюшной полости с УЗДС портального кровотока (табл.5).

Таблица 5. Нормальные показатели портальной гемодинамики.

 

Название вены

Нормальные показатели

Диаметр (см)

Характер кровотока

Vmean (см/сек)

Vvol (мл/мин)

Воротная вена

0,91 + 0,1

Гепатопетальный

23 + 4

897,04 + 220,8

Селезеночная вена

0,54 + 0,09

Гепатопетальный

25,5 + 5

320,2 +78,5

 

 

В сомнительных случаях возможно выполнение ангиографии и КТ ангиографии.

 

4. Лечение

 

Основными причинами пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии являются:

1.     Гипертонический криз в портальной системе (повышение порто-системного градиента более 12 мм.рт.ст);

2.     Трофические изменения слизистой пищевода и желудка вследствие нарушения гемоциркуляции и воздействия кислотно-пептического фактора;

3.     Нарушения свертывающей системы.

Единого мнения относительно того, какой из этих факторов является основным, до настоящего времени нет [2, 3, 18, 20, 21].

 

Рис. 3. Патогенез пищеводно-желудочных кровотечений при ПГ

 

Основные задачи лечения:

•       Остановка кровотечения

•       Возмещение кровопотери

•       Лечение коагулопатии

•       Предотвращение рецидивов кровотечения

•       Предотвращение ухудшения функции печени и осложнений, обусловленных кровотечениями (инфекции, печеночная энцефалопатия и т.д.).

 

Лечение острого кровотечения из ВРВ (рекомендации Baveno V)

 

•       Восполнение ОЦК, используя осторожное введение свеезамороженной плазмы (СЗП) (1B; A),

•       Трансфузия эритромассы для поддержания Hb 80 г/л (Ib; A), Использование антибиотикотерапии для профилактики спонтанного бактериального перитонита (Ia; A),

•       Профилактика печеночной энцефалопатии (V; D)

•       ЭГДС проводится сразу же при поступлении в стационар (V; D),

•       Баллонная тампонада должна использоваться только при массивном кровотечении как временная мера (IIb; B),

•       При подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше (1a; A),

•       Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) является рекомендуемым методом гемостаза, при невозможности выполнить можно использовать эндоскопическую склеротерапию (ЭС) (1b; A),

•       При кровотечении из ВРВ желудка используется тканевой адгезив (N-butyl-cyanoacrylate) (5; D).

Алгоритм лечения острого варикозного кровотечения представлен на рис. 4.

 

4.1. Медикаментозное:

В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на 2 основные группы:

Венозные вазодилятаторы:

•       Нитроглицерин – периферический вазодилятатор – снижает печеночный венозный градиент на 40-44% (перлинганит, изосорбид5-мононитрат)

•       Нитропруссид натрия (нанипрусс)

В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином и его аналогами.

Дозировка: 1% - 1,0 р-ра нитроглицерина (1 ампула перлинганита или нанипрусса) на 400 мл раствора Рингера или физиологического раствора внутривенно капельно (10-12 капель в минуту). Включение нитратов в схему лечения возможно только при стабильной гемодинамике (уровень систолического АД более 100 мм рт. ст.) и после коррекции гиповолемии [2].

Вазоконстрикторы:

•       Соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) – селективная вазоконстрикция внутренних органов, связанная с подавлением активности эндогенных вазодилятаторов (в частности, глюкагон) и секреции соляной кислоты. Портальное давление снижается на 20-25%. Октреотид вводится первоначально болюсно в дозе 50-100 мкг, затем переходят на длительную внутривенную инфузию в дозе 25-50 мкг/час в течение 5-7 дней.

•       Вазопрессин, глипрессин, терлипрессин (Реместип) – уменьшают артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30-40%.

Fadi Bdair и соавт.- 2010г. опубликовали в Кохрейновской библиотеке мета- анализ эффективности терлипрессина в терапии кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. В систематическом обзоре были включены 20 клинических исследований с 1609 пациентами. На основании полученных результатов авторы делают вывод, что из всех вазоактивных препаратов, терлипрессин является препаратом выбора для лечения острого кровотечения, поскольку его назначение приводит к снижению на 34 % риска смертельного исхода.

 

Терлипрессин:

1.     Снижение портального давления на 30-40%. Эффект достигается в течение 5 минут.

2.     Повышает АД на 15-20% и снижает частоту Ps на 15%.

3.     Уменьшается число переливаний крови

4.     Остановка кровотечения у больных ЦП в течение 12 часов – 70% (плацебо 30%).

5.     Рекомендовано вводить пациентам с подозрением на варикозное кровотечение до проведения эндоскопической диагностики.

6.     При невозможности немедленного привлечения квалифицированных специалистов по эндоскопии использование препарата улучшает выживаемость.

7.     При кровотечениях неясного генеза

8.     Для предупреждения и лечения гепаторенального синдрома

9.     Терлипрессин применяют в начале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 часов (2-5 суток по показаниям) (12, 20, 21, 24, 26).

 

Все терапевтические препараты, применяемы при кровотечениях на фоне портальной гипертензией, перечислены в таблице 6.

 

Таблица 6:Лекарственные препараты, используемые для снижения портального давления при циррозе, и их дозы

Лекарственный препарат

Способ введения

Доза

Длительность применения

Вазопрессин (ВП) + нитроглицерин (НП)

ВП: в.в. инфузия

НГ: подкожно

ВП: 0,4 мкЕ/мин

НГ: 20 мг

2-5 дней (острое кровотечение)

Терлипрессин

в.в. болюсная инъекция

2 мг/4 ч втечение 24-48 ч, затем 1 мг/4 ч

2-5 дней (острое кровотечение)

Соматостатин

в.в. болюсная инъекция, затем в.в. инфузия

250 мкг, затем 250-500 мкг/ч

2-5 дней (острое кровотечение)

Остреотид

в.в. болюсная инъекция, затем в.в. инфузия

50 мкг, затем 50 мкг/ч

2-5 дней (острое кровотечение)

Вапреотид

в.в. болюсная инъекция, затем в.в. инфузия

50 мкг, затем 50 мкг/ч

2-5 дней (острое кровотечение)

Пропранолол (неселективный ББ)

Перорально

20 мг два раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 320 мг/день)

Постоянно (первичная и вторичная профилактика)

Надолол (неселективный ББ)

Перорально

40 мг два раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 160 мг/день)

Постоянно (первичная и вторичная профилактика)

Карведилол (неселективный ББ с действием альфа-блокатора)

Перорально

6.25 мг два раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 50 мг/день)

Постоянно (первичная и вторичная профилактика)

Изосорбидмононитрат

Перорально

10-20 мг два раза в день; увеличение до 20-40 два раза в день при переносимости

Постоянно, только в сочетании с ББ (первичная и вторичная профилактика)

 

 

В комплекс медикаментозной терапии при кровотечении портального генеза у больных с циррозом печени необходимо включать гепатопротекторы адеметионин (Гептрал). 

Применение зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора

 

После постановки диагноза «кровотечение из ВРВ пищевода или желудка» и извлечения эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора и раздуваются манжетки, чем достигается надежный гемостаз (рис. 5).

Рис. 5. Схема расположения зонда.

Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов - тяжело переносимая больным процедура, поэтому перед его введением обязательным условием является премедикация (1,0 мл 2 % раствора промедола).

Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя желудочный баллон глубоко в желудок, предварительно замерив, расстояние от мочки уха до эпигастрия, что служит ориентиром правильного расположения зонда-обтуратора в пищеводе и желудке. Затем, при помощи градуированного шприца, присоединенного к катетеру желудочного баллона, в последний вводят воздух в количестве 150 см3 (только не воду!) и катетер перекрывают зажимом. Зонд подтягивают до ощущения упругого сопротивления, чем и достигают сдавление вен в зоне кардии. После этого зонд фиксируют к верхней губе липким пластырем.

Пищеводный баллон раздувают редко и только в том случае, если продолжается срыгивание кровью, в противном случае, достаточно раздувание только желудочного баллона. Воздух в пищеводный баллон вводят небольшими порциями, первоначально 60 см3, в последующем, - по 10-15 см3 с интервалом в 3-5 минут. Соблюдение этих условий необходимо для того, чтобы дать возможность органам средостения адаптироваться к их смещению раздутым баллоном. Общее количество нагнетаемого воздуха в пищеводном баллоне доводят обычно до 80-100 см3 в зависимости от выраженности дилатации пищевода и переносимости пациентом давления баллона на средостение.

После того, как зонд установлен, аспирируют желудочное содержимое, и промывают желудок холодной водой.

Контроль за кровотечением осуществляется путем динамического наблюдения за желудочным содержимым, поступающим по зонду после тщательного промывания желудка.

Во избежание пролежней на слизистой оболочке пищевода через 4 часа пищеводный баллон распускают и, если в этот момент в желудочном содержимом примесь крови не появляется, то пищеводную манжетку оставляют спущенной. Желудочную манжетку распускают позже, спустя 1,5-2 часа. У больных с удовлетворительной функцией печени зонд должен находиться в желудке еще в течение 12 часов для контроля за желудочным содержимым, а затем - удаляться. После удаления зонда обтуратора необходимо сразу рассмотреть вопрос о выполнении одного из вариантов эндоскопического гемостаза. В случае рецидива кровотечения зонд-обтуратор должен быть введен вновь, баллоны раздуты, а больному ЦП (группа А и В) или ВПГ предложена операция или эндоскопический гемостаз, ибо возможности консервативной терапии следует считать исчерпанными.

 

4.3. Применение эндоскопического гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка:

•       лигирование;

•       склеротерапия;

•       клеевые композиции;

•       стентированиепищевода; 

4.3.1. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода

Для выполнения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода используется устройство Z.A. Saeed с набором из 6 -10 латексных колец. (рис 6)

Рис. 6. Многозарядный эндоскопический лигатор фирмы Wilson-Cook.

 

Показания и особенности эндоскопического лигирования:

•       профилактика первого эпизода кровотечения (первичная профилактика)

•       профилактика рецидива кровотечения (вторичная профилактика) из варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией при невозможности хирургического лечения;

•       при наличии ВРВ пищевода у ранее оперированных больных или после  эндоскопического склерозирования вен кардиального отдела желудка

•       невозможность лигирования вен фундального отдела желудка;

•       опасность эндоскопического лигирования при профузном кровотечении;

•       трудности выполнения эндоскопического лигирования после эндоскопического склерозирования ВРВ;

•       невозможность эндоскопического лигирования вен малого диаметра.

•       дифференцированный подход к лигированию ВРВ пищевода и желудка.

Вмешательство выполняется в условиях хирургического стационара.

Лигирование выполняют натощак, премедикация за 30 минут до процедуры: промедол 2% - 1,0мл; метацин - 1,0 мл- подкожно, реланиум - 2,0мл - внутримышечно. Орошение глотки 1% раствором лидокаина (спрей).

 Эндоскоп с насадкой проводится через глоточное кольцо. Следует подчеркнуть необходимость перед сеансом лигирования выполнить диагностическую эндоскопию, так как пластмассовый цилиндр, одетый на дистальный конец эндоскопа, ухудшает обзор, делает его «туннельным».

После проведения эндоскопа с насадкой приступают к лигированию, при этом начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии.

Кольца накладываются по спирали, избегая наложения лигатурных колец в одной плоскости по окружности для профилактики дисфагии в ближайшем и отдаленном периодах.

Выбранный варикозный узел аспиратором засасывается в цилиндр, не менее чем на половину высоты. После чего сбрасывают кольцо. Сразу же становится видно, что лигированный узел посинел. Следом необходимо возобновить подачу воздуха и несколько извлечь эндоскоп: данные манипуляции позволяют удалить лигированный узел из цилиндра. За сеанс, в зависимости от выраженности ВРВ, накладывается от 6 до 10 лигатур (рис 7).

Рис. 7. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода латексными кольцами (схема).

 

Лигирование ВРВ при продолжающемся или состоявшемся кровотечения имеет некоторые технические особенности. Первую лигатуру необходимо накладывать на источник кровотечения, а затем лигируются остальные ВРВ.

Первые сутки после ЭЛ назначают только питье холодной воды. Со вторых суток - питание по 1-а столу, избегая больших глотков. Пища должна быть прохладной, жидкой, или протертой. При болях назначаем альмагель А, содержащий анестезин. При выраженных болях за грудиной назначаются обезболивающие средства. Болевой синдром купируется обычно к 3-м суткам.

После ЭЛ с 3 по 7 сутки лигированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, густо покрываются фибрином. К 7-8 суткам начинается отторжение некротических тканей с лигатурами и образование обширных поверхностных изъязвлений. Язвы заживают к 14-21 дню, оставляя звездчатые рубчики, без стеноза просвета пищевода. К концу 2-го месяца после ЭЛ подслизистый слой замещается рубцовой тканью, а мышечный слой остается интактным.

 При отсутствии осложнений, контрольная ЭГДС выполняется через месяц после лигирования. Дополнительные сеансы лигирования назначаются при недостаточности первого сеанса, а также в связи с возникновением новых стволов варикозных вен с течением времени.

 

Эндоскопическое лигирование ВРВ желудка

 

Для выполнения эндоскопического лигирования ВРВ желудка I и II типа используют лигирующее устройство НХ-21 L-1 фирмы «Olympus», в котором роль эластичного кольца играет нейлоновая петля диаметром 11 и 13 мм, которая соответствует размеру дистального колпачка.

Лигатор состоит из рабочей части с блоком управления и пластиковым тубусом для проведения инструмента через канал эндоскопа. Имеется прозрачный дистальный колпачок в наборе, соответствующий определенной модели гастроскопа. Рабочая часть представляет собой металлическую струну и собственно тягу с крючком.

После подготовки устройства и помещения прозрачного колпачка на дистальный конец эндоскопа, тубус вводят в канал эндоскопа, а затем через него проводят рабочую часть инструмента с предварительно надетой на крючок петлей. Когда петля появляется в поле зрения, ее укладывают в выемку на внутренней поверхности дистального края колпачка.

Вмешательство выполняют натощак, премедикация за 30 минут до процедуры: промедол 2%-1,0; метацин – 1,0 подкожно, реланиум – 2,0 внутримышечно. Орошение глотки 1% раствором лидокаина (спрей).

Эндоскоп с насадкой проводится через глоточное кольцо, после этого приступают к лигированию. Варикозную вену втягивают в колпачок при помощи аспиратора. Петлю затягивают до ощущения упора, после чего отстреливают плотно зафиксированную лигатуру. (рис 8)

Для наложения следующей петли следует извлечь рабочую часть инструмента из канала и повторить описанные действия. К положительным моментам данной методики относим то обстоятельство, что нейлоновая петля сохраняется на лигированной вене желудка 7-14 дней в отличие от латексной лигатуры фирмы “WilsonCook”, которая лизируется под действием желудочного сока и перистальтики [2, 5].

Рис. 8. Техника эндоскопического лигирования петлями Olimpus.

 

Комбинированное лигирование ВРВ пищевода и желудка

 

При необходимости лигировать пищеводно-желудочные ВРВ I и II типа у больных с ПГ используется следующая методика.

Вначале на ВРВ желудка накладываются нейлоновые петли, затем извлекается эндоскоп, заряжается устройством типа фирмы “WilsonCook”, после чего лигируются латексными кольцами ВРВ эзофагокардиальной зоны и пищевода. Данный способ позволяет за один сеанс перевязывать до 14-15 варикозных узлов желудка и пищевода.

Опыт использования ЭЛ у больных с портальной гипертензией убедил в необходимости пребывания больного в стационаре после данного вмешательства в течение 10 дней, а иногородним больным перед выпиской в обязательном порядке следует проводить контрольную эндоскопию. Пациентам даются указания о характере пищи, запрещается подъем тяжести, назначают обволакивающие и антисекреторные препараты. Такие ограничения режима рекомендовано соблюдать в течение 3-х недель. 

Осложнения эндоскопического лигирования.

Общие

•       Реакция на латекс;

•       Гипертермия;

•       Аспирация желудочного содержимого.

Местные

•       Боли за грудиной;

•       Транзиторная дисфагия (1-3 сут.);

•       Изъязвления слизистой оболочки и рецидивы ЖКК;

•       Перфорация пищевода;

•       Стриктура пищевода;

•       Образование ВРВ в фундальном отделе желудка.

•       Невозможность аспирировать ВРВ диаметром более 15 мм.

Рис. 9. Алгоритм лечебных мероприятий при ранних рецидивах кровотечения после ЭЛ

Эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода

Метод эндоскопического склерозирования (ЭС) вен пищевода предложен в 1939 году C.Crafoord, P.Frenckner. Облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп с помощью длинной иглы. Наряду с интравазальным способом склеротерапии существует метод паравазального ведения склерозанта, который основан на введении склерозанта рядом с веной, в результате чего происходит сдавление варикозных узлов, первоначально за счет отека, а затем за счет образования соединительной ткани.

Для интравазального введения чаще всего используют тетрадецилсульфат натрия (тромбовар) в количестве 5-10 мл на каждый вкол (можно и 3% раствор этоксисклерола и другие препараты). После введения склерозанта необходимо сдавить вену в местах пункции, чем обеспечивают образование тромба в результате отека эндотелия сосуда . За один сеанс тромбируют не более 2-х варикозных стволов вен, во избежание усиления застоя в ВРВ желудка.

Основной целью паравазальной склеротерапии является создание отека подслизистого слоя, что позволяет сдавить варикозно-деформированную вену, тем самым, остановить кровотечение, а в последующем на 5-7 сутки за счет активизации склеротического процесса в подслизистом слое обеспечить создание рубцового каркаса.

Рис. 11. Схема эндоскопического склерозирования ВРВ пищевода и желудка. А – паравазальное, Б – интравазальное.

 

Процедура выполняется под местной анестезией 1% раствора лидокаина с предварительной премедикацией 1мл 2% раствора промедола, 2мл реланиума. Предварительно слизистая оболочка пищевода и желудка орошается 96% спиртом в количестве 10-12 мл. Склеротерапия начинается от области эзофагокардиального перехода и продолжается в проксимальном направлении. Из склерозирующих агентов, как правило, используется этоксисклерол (Германия), который содержит 5-20 мг полидоканола в 1мл этилового спирта. Чаще всего применяется этоксисклерол в 0,5% концентрации. При каждой инъекции вводят не более 3-4 мл склерозанта. Обычно осуществляют от 15 до 20 вколов. За один сеанс расходуется до 24-36 мл склерозанта. Вводимый по инъекторусклерозант создает по обеим сторонам варикозной вены плотный отек, сдавливающий сосуд.

По окончании сеанса склеротерапии варикозные вены практически не определяются в отечной слизистой. Подтекание крови из мест проколов обычно незначительно и не требует принятия дополнительных мер.

Ближайший период после сеанса склеротерапии обычно не сопровождается болевыми ощущениями. Больному разрешают пить и принимать жидкую пищу через 6-8 часов после процедуры.

После проведения 1-го сеанса склеротерапии через 5 дней повторяют процедуру, при этом стараются охватить участки пищевода с ВРВ, которые оказались вне зоны действия 1-го сеанса склеротерапии.

3-й сеанс склеротерапии проводят через 30 дней, при этом оценивают эффективность проводимого лечения, динамику уменьшения степени ВРВ и снятие угрозы кровотечения. 4-ый сеанс склеротерапии назначают через 3 месяца.

Глубокий рубцовый процесс в подслизистом слое пищевода и желудка при проведении повторных сеансов ЭС предотвращает возможность предсуществующим венозным коллатералям для их развития и варикозной трансформации.

Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации, либо до достижения положительного результата. Для этого требуется в среднем 4-5 сеансов склеротерапии в год. Динамический контроль осуществляется в последующем один раз в 6 месяцев. В случае необходимости лечение повторяется.

Проведение склеротерапии при продолжающемся кровотечении имеет некоторые особенности. При обнаружении кровоточащей вены, в зависимости от локализации источника, введение склерозанта осуществляется по обе стороны кровоточащей вены. При этом приходится вводить значительное количество склерозанта до осуществления гемостаза.

Для достижения эффекта необходимое количество склерозанта нередко превышало 10-15 мл. Данное обстоятельство требует выполнения контрольной эндоскопии через 3-4 дня после проведения эндоскопического гемостаза, нередко к этому времени уже формируется зона некроза участка слизистой оболочки.

При отсутствии осложнений больным выполняется контрольная ЭГДС и в случае необходимости повторное склерозирование через 3, 6 ,12, 24, 36 месяцев.

 

 

Рис. 12. Алгоритм действий при развитие осложнений после эндоскопической паравазальнойсклеротерапии

 

4.3.3 Применение клеевых композиций

 

В случаях, когда склеротерапией не удается остановить кровотечение (при варикозном расширении вен желудка) применяют цианокрилатные клеевые композиции. Используют два тканевых клея: N-бутил-2-цианокрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат).При попадании в кровь цианокрилат быстро полимеризуется (20 секунд), вызывая облитерацию сосуда, чем достигается гемостаз. Через несколько недель после инъекции клеевая пробка отторгается в просвет желудка.

Время проведения инъекции ограничено 20 секундами из-за полимеризации гистоакрила. Несоблюдение данного условия приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе, что не позволяет широко применять данный метод для лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

4.3.4. При неэффективности эндоскопического гемостаза и наличия источника кровотечения в пищеводе возможно использование стента Даниша (Danis) (рис. 13).

Рис. 13. Установка стента Даниша (Danis) в пищеводе

 

4.4.Эндоваскулярные методы лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка включают в себя:

- чреспеченочную чрескожную облитерацию внеорганных вен желудка

- трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтированеие (TIPS)

 

Плохая переносимость больными циррозом печени обширных травматических хирургических вмешательств послужила основанием для отказа от операций портокавального шунтирования в пользу методики чреспеченочной чрескожной облитерации внеорганных вен желудка, описанного в 1974 году A.Lunderquist, J.Vang.

Смысл данного вмешательства заключается в разобщении портокавального перетока крови путем эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка с помощью эмболизирующих материалов и металлической спирали Гиантурко, что позволяет снизить напряжение в варикозно расширенных венах желудка и пищевода и тем самым уменьшить риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (рис.14).

 

 

 

Рис. 14. Эндоваскулярнаяэмболизация левой желудочной вены и коротких вен желудка.

 

Эндоваскулярная эмболизация ВРВ желудка применяется с целью профилактики и лечения кровотечения из варикозно расширенных вен эзофагокардиальной зоны. Но она также эффективна при рецидивах кровотечений из вен желудка. Осуществить данную манипуляцию возможно только в клиниках, имеющих дорогостоящую рентгенангиографическую аппаратуру. Через 6 месяцев после первой процедуры необходимо повторять рентгенэндоваскулярную эмболизацию в связи с быстрой реканализацией тромбированных вен и высоким риском рецидива кровотечения. Данный метод выполним только у больных циррозом печени и проходимой воротной веной. Фатальным осложнением данной методики является продолженный тромбоз воротной вены и последующие неконтролируемые кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Трансъюгулярное внутрипеченоченое портосистемное шунтирование (TIPS)

Большой интерес клиницистов вызвало внедрение в практику трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтированеие (TIPS), разработанного J.Rosch и соавт. в 1969 году. Общепринятое сокращенное название данной методики – TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

TIPS является малоинвазивной хирургической операцией, проводимой под контролем рентгеноскопии и включает в себя ряд эндоваскулярных процедур в определенной последовательности- после пункции яремной вены с помощью сосудистых стентов (голометаллических или стент-графтов) формируется внутрипеченочное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены. В результате использования  TIPS сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется отчетливая портальная декомпрессия. Успех  процедуры во многом зависит от квалификации оперирующего хирурга и учёта им индивидуальных анатомических особенностей пациента (рис. 15).

 

 

Рис. 15. Схема трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS).

 

Показания к TIPS:

 

1.      Продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, которое невозможно остановить с помощью медикаментозной терапии или эндоскопических методов.

2.      Повторные кровотечения у пациентов, прошедших эндоскопическое лечение с/или без терапии β-блокаторами и/или имеющие противопоказание к эндоскопическому вмешательству

 

Рецидивом следует считать повторное появление мелены и/или гематемезиса даже при наличии стабильных гемодинамических показателей и уровня гемоглобина и гематокрита в течение по крайней мере 24 часов после первого эпизода острого кровотечения.

3.      Резистентный к диуретической терапии асцит

4.      Печеночный гидроторакс, резистентный к диуретической терапии и/или его рецидив после плевральных пункций.

5.      Массивные повторные кровотечения из варикозно-расширенных вен тонкой и толстой кишки.

 

Противопоказаниями к проведению TIPS являются:

1.       Показатель MELD > 20 баллов или при проведении TIPS по поводу резистентного к диуретической терапии асцита.

2.       Количество баллов по шкале Child-Turcotte-Pugh > 11 баллов или общий билирубин более 60 мкмоль/л при проведении TIPS по поводу кровотечений из ВРВП.

3.       Печеночная энцефалопатия 3-4 степени, некоррегируемая медикаментозно.

4.       Ишемическая болезнь сердца или дилятационная кардиомиопатия ассоциированные с недостаточностью кровообращения выше 1 степени.

5.       Повреждения, опухоли печени, поликистозная болезнь печени, агональное состояние.

 

Относительным противопоказанием к TIPS можно считать хроническую окклюзию воротной вены с развитыми коллатералями. В некоторых случаях TIPS можно осуществить при неокклюзивном характере тромбоза.

Выполнение TIPS в ряде случаев возможно при кавернозной трансформации воротной вены, при этом для выполнения процедуры используется комбинация доступов - чрескожного и эндоваскулярного.

Уменьшение портосистемного градиента ниже 12 мм. рт. ст. является достаточным для остановки продолжающегося кровотечения. Однако в ургентных ситуациях невозможно руководствоваться данным критерием, так как на параметры гемодинамики могут существенно влиять наличие напряженного асцита, медикаменты, септические осложнения, выброс цитокинов и др. Поэтому успешный исход TIPS и остановка кровотечения прогнозируются при снижение исходного давления в воротной вене по крайней мере на 20%.

 

Особенности методики трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования:

1.Чрескожная катетеризация внутренней яремной вены

2.Катетеризация печеночной вены.

3.Печеночная флебография, определение «давления заклинивания» и порто-системного градиента. Давление в воротной вене напрямую связано с риском возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Его измерение – один из самых важных показателей для пациентов с портальной гипертензией.

4. Доступ в воротную вену. Для облегчения этого этапа операции целесообразно использовать УЗИ наведение пункционной иглы и карбоксипортографию (рис.16 и 17).

 

 

Рисунок 16. Портография с использованием СО2.(карбоксипортография)

 

 

Рисунок 17.  Трансъюгулярная портография

 

5. Дилятация внутрипеченочного тракта. Предпочтительнее использовать дефлятор в связи с высокой плотностью паренхимы печени.

6. Стентирование. Для выполнения TIPS возможно применение голометаллических стентов или стент-графтов (предпочтительнее).

7. Портография. После стентирования выполняется портография для визуализации портосистемного анастомоза. Кроме того, портография может показать наличие таких осложнений как:  пристеночный тромбоз, перекрут стента. Наиболее информативна контрольная портография при использовании 3D-моделирования. (рис.18)

Рисунок 18. Функционирующий портосистемный шунт.

8.   Дополнительный этап TIPS- эмболизация левой желудочной вены.

Основными ранними осложнениями после установки TIPS является стеноз и тромбоз  шунта, что приводит к рецидиву кровотечения. Данное осложнение требует повторного эндоваскулярного вмешательства.

Из поздних осложнений TIPS чаще других встречается печеночная энцефалопатия (10,2% больных ).См. рис. 19

 

Рисунок 19. Алгоритм  лечения  печеночной энцефалопатии

 

По мнению подавляющего большинства авторов, применение TIPS целесообразно у больных с циррозом печени и портальной гипертензией, которым планируется трансплантация печени.

При наличии высокого риска развития печеночной недостаточности целесообразнее использовать эндоскопические методы лечения ВРВ.

4.5.1. Повторные вмешательства после TIPS.

Наиболее частыми показаниями к повторным вмешательствам служат тромбоз и стеноз стента.

 Для восстановления проходимости стента возможно применение:

- реканализации и баллонной ангиопластики

- реолитической тромэктомии

- стентирования «стент-в-стент»

- корзины Dormia

При невозможности выполнить вышеперечисленные методы предпочтительнее выполнение параллельного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (рис.20)

 

Рисунок 20. Параллельный TIPS.

 

 

Хирургические методы лечения

Среди многочисленных операций, предложенных для лечения и профилактики гастро-эзофагеальных кровотечений у больных портальной гипертензией, кроме портокавальных анастомозов, широкое распространение получили и операции непосредственно на варикозно расширенных венах пищевода и желудка, направленные на разобщение портальной системы с бассейном непарной и полунепраных вен.

Наиболее эффективной операцией за рубежом считается операция M. Sigiura и S. Futagawa предложенная в 1973 году. Ее выполнение требует одновременно трансторакального и трансабдоминального доступа и включает обширную деваскуляризацию пищевода с последующим его пересечением и сшиванием в нижней трети, спленэктомию и пилоропластику.

В России широкое распространение, как наиболее простая технически и непродолжительная по времени, получила модифицированная профессором М.Д. Пациорой операции Таннера.

Методика операции прошивания варикозных вен желудка и пищевода (операция М.Д. Пациоры).

Производится верхняя срединная лапаротомия. На переднюю стенку желудка ближе к кардии накладываются капроновые швы-держалки, между которыми рассекают стенку желудка на протяжении 10÷12 см. Линия разреза проходит продольно от дна желудка по направлению к малой кривизне (рис № 21 a). После вскрытия просвета желудка и отсасывания его содержимого, в просвет желудка вводится зеркало, которым приподнимается верхняя часть передней стенки желудка. Затем хирург пальцами левой руки расправляет слизистую малой кривизны желудка ближе к пищеводному отверстию. Обычно этот прием дает возможность хорошо визуализировать варикозные вены кардии уходящие несколькими (обычно 3÷5) стволами в пищевод. Прошивание варикозно расширенных вен начинают, как правило, с малой кривизны желудка, с наиболее выраженного ствола отдельными узловыми швами (рисунок № 21 в-г).

Рис. 21. Гастротомия с прошиванием варикозно-расширенных вен желудка и пищевода (этапы операции).

 

А – разрез передней стенки желудка; Б – передняя стенка желудка приподнята, видны варикозно-расширенные вены кардиального отдела желудка, уходящие тремя стволами в пищевод; в – прошивание начинают с наиболее выраженного ствола по малой кривизне; г – подтягиванием за лигатуру низводят слизистую и прошивают вены абдоминального отрезка пищевода; д – вены прошиты в шахматном порядке.

 

Затем, подтягивая за лигатуры, прошиваются вены пищевода, швы накладываются с интервалом 8÷10мм. После обработки одного ствола переходят к прошиванию другого и т.д. Как правило, удается прошить вены в пищеводе на протяжении 2÷4 см выше эзофагокардиального перехода. Вены кардиального отдела прошивают также отдельными узловыми швами в «шахматном» порядке.

Во время прошивания иглу надо стараться проводить под стволом вены, не прошивая стенку желудка или пищевода насквозь и не захватывая соседние вены. Если произошло повреждение стенки вены и началось кровотечение, последнее останавливают повторным прошиванием.

В качестве шовного материала рекомендуется использовать длительно рассасывающийся материал: викрил, дексон, максон, полисорб, хромированный кетгут. Не рекомендуется использовать нерассасывающийся шовный материал: шелк, капрон, пролен и т.д., т.к. в области лигатур в последующем появляются лигатурные эрозии, которые могут явиться источником рецидивирующих кровотечений.

Во время операции в пищеводе должен находиться для контроля желудочный зонд, который является ориентиром, чтобы не ушить просвет пищевода. После завершения основного этапа операции стенку желудка ушивают двухрядным швом.

Условия для прошивания вен пищевода у ранее оперированных больных ухудшаются. У них абдоминальный доступ к кардиальному отделу желудка значительно затруднен из-за выраженных сращений и большой кровоточивости в зоне операции. Передняя стенка желудка часто бывает прочно припаяна к передней брюшной стенке и левой доле печени.

В этой ситуации гастротомия может быть осуществлена через заднюю стенку желудка, после вскрытия желудочно-ободочной связки.

Поэтому у ранее многократно оперированных больных в связи с выраженным спаечным процессом данное вмешательство выполняем из трансторакального доступа.

Гастротомия из торакального доступа, осуществляемая нами по 7÷8 межреберью слева с пересечением реберной дуги и последующей диафрагмотомией, выгодно отличается от гастротомии из абдоминального доступа тем, что создает хороший обзор области кардии и пищеводно-желудочного перехода и позволяет достаточно свободно прошить варикозно расширенные вены на протяжении 3÷5 см.

Операция заканчивается обязательным дренированием брюшной полости (при абдоминальном доступе) или плевральной (при трансторакальном доступе) [2].

Пути улучшения непосредственных результатов прошивания ВРВ пищевода и желудка:

1.     предоперационная подготовка при операции в плановом порядке: коррекция функциональных нарушений печени (для больных ЦП) и лечение трофических нарушений в слизистой пищевода и желудка. При наличии рецидивов пищеводно-желудочного кровотечения у больных с ВПГ и ЦП группы А и В вопрос о срочной операции должен быть решен в течение 12-24 часов.

2.     спленэктомия показана только при больших размерах селезенки, препятствующие доступу к желудку.

3.     абдоминальный доступ для выполнения операции является оптимальным у ранее не оперированных больных.

4.     У больных с ВПГ и компенсированным ЦП ранее многократно оперированных на брюшной полости, при невозможности выполнения ПКА данную операцию желательно производить из трансторакального доступа

5.     абдоминальный доступ для выполнения операции является оптимальным у ранее не оперированных больных.

6.     У больных с ВПГ и компенсированным ЦП ранее многократно оперированных на брюшной полости, при невозможности выполнения ПКА данную операцию желательно производить из трансторакального доступа.

7.     Важным моментом завершения операции является адекватное дренирование

 

Из послеоперационных осложнений у больных, оперированных по неотложным показаниям, возможно развитие асцит-перитонита. Поэтому антибиотикотерапию следует начинать в операционной. В желудке устанавливается назогастральный зонд для введения гиперосмолярных растворов с целью быстрого очищения кишечника от крови, наряду с проведением сифонных клизм.

Довольно серьезным осложнением после операции является рецидив кровотечения после прорезывания лигатур в эзофагокардиальном отделе при прохождении пищевого комка. После введения зонда-обтуратора и остановки кровотечения окончательный гемостаз достигается эндоскопическим обкалыванием 0,5% раствора этоксисклерола места геморрагии 2, 4, 7).

 В специализированных стационарах возможно выполнение, что на высоте кровотечения ПКШ не всегда приводит к непосредственному гемостазу и эти операции выполняются с профилактической целью. Во время продолжающегося кровотечения операции портокавального шунтирования следует дополнять прошиванием ВРВ пищевода и желудка.

Медикаментозная (вторичная) профилактика рецидива кровотечения должна начинаться как можно скорее, так как первый эпизод желудочно-кишечного кровотечения у больных циррозом печени в 60% случаев сопровождается его рецидивом.

С этой целью назначаются неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, анаприлин, атенолол и др.), которые позволяют снизить риск рецидива кровотечения на 30-40%. Препараты назначаются в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, либо при исходно низком пульсе, до 55 уд в мин. При наличии противопоказаний альтернативой служит применение изосорбидамононитрата.

У данной группы пациентов возможно применение карведилола, который является неселективным бета-адреноблокатором с существенной анти-альфа1-адренергической активностью. В клинических исследованиях было показано, что назначение карведилола у больных циррозом печени вызывает более выраженное уменьшение портального давления.

В заключение совет экспертов еще раз подчеркивает, что решение клинической проблемы кровотечения из варикозных вен пищевода требует слаженных действий специалистов различных специальностей: гепатологов, эндоскопистов, хирургов, а постоянное совершенствование профессиональных знаний и практических умений врачей позволят сохранить жизнь наших пациентов.

 

Сведения об авторах:

доктор медицинских наук, профессор Анисимов Андрей Юрьевич (Казань)

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Девятов Андрей Васильевич (Ташкент)

доктор медицинских наук Дзидзава Илья Игоревич (Санкт-Петербург)

доктор медицинских наук Жигалова Светлана Борисовна (Москва)

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

 Затевахин Игорь Иванович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

Ивашкин Владимир Трофимович (Москва)

доктор медицинских наук Киценко Евгений Александрович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Котив Богдан Николаевич (Санкт-Петербург)

доктор медицинских наук, профессор Лебезев Виктор Михайлович (Москва)

кандидат медицинских наук Лопаткина Татьяна Николаевна (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Маевская Марина Викторовна (Москва)

доктор медицинских наук Манукьян Гарик Ваганович (Москва)

кандидат медицинских наук, доцент Монахов Дмитрий Владимирович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Назыров Феруз Гафурович (Ташкент)

доктор медицинских наук, профессор Огурцов Павел Петрович. (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Павлов Чавдар Савович. (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург)

доктор медицинских наук Хоронько Юрий Владиленович (Ростов-на-Дону)

доктор медицинских наук, профессор Цициашвили Михаил Шалвович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Шерцингер Александр Георгиевич (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Шиповский Владимир Николаевич (Москва)

 

 

 

www.mgzt.ru

Лечение портальной гипертензии. Часть 3

ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ И ЖЕЛУДКЕ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Выполнение операций наложения сосудистых анастомозов для профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при циррозе печени ограничивает прежде всего нарушения функций печени и латентную энцефалопатию, а у больных с внепечёночной портальной гипертензией - отсутствие подходящих для шунтирования сосудов портальной системы.

Предложенный в последние годы трансъюгулярный внутрипечёночный пор- токавальный шунт у больных циррозом печени рекомендуют только как временную меру профилактики или остановки кровотечения перед трансплантацией печени, для лечения больных с внепечёночной портальной гипертензией он непригоден. В связи с этим особенно актуальны альтернативные способы профилактики и ликвидации кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

Это нешунтирующие вмешательства, из которых наибольшее распространение получили операции: • производимые непосредственно на венах пищевода и желудка, к которым относят прошивание указанных сосудов. Их выполняют из абдоминального, трансторакального и торакоабдоминального доступа. Прошивание варикозных вен производят путём гастро- или эзофагогастротомии; • направленные на уменьшение притока портальной крови к желудку и пищеводу - деваскуляризация пищевода и желудка; • выполняемые с целью разъединения систем воротной и верхней полой вен:  - транссекция пищевода;  - транссекция желудка;  - транссекция пищевода в сочетании с деваскуляризацией проксимального отдела желудка и нижнего отдела пищевода, со спленэктомией и пилоропла стикой (операция Сугиура); • пищеводно-желудочные резекции.

Прошивание варикозно расширенных вен пищевода. Эту методику предложил в 1949 г. Берем в качестве неотложного вмешательства при кровотечении из этих сосудов. Автор прошивал вены пищевода отдельными узловыми швами и вводил в просвет вены между лигатурами раствор глюкозы для образования тромбов. Крайль (1950) прошивал расширенные вены пищевода непрерывным кетгутовым швом. Позднее эта операция получила название «операция Берема-Крайля», при этом на варикозных венах желудка никаких вмешательств не производили. Анализ результатов этой операции показал, что кровотечения могут повторяться как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде, причём рецидив кровотечения чаще всего (в 40-70% случаев) обусловлен разрывом венозных узлов в кардиальном отделе желудка. Кроме того, основной причиной смерти больных после операции Берема-Крайля были несостоятельность швов пищевода с последующим развитием медиастинита и эмпиемы плевры, а также декомпенсация функции печени, приводившие к летальному исходу в 30-70% случаев.

М.Д. Пациора (1967) при кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка предложила производить гастротомию из абдоминального доступа в проксимальном отделе желудка в косопоперечном направлении. После этого прошивать отдельными лигатурами все расширенные складки слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка, под которыми располагаются варикозные вены желудка, затем, потягивая за лигатуры, максимально высоко прошивать вены пищевода (рис. 63-15).

Рис. 63-15. Операция прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка по способу М.Д. Пациоры: а - проекция гастротомии; б - ревизия кардиального отдела; в -  прошивание варикозных вен проксимального отдела желудка; г - прошивание вен дистального отдела пищевода; д - окончательный вид прошитых венозных сосудов. В результате выполнения этого этапа значительно уменьшается приток крови к венам пищевода. Подобная операция менее травматична, чем операция Берема-Крайля, и вызывает гораздо меньше осложнений. В настоящее время гастротомию с прошиванием варикозных вен пищевода и желудка по методу М.Д. Пациоры применяют хирурги в России и ряде стран СНГ, особенно в экстренной ситуации. При этом отмечают низкую послеоперационную летальность, малую травматичность операции и продолжительную ремиссию в отношении рецидивов кровотечений. Прошивание варикозных вен необходимо производить длительно рассасывающимся шовным материалом (викрил, полисорб).

Осложнения операций М.Д. Пациоры наблюдают в 12-25% случаев. Среди них: • рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде. Лечебная тактика при рецидивах кровотечений описана в соответствующем разделе; • несостоятельность швов желудка; • асцит-перитонит при циррозе печени, особенно в стадии субкомпенсации; • печёночная недостаточность (у больных циррозом печени).

Уменьшение притока портальной крови к желудку и пищеводу (деваскуляризация). Для лечения и профилактики гастроэзофагальных кровотечений при портальной гипертензии, обусловленной шистосомозом, египетский хирург М.А. Хассаб (1967) предложил выполнять обширную деваскуляризацию желудка и нижнего отдела пищевода, включая наддиафрагмальные вены, в сочетании со спленэктомией. В настоящее время в большинстве случаев деваскуляризацию пищевода и желудка выполняют изолированно, т.е. без спленэктомии или в сочетании с транссекцией пищевода.

Разобщение систем воротной и верхней полой вен. В 1949 г. Таннер предложил производить транссекцию желудка с целью ликвидации кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Суть операции заключается в мобилизации нижнего отдела пищевода и кардии желудка, перевязке левой желудочной артерии и вены через торакоабдоминальный доступ в седьмом-восьмом межреберье слева. Желудок пересекают на 5 см ниже кардии и вновь сшивают. Однако анализ отдалённых результатов операции показал её неэффективность в связи с рецидивированием кровотечений вследствие реваскуляризации в зоне транссекции.

В 1952 г. P.M. Уолкер выполнил транссекцию пищевода на уровне пищеводно- желудочного перехода с последующим восстановлением его проходимости. Автор обосновал целесообразность выполнения этого вмешательство тем, что в области пищеводно-желудочного перехода отмечается резкий перепад давления, способствующий усилению кровотока в этой зоне и развитию варикозного расширения вен. Источник кровотечения часто локализуется выше кардиоэзофагального перехода, при прерывании кровотока на этом уровне снижается давление в венах выше места пересечения, уменьшается опасность возникновения кровотечения. Транссекцию пищевода выполняют с помощью специальных сшивающих аппаратов, позволяющих произвести резекцию небольшого участка органа над пищеводно-желудочным переходом и одновременно наложить анастомоз. Сначала с этой целью применяли аппараты ПКС-25 и КЦ-28, в настоящее время используют аппарат EEA-stapler (рис. 63-16). В последнее время аппаратную транссекцию с деваскуляризацией верхнего отдела желудка выполняют с помощью видеолапароскопической техники при кровотечении из варикозных вен пищевода у больных с отягощенным анамнезом.

Рис. 63-16. Операция транссекции пищевода с помощью аппарата EEA-stapler в сочетании с деваскуляризацией пищевода и желудка.

Сугиура и Футагава (1973) разработали комбинированную операцию, включающую транссекцию пищевода, спленэктомию, деваскуляризацию абдоминального отдела пищевода и верхнего отдела желудка, селективную проксимальную ваготомию и пилоропластику (рис. 63-17).

Рис. 63-17. Схема операции М. Сугиура.

Спленэктомию, пилоропластику, деваскуляризацию желудка, селективную проксимальную ваготомию выполняют из абдоминального доступа, обширную параэзофагальную деваскуляризацию (до уровня нижних лёгочных вен) и пищеводную транссекцию на уровне пищеводного отверстия диафрагмы - из торакального. Эта операция и различные её модификации получили широкое распространение в мире.

Пищеводно-желудочные резекции. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии послужили причиной применения частичной эзофагогастрэктомии в различных модификациях, в том числе с интерпозицией сегмента толстой или тонкой кишки. Данную операцию используют как «последнюю, резервную» у больных, ранее многократно оперированных в связи с рецидивами кровотечений из пищевода и желудка (рис. 63-18).

Рис. 63-18. Схема операции частичной эзофагогастрэктомии с инвагинационным пищеводно-желудочным анастомозом по способу К.Н. Цацаниди (чёрным цветом выделены удаляемые участки пищевода и желудка). Отдалённые результаты этих операций оказались малоутешительными. У большинства больных в отдалённом периоде развивалась агастральная астения в тяжёлой форме. Кроме того, почти у 30-40% больных отмечены рецидивы кровотечений из эрозий культи желудка. В настоящее время данные операции производят в исключительных случаях. Из операций такого типа чаще всего применяют операцию Сугиура - аппаратную транссекцию пищевода и прямые вмешательства на варикозных венах пищевода и желудка.

Каждая из описанных операций имеет недостатки, но больше всего их, по нашему мнению, у операции Сугиура. Выполнение такого обширного вмешательства при кровотечении сопряжено с крайне высоким риском летального исхода, о чём и сообщают многие авторы. При осуществлении этого оперативного вмешательства в плановом порядке также отмечают высокий риск, во многом обусловленный выполнением спленэктомии, которая даёт ряд фатальных осложнений. Кроме того, у больных с внепечёночной портальной гипертензией осуществление спленэктомии малообосновано и опасно в связи с возможностью развития аспленической тромбоцитемии, к лечению которой требуются новые подходы, о чём имеются сообщения в литературе.

Аппаратная транссекция пищевода «оставляет без внимания» вены желудка, а следовательно, риск возникновения кровотечений из них сохраняется. Однако если источник продолжающегося кровотечения - вены пищевода, что подтверждают результаты эндоскопического исследования, её применение можно считать оправданным. При выполнении аппаратной транссекции в плановом порядке её следовало бы дополнять вмешательством на варикозных венах желудка.

Наиболее безопасной и не ухудшающей течение основного заболевания считают операцию М.Д. Пациоры, несмотря на риск возникновения рецидивов кровотечения. Её выполняют при лечении как больных с внепечёночной гипертензией, когда нет условий для наложения портокавальных анастомозов, так и больных с циррозом печени, если имеются противопоказания к выполнению шунтирующей операции.

Спленэктомию как самостоятельную операцию используют крайне редко и по строгим показаниям: геморрагический синдром, инфантилизм, гемолиз, невозможность выполнить декомпрессивный шунт без удаления селезёнки или прошить варикозные вены желудка и пищевода, при перисплените с болевым синдромом, по гематологическим показаниям у больных с заболеванием системы крови. Эту операцию считают операцией выбора только у больных с сегментарной портальной гипертензией при окклюзии селезёночной вены, так как варикозно расширенные вены желудка после операции полностью исчезают.

Хирургические вмешательства на венах пищевода и желудка снимают непосредственную угрозу кровотечений. Более 50% больных, перенёсших подобные операции, в течение 10 лет не отмечают рецидивов кровотечения. Однако вновь образующиеся коллатеральные пути оттока портальной крови приводят постепенно к формированию новых венозных узлов, которые могут быть причиной повторных кровотечений. В таком случае хирургу приходится решать вопрос о дальнейшей тактике и в зависимости от состояния больного и данных эзофагогастроскопии выбрать адекватный объём лечебного пособия.

А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко

medbe.ru

Варикозное расширение вен пищевода: лечение

Вид вмешательсва Стоимость
варикозное расширение вен пищевода (чреспеченочная эмболизация вен пищевода) 90.000 – 150.000 руб.

 

Общие сведения

Варикозное расширение вен пищевода — аномальное патологическое изменение вен пищевода, которое характеризуется их стихийным увеличением, образованием узлов и неправильно извитых сосудов.

При присутствии у пациента синдрома портальной гипертензии  сильное пищеводно-желудочное кровотечение может быть спровоцировано обширным подслизистым венозным сплетением, которое полностью окружает кардиальный (верхний) отдел желудка и нижнюю часть пищевода. Данное явление в медицинской науке принято называть варикозным расширением вен пищевода (ВРВ). Данное заболевание можно выявить методом проведения гастроскопии (ЭГДС), обычно оно обнаруживается у пациентов, страдающих циррозом печени в 60 – 75% случаев.

По мере того, как прогрессирует  заболевание, происходит активное увеличение варикозного расширения вен пищевода от I до IV степени. При возникновении кровотечения из вен желудка и пищевода, пораженных варикозом, летальный исход после первого случая может произойти у  50% больных, а повторные кровотечения  проявляются в 50 — 90% случаев.

Специалисты выделяют  несколько причин, которые провоцируют  кровотечение из ВРВ. Именно присутствие конгломерата варикозно расширенных вен ведет к нарушению замыкательной функции кардиального жома. Как результат – происходит непрерывный заброс содержимого желудка в просвет пищевода (т.н. рефлюкс-эзофагит), что вызывает сначала  истончение, а затем и атрофию слизистой пищевода, возникновение эрозий. При сильном повышении портального давления может происходить  разрыв варикозно расширенных вен в зоне истонченной слизистой пищевода, который и сопровождается сильным пищеводно-желудочным кровотечением. Грубая пища также может травмировать поверхностно расположенные вены слизистого и подслизистого слоев пищевода и вызвать профузное кровотечение. Разрыв варикозного расширения вен может быть вызван большими физическими нагрузками,  прогрессированием язвенной болезни и др.

Рис. 1. Рентгеноконтрастное изображение варикозно расширенных вен пищевода (при чреспеченочной портографии).

Варикозного расширения вен пищевода лечение

Для того, чтобы обеспечить экстренную помощь при наличии профузного (сильного)  кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, особенно при бесполезности и неэффективности остальных методов лечения заболевания, специалисты центра эндоваскулярной хирургии обычно используют эндоваскулярную эмболизацию левой желудочной вены. Такое лечение применяют не только в качестве вспомогательного вмешательства к ТИПС, но и как самостоятельную операцию.

Метод осуществления чреспеченочной эмболизации варикозно расширенных вен пищевода хорошо известен. Сначала осуществляется чрескожная пункция воротной вены, далее иглу заменяют интродъюсером. Далее через в притоки воротной вены (преимущественно в селезеночную вену) вводят коаксиальный диагностический катетер и уже при помощи его осуществляют прямую портографию. Точно установив зону нахождения основных источников кровоснабжения вен пищевода, пораженных варикозом, незамедлительно производят их целевую адресную катетеризацию и эмболизацию спиралями Gianturco.

Рис. 2. Этапы эндоваскулярной эмболизации ВРВ пищевода: а-б) схема вмешательства, в) внешний вид эмболизационных спиралей, г-д) интраоперационные картинки до и после эмболизации ВРВ.

При проведении чреспеченочной эндоваскулярной эмболизации вен пищевода, пораженных варикозом, как основного гемостатического (останавливающего кровотечение) вмешательства, вероятность повторного кровотечения у пациентов возможно только лишь в 15 — 30% случаев. Если же при проведении данной процедуры еще и накладываются ТИПС, рецидив возможен в 5 — 7% случаев.

Рис. 3. Сочетанное применение эндоваскулярного наложения ТИПС и эмболизации ВРВ пищевода (этапы).

Неоспоримым преимуществом эндоваскулярного лечения, является возможность оперативного моментального устранения критической ситуации. При этом, становится возможным нормализация состояния пациента на достаточно длительный период — от нескольких месяцев до двух лет. Благодаря применению таких инновационных методов можно сохранить  жизнь прооперированного пациента, выиграв время для того, чтобы найти оптимальное решение проблемы, которая заключается в необходимости пересадки печени.

 

Диапазон цен лечения и его окончательная стоимость зависят от многих внешних факторов (быстроты и удобства предоперационного обследования, комфортности и быстроты самой госпитализации и т.п.), не имеющих прямого отношения к лечебной деятельности. Даже за минимальную стоимость, Вы получаете полноценную профессиональную помощь.

prof-kapranov.ru

Операции при варикозе пищевода - цены в Москве

Операции на варикозно увеличенных венах пищевода - оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию патологического расширения вен, предотвращение угрозы или остановку пищеводного кровотечения. Среди методов хирургического лечения варикозно расширенных вен пищевода применяют прошивание вен желудка и пищевода, деваскуляризацию желудка; проведение портокавального шунтирования и др. К эндоскопическим операциям относятся склерозирование варикозно увеличенных вен с помощью инъекций раствора-склерозанта или лигирование (перевязка) сосудов специальными нитями или латексными кольцами.

далее...

Операции при варикозе пищевода в Москве

найдено 48 клиник

Выбрать метроАвиамоторнаяАвтозаводскаяАкадемическаяАлександровский СадАлексеевскаяАлма-АтинскаяАлтуфьевоАндроновкаАнниноАрбатскаяАэропортБабушкинскаяБагратионовскаяБалтийскаяБаррикаднаяБауманскаяБеговаяБелокаменнаяБелорусскаяБеляевоБибиревоБиблиотека имени ЛенинаБитцевский паркБорисовоБоровицкаяБотанический садБратиславскаяБульвар Адмирала УшаковаБульвар Дмитрия ДонскогоБульвар РокоссовскогоБунинская аллеяБутырскаяВаршавскаяВДНХВерхние КотлыВладыкиноВодный СтадионВойковскаяВолгоградский ПроспектВолжскаяВолоколамскаяВоробьевы горыВыставочнаяВыставочный центрВыхиноДеловой центрДинамоДмитровскаяДобрынинскаяДомодедовскаяДостоевскаяДубровкаЖулебиноЗИЛЗоргеЗябликовоИзмайловоИзмайловскаяКалужскаяКантемировскаяКаховскаяКаширскаяКиевскаяКитай-ГородКожуховскаяКоломенскаяКомсомольскаяКоньковоКоптевоКотельникиКрасногвардейскаяКраснопресненскаяКрасносельскаяКрасные ВоротаКрестьянская заставаКропоткинскаяКрылатскоеКрымскаяКузнецкий МостКузьминкиКунцевскаяКурскаяКутузовскаяЛенинский ПроспектЛермонтовский проспектЛесопарковаяЛихоборыЛокомотивЛомоносовский проспектЛубянкаЛужникиЛюблиноМарксистскаяМарьина РощаМарьиноМаяковскаяМедведковоМеждународнаяМенделеевскаяМинскаяМитиноМолодежнаяМякининоНагатинскаяНагорнаяНахимовский ПроспектНижегородскаяНовогиреевоНовокосиноНовокузнецкаяНовослободскаяНовохохловскаяНовоясеневскаяНовые ЧерёмушкиОкружнаяОктябрьскаяОктябрьское ПолеОреховоОтрадноеОхотный РядПавелецкаяПанфиловскаяПарк КультурыПарк ПобедыПартизанскаяПервомайскаяПеровоПетровско-РазумовскаяПечатникиПионерскаяПланернаяПлощадь ГагаринаПлощадь ИльичаПлощадь РеволюцииПолежаевскаяПолянкаПражскаяПреображенская ПлощадьПролетарскаяПроспект ВернадскогоПроспект МираПрофсоюзнаяПушкинскаяПятницкое шоссеРаменкиРечной ВокзалРижскаяРимскаяРостокиноРумянцевоРязанский ПроспектСавеловскаяСаларьевоСвибловоСевастопольскаяСеменовскаяСерпуховскаяСлавянский бульварСмоленскаяСоколСоколиная ГораСокольникиСпартакСпортивнаяСретенский БульварСтрешневоСтрогиноСтуденческаяСухаревскаяСходненскаяТаганскаяТверскаяТеатральнаяТекстильщикиТелецентрТеплый СтанТехнопаркТимирязевскаяТретьяковскаяТропаревоТрубнаяТульскаяТургеневскаяТушинскаяУгрешскаяУлица 1905 годаУлица Академика КоролёваУлица Академика ЯнгеляУлица ГорчаковаУлица МилашенковаУлица Сергея ЭйзенштейнаУлица СкобелевскаяУлица СтарокачаловскаяУниверситетФилевский ПаркФилиФонвизинскаяФрунзенскаяХорошевоЦарицыноЦветной БульварЧеркизовскаяЧертановскаяЧеховскаяЧистые ПрудыЧкаловскаяШаболовскаяШелепихаШипиловскаяШоссе ЭнтузиастовЩелковскаяЩукинскаяЭлектрозаводскаяЮго-ЗападнаяЮжнаяЯсеневоРайонАкадемическийАлексеевскийАлтуфьевскийАрбатАэропортБабушкинскийБасманныйБеговойБескудниковоБибиревоБирюлёво-ВосточноеБирюлёво-ЗападноеБогородскоеБратеевоБутырскийВешнякиВойковскийВосточное ДегуниноВосточное ИзмайловоВосточный посёлокВыхино-ЖулебиноГагаринскийГоловинскийГольяновоДаниловскийДмитровскийДонскойДорогомиловоЗамоскворечьеЗападное ДегуниноЗюзиноЗябликовоИвановскоеИзмайловоКапотняКитай-ГородКоньковоКоптевоКосино-УхтомскийКотловкаКрасносельскийКрылатскоеКрюковоКузьминкиКунцевоКуркиноЛевобережныйЛефортовоЛианозовоЛомоносовскийЛосиноостровскийЛюблиноМарфиноМарьина РощаМарьиноМатушкиноМетрогородокМещанскийМитиноМожайскийМолжаниновскийМоскворечье-СабуровоНагатино-СадовникиНагатинский затонНагорныйНекрасовкаНижегородскийНово-ПеределкиноНовогиреевоНовокосиноОбручевскийОрехово-Борисово СеверноеОрехово-Борисово ЮжноеОстанкинскийОтрадноеОчаково и МатвеевскоеПеределкиноПеровоПечатникиПокровское-СтрешневоПреображенскоеПресненскийПроспект ВернадскогоРаменкиРостокиноРязанскийСавелкиСавеловскийСвибловоСеверное БутовоСеверное ИзмайловоСеверное МедведковоСеверное ТушиноСеверныйСилиноСоколСоколиная ГораСокольникиСолнцевоСтарое КрюковоСтрогиноТаганскийТверскойТекстильщикиТёплый СтанТимирязевскийТропарево и НикулиноФилёвский ПаркФили и ДавыдковоХамовникиХовриноХорошево-МневникиХорошевскийЦарицыноЧерёмушкиЧертаново ЮжноеЧертаново-СеверноеЧертаново-ЦентральноеЩукиноЮжное БутовоЮжное МедведковоЮжное ТушиноЮжнопортовыйЯкиманкаЯрославскийЯсенево           Новая МоскваВнуковоВороновоВоскресенскДесёновскоеКиевскийКлёновоКокошкиноКрасная ПахраМарушкиноМихайлово-ЯрцевскоеМосковскийМосрентгенНовофёдоровскоеПервомайскоеРоговоРязановскоеСосенскоеТроицкФилимонковскоеЩаповоЩербинка        Московская областьБалашихаБронницыВласихаВолоколамскВоскресенскВосходДзержинскийДмитровДолгопрудныйДомодедовоДубнаЕгорьевскЖелезнодорожныйЖуковскийЗарайскЗвёздный городокЗвенигородИвантеевкаИстраКашираКлимовскКлинКоломнаКоролёвКотельникиКрасноармейскКрасногорскКраснознаменскЛенинский районЛобняЛосино-ПетровскийЛотошиноЛуховицыЛыткариноЛюберцыМожайскМолодёжныйМытищиНаро-ФоминскНогинскОдинцовоОзёрыОрехово-ЗуевоПавловский ПосадПодольскПротвиноПушкиноПущиноРаменскоеРеутовРошальРузаСергиев ПосадСеребряные ПрудыСерпуховСолнечногорскСтупиноТалдомФрязиноХимкиЧерноголовкаЧеховШатураШаховскаяЩёлковоЭлектрогорскЭлектросталь Показать на карте   Скрыть карту
Показать на карте 48 адресов Скрыть карту
'; balloonContent += data.WORK_TIME_HTML; balloonContent += data.PHONE_STR; balloonContent += ''; zindex = 100 - data.npp; if (data.TARIFF == 'Y') { var curPreset = { iconLayout: parthnersIconTemplate, iconShape: { type: 'Circle', coordinates: [0, -25], radius: 14 }, zIndex: zindex } } else if (data.ACTUAL == 'N') { var curPreset = { preset: { //preset: 'islands#grayIcon', preset: 'islands#grayDotIcon', }, zIndex: zindex } } else if (data.HAS_PARTHNER == 'Y') { var curPreset = { preset: { //preset: 'islands#blueIcon' preset: 'islands#blueDotIcon', }, zIndex: zindex } } else { var curPreset = { preset: { //preset: 'islands#grayIcon', preset: 'islands#grayDotIcon', }, zIndex: zindex } } var placemark = new ymaps.Placemark( [ obMapData[0].lat, obMapData[0].lon ], { // iconLayout: 'default#image', iconContent: data.npp, balloonContent: balloonContent, id: id }, curPreset ); // ymc.geoObjects.add(placemark); myCollection.add(placemark); } } ymc.geoObjects.add(myCollection); ymc.setBounds( myCollection.getBounds(), {checkZoomRange: true} ); var clickedID = false; ymc.geoObjects.events.add('click', function (e) { var object = e.get('target'); clickedID = object.properties.get('id'); }); ymc.balloon.events.add('close', function(){ clickedID = false; }); var firstStep = true; ymc.events.add('boundschange', function (e) { var newZoom = e.get('newZoom'), oldZoom = e.get('oldZoom'), newBounds = e.get('newBounds'), oldBounds = e.get('oldBounds'); // if (oldZoom != newZoom) if (newBounds != oldBounds && !firstStep) { $('#yndx-map-container').css('opacity', '0.8'); $.ajax({ type: 'POST', url: "/treatment/ajax/getmapdata_cache.php", data: { action: "getMapByBounds", bounds: newBounds, arSort: {"PROPERTY_DOC_DIAGNOSTICS":"asc,nulls","PROPERTY_DOCDOC_SORT":"asc,nulls","PROPERTY_DOC_PHONE":"asc,nulls","PROPERTY_LM_PHONE":"asc,nulls","PROPERTY_PARTHNER_PHONE":"asc,nulls","PROPERTY_LM_PARTHNER_PHONE":"asc,nulls","PROPERTY_DOC_LINK_ACTIVE":"asc,nulls","PROPERTY_LM_LINK_ACTIVE":"asc,nulls","PROPERTY_ORG.PROPERTY_ACTUALITY":"nulls,desc","property_RATE_SUMM":"desc","id":"asc"}, arFilter: {"IBLOCK_TYPE":"ratings","IBLOCK_ID":27,"ACTIVE":"Y","SECTION_ID":"6846","!PROPERTY_ORG":false,"PROPERTY_ORG.ACTIVE":"Y","PROPERTY_LINK_PROC_GROUP_LIST":"2348","PROPERTY_GEOREF_AREA":["2465","2466","2467","2468","2469","2470","2471","2472","2473","2474","2475","2502","2503","2504","2505","2506","2507","2508","2509","2510","2511","2512","2513","2514","2515","2516","2517","2484","2485","2486","2487","2489","2490","2491","2492","2493","2494","2495","2496","2497","2498","2499","2500","2501","2531","2532","2533","2534","2535","2536","2537","2538","2539","2540","2541","2542","2543","2544","2545","20025","2546","2547","2548","2549","2550","2551","2552","2553","2554","2555","20023","20090","2434","2435","2436","2437","2438","2439","2440","2441","2442","2443","2444","2445","2446","2447","2448","2449","2450","2451","2452","2453","2454","2455","2456","2457","2458","2459","2460","2461","2518","2519","2521","2522","2523","2524","2525","2526","2527","2528","2529","2530","22032","2476","2477","2478","2479","2480","2481","2482","2483","2462","2463","2464","22012738","22012741","22012105","22012107","22012111","22012114","22012116","22012118","22012120","22012122","22012127","22012130","22012699","22012701","22012705","22012707","22012709","22012713","22012716","22012719","22012722","22012724","22012726","22012729","22012731","22202895","22202898","22202900","22202902","22202904","22202906","22202908","22202910","22202912","22202914","22202916","22202918","22202920","22202922","22202924","22202926","22202928","22202930","22202932","22202934","22202938","22202940","22202942","22202944","22202946","22202948","22202950","22202952","22202954","22202956","22202958","22202960","22202962","22202964","22202966","22202969","22202971","22202974","22202976","22202978","22202980","22202984","22202986","22202991","22202993","22202996","22202998","22203001","22203004","22203007","22203009","22203011","22203013","22203017","22203019","22203022","22203024","22203027","22203029","22203031","22203033","22203035","22203037","22203040","22203042"]} }, success: function( mapData ) { var toOpenPlacemark = false; ymc.geoObjects.removeAll(); var myCollection = new ymaps.GeoObjectCollection(); var parthnersIconTemplate = ymaps.templateLayoutFactory.createClass('{{ properties.iconContent }}'); jsonData = jQuery.parseJSON(mapData); npp = 1; for (var i in jsonData.ID){ { var id = jsonData.ID[i]; var data = jsonData.MAP_DATA[id]; if (data.POINT !== undefined) var obMapData = jQuery.parseJSON(data.POINT); else var obMapData = false; var balloonContent = ''; balloonContent = '

'+data.NAME+'

'; balloonContent += ''; balloonContent += data.RATE_HTML; balloonContent += '

'+data.ADDRESS+'

'; balloonContent += data.WORK_TIME_HTML; balloonContent += data.PHONE_STR; balloonContent += ''; zindex = 100 - data.npp; if (data.TARIFF == 'Y') { var curPreset = { iconLayout: parthnersIconTemplate, iconShape: { type: 'Circle', coordinates: [0, -25], radius: 14 }, zIndex: zindex } } else if (data.ACTUAL == 'N') { var curPreset = { preset: { //preset: 'islands#grayIcon', preset: 'islands#grayDotIcon', }, zIndex: zindex } } else if (data.HAS_PARTHNER == 'Y') { /*var curPreset = { iconLayout: parthnersIconTemplate, iconShape: { type: 'Circle', coordinates: [0, -25], radius: 14 }, zIndex: zindex }*/ var curPreset = { preset: { //preset: 'islands#blueIcon' preset: 'islands#blueDotIcon', }, zIndex: zindex } } else { var curPreset = { preset: { //preset: 'islands#grayIcon', preset: 'islands#grayDotIcon', }, zIndex: zindex } } if (data.npp.toString().length >= 3) data.npp = ''+data.npp+''; if (obMapData) { var placemark = new ymaps.Placemark( [ obMapData[0].lat, obMapData[0].lon ], { // iconLayout: 'default#image', iconContent: npp, balloonContent: balloonContent, id: id }, curPreset ); // ymc.geoObjects.add(placemark); if (id == clickedID) { clickedID = false; toOpenPlacemark = placemark; } myCollection.add(placemark); } npp++; } } ymc.geoObjects.add( myCollection ); if (toOpenPlacemark) { toOpenPlacemark.balloon.open(); toOpenPlacemark = false; } $('#yndx-map-container').css('opacity', '1'); } }); } else { firstStep = false; } }); } }) } else { $('.mapLinkPirceListDefault').html('Показать на карте'); $('.mapLinkPirceListBig').html(mapLinkPirceListBigValue); ymc.destroy();// Деструктор карты ymc = null; // jQuery('.mapLinkPirceList').html('На карте'); jQuery('#yndx-map-container div.yndx-map').css({'height':'0px'}); jQuery('#yndx-map-container').css({'height':'0px', 'width': '100%'}); } // return false; } }); function reloadMap() { if (typeof ymc === "object" && ymc != null) { var w = (window.innerWidth > 980) ? $('.kmContentData').outerWidth() : $('body').outerWidth(); $('#yndx-map-container').css('width', w + 'px'); var mapH786more = 300; var mapH = 240; if (window.innerWidth > 786) mapH = mapH786more; if (window.innerWidth

www.krasotaimedicina.ru

Где сделать операцию варикозного расширения вен пищевода в россии

Здравствуйте. Может ли быть в москве оперативное лечение Варикозное расширение вен пищевода по направлению бесплатным.

Конечно можно, у нас же "бесплатная" медицина! ! Пролежите только с месяца в больнице до операции, пока вам не надоест и вы не отстегнете анестезиологу и хирургу.Но если вы особо дотошный, то пробивайте квоты и каждый день капайте врачам на мозги, да и спрашивайте обоснование длительности госпитализации.

Варикозное вен пищевода. Питание при варикозе вен.Или наоборот, лучше уехать из России и сделать операцию лечения варикоза ног где-нибудь в Европе?

Где сделать бесплатно внеплановую операцию,диагноз:Варикозное расширение вен кишечника пищевода.

Физическая блокировкаВарикозное расширение вен - заболевание, проявляющееся в увеличении размеров вен и уменьшении эластичности венозных стенок.Эмоциональная блокировкаЧеловек, страдающий от варикозного расширения вен, хочет иметь больше свободы и свободного времени, но не знает, что для этого нужно делать. Он перенапрягается, и многие задачи и проблемы кажутся ему непосильными, так как он склонен преувеличивать их серьезность. Работая, он не испытывает радости. Возможно, этот человек постоянно заставляет себя находиться в ситуации, которая ему крайне неприятна. Назначение части тела, в которой возникло варикозное расширение вен, говорит о том, в какой сфере жизни следует искать проблему.Ментальная блокировкаЧем сильнее ощущение тяжести (в ногах, например) , которое вызывают у тебя больные вены, тем тяжелее тебе кажется твоя жизнь. Тебе пора понять, что не все в этой жизни определяется словом надо. Ты можешь позволить себе отдохнуть, расслабиться, не виня себя при этом. Тихий голос, который все время заставляет тебя работать без устали, - это не голос твоего сердца. Доверься своему сердцу, которое лучше знает твои потребности. Выбери то, чего ты хочешь, и то, что ты любишь.Духовная блокировка и заключениеДля того чтобы понять духовную блокировку, которая препятствует удовлетворению важной потребности твоего истинного Я, задай себе вопросы, приведенные в этой книги. Ответы на эти вопросы позволят тебе более точно определить настоящую причину твоей физической проблемы.Пищевод - это часть пищеварительного тракта между гортанью и желудком. Пищевод проходит через шею, грудную клетку и диафрагму. Для него характерны следующие болезни; ДИВЕРТИКУЛИТ, ГРЫЖА или ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ. Боли в пищеводе могут быть вызваны находящимся в нем посторонним предметом или ощущением, что в нем находится посторонний предмет.Так как пищевод является началом пищеварительного тракта, проблемы с ним говорят о том, что человек плохо воспринимает все новое. См. статьи РОТ (ПРОБЛЕМЫ) и ЖЕЛУДОК (ПРОБЛЕМЫ) , с тем дополнением, что человек с нарушением работы или заболеванием пищевода, отвергает новое еще более поспешно, чем человек, у которого болит желудок. В нем слишком быстро просыпается внутренний критик, и это заставляет его напрягаться и сжиматься, когда его желания не реализуются.

Варикозное расширение вен пищевода возникает как осложнение портальной гипертензии и иногда является первым ее симптомом, например, у пациентов с циррозом на фоне гепатита С. Согласно определению, варикозное кровотечение это кровотечение из...

Дочке (8 лет) поставили диагноз: портальная гипертензия. Селезёнка увеличена. Варикозное расширение вены пищевода 3-4 с

В другую клинику, может от первого врача диагноз ошибочный! ?Обследуйте повторно только в другой клинике!Только операция...

Варикозное расширение вен пищевода, или флебэктазия, это патологическое изменение вен пищевода, являющееся следствием нарушенного оттока крови в систему полой вены и проявляющееся неравномерным...

Мне по узи поставили панкреотит, а прехала в акад мед и по узи-этого не увидели...

Без операции - смерть 100%. С операцией еще можно выжить.

Проверти её у друго врача и сверте ответы лишь затем делайте выводы

Это диагноз для старого алкоголика а не для девочки, если, конецно, нет врожденных нарушений. Поменяйте врача

Бывают врожденные проблемы в печени... А причину не нашли???

Вены могут расширяться в любом месте организма пищевод, матка, малый таз при соответствующих условиях.Заболевание, как причина варикозного расширения вен ног, встречается у 20-40% населения развитых стран мира.

Езжайте в другую клинику, перепроверить не мешает, и если диагноз совпадает то необходимо следовать рекомендациям лечащего врача...

Ого, с такими вещами не шутят, там у вас не цирроз?

Рвота с кровью

Ну это язва скорее всего!! ! Скорей в больницу!

В России данная методика нашла применение только в последние годы.Цель работы улучшить результаты лечения больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода.

Язва или рак. Вызовите сами врача. Иначе в любой момент можете остаться без свекрови.

Сильная рвота с кровью происходит из-за следующих опасных для жизни причин:острое воспаление оболочки желудка, вызванное средствами, разжижающими кровь, аспирином, нестероидными противовоспалительными препаратами типа ибупрофена, стероидами, алкоголем;повреждение пищевода при глотании кислоты или щелочи;разрыв расширенных вен в пищеводе или желудке, вызванный хроническим алкоголизмом, увеличенным давлением на вены в животе или другой причиной;разрыв пищевода вследствие поглощения большого количества пищи человеком, страдающим синдромом Берхава;воспаление оболочки пищевода в результате хронического алкоголизма или радиотерапии пищевода;надрыв в месте соединения пищевода и желудка, возникший из-за сильной рвоты (чаще всего при алкоголизме) ;язва желудка, обычно вызванная алкоголизмом, травмой, болезнью, ожогом или операцией.Рвота - это всегда неприятно. Но рвота с кровью может быть опасна для жизни. Она свидетельствует о том, что где-то в горле, пищеводе, желудке, начальном отделе тонкого кишечника происходит кровотечение.Старая кровь или свежая? Если кровь в рвоте ярко-красного цвета или содержит яркие кровяные прожилки, это значит, что она свежая, от недавнего или быстрого кровотечения в верхней части пищеварительного тракта.Но иногда рвотная масса бывает темно-красной, коричневой или черной (цвета и консистенции кофейной гущи) . Это значит, что кровь некоторое время находилась в желудке и подверглась воздействию желудочного сока.Каков бы ни был цвет, рвота с кровью может свидетельствовать о серьезном расстройстве здоровья, если больной теряет значительное количество крови.Кроме ярко-красной или похожей на кофейную гущу рвоты возможны:понос;слабость;жажда;потение;головокружение;несварение желудка;боль или травма в желудке;затруднения при еде и глотании.Нередко часть крови выходит и со стулом. При этом стул может быть черным и дегтеобразным.

Наиболее частой причиной кровавой рвоты оказывается кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Реже кровотечение и кровавая рвота могут быть вызваны опухолью желудка, геморрагическим гастритом, варикозным расширением вен пищевода, разрывом слизистой оболочки желудка (синдром Маллори-Вейсса) , ее ожогом. Причинами кровавой рвоты могут быть также поступление крови через желчные протоки при травме печени (гемобилия) , болезни крови и другие заболевания. Почти всегда еще до появления кровавой рвоты и черного стула развиваются более или менее выраженные общие признаки острого малокровия (общая слабость, обморочные состояния, тахикардия и т. д.) . Для желудочного кровотечения при синдроме Маллори-Вейса характерна кровавая рвота после многократной рвоты без примеси крови. В условиях оказания неотложной помощи в большинстве случаев весьма трудно установить истинную причину кровотечения, приведшего к кровавой рвоте, поэтому считают допустимым условный диагноз: желудочное кровотечение или желудочно-кишечное кровотечение. Нужно предостеречь от возможности ошибки, когда за примесь крови к рвотным массам принимают выделение принятых незадолго до рвоты красного вина, варенья и т. д.Во всех случаях больных с желудочно-кишечным кровотеченинем (даже при отсутствии общих симптомов острого малокровия) экстренно госпитализируют в хирургический стационар.

Кровотечение может быть и рвота тоже при: заболевании желудка, пищевода и печени, лёгких (туберкулёз, например)

Вызывайте "Скорую". Это может быть желудочное кровотечение.

Варикозное расширение вен пищевода - это не заболевание, это симптом заболевания. Где расширены вены?Спасибо за ответ, сегодня были у врача, сказал, что есть подозрение на цироз печени и что нужно сделать МСКТ.

Все проблемы от пьянства?

Да всё от пьянства и семьи рушатся тоже через это.

Варикозное расширение вен пищевода флебэктазия это изменение вен пищевода, при котором неоднородно увеличивается просвет и выпячивается стенка, сопровождающееся извитостью сосудов на подобие узлов.

От него сердешнего.

Понял гибель кроется где, в пиве никто не тонет, тонут всегда в воде. Всё правильно сделал) Поступил бы также.

В России не когда...

Просто люди думают, что смогут уйти от проблем в жизни с помощью бухла. а ведь алкоголь только усиливате страдания. Эта проблема всегда была и будет, увы.

Не знаю как все, но большинство. Ведь для алкоголика, самое дорогое это спиртное.

У детей кровавая рвота при варикозном расширении вен пищевода обычно прекращается спонтанно, даже если единственная лечебная мера заключается в переливании крови. Больному следует ввести через нос желудочный зонд...

Само -собой все мозги пропили-отсюда и беды

Часть проблем от непонимания со стороны близких.

... и глупости людской.

Может он умеет да не хочет и такое бывает

Вы легко отделались... знаете как могло развиваться дальше?... Полный развод на деньги, якобы при пересчете наличных...

Добрый день, Дмитрий Евгеньевич! моему папе 58 лет, у него варикозное расширение вен пищевода, цирроз печени, гепатит С. было несколько внутренних кровотечений. Врач сказал, что хирургическое вмешательство очень опасно, также сообщил...

Нет проблемы от тех кому пьяное (не опьяненное) выгоднее

Нет, не все проблемы от пьянства, но очень много проблем у людей и от него.Еесть достаточно большое количество людей, которые знают меру и выпивают в хорошей компании и под хорошую закуску, а домой приходят сами и с кошельками, и с мобильниками.

Проблему Вы отметили верно, но не в корень смотрите. Вопрос странный "когда люди пить научатся? ".По классификации Всемирной Организации Здравоохранения (это подразделение ООН) алкоголь - наркотик, который наносит самый большой вред человечеству. На втором месте - героин. На пятом - никотин. Ну, что спросим "когда люди "ширяться научатся? .Правильный вопрос "когда люди избавятся от наркотиков? ".

Ндя (( От этого поганого зелья всегда было, есть и будет горе и боль

Пить можно всем, !Смотря где и с кем!За что !Когда и сколько!! !К великому сожалению, широкая русская душа, меры не знает, это конечно плохо!, но с другой стороны благодаря этому самому пресловутому пьянству наша экономика ни когда не рухнет! Так как всегда найдется на бутылку, а на хлеб уж как получится)) )

Тромбофлибита Лечение варикозного расширения вен лекарства тромб калонхое , тюмень больница где делают операцию от варикоза ималого методы лечения облитерирующего атеросклероза заговор отеки при болезнях вен , варикоз вен расширение пищевода...

"Пьянство - есть упражнения в безумии" - воистину прав был старик Пифагор...

Это поступок настоящего ГРАЖДАНИНА БРАВО

Не только ...Пить уметь надо ...

Вред пива для человеческого организма очень обширен. Гибель клеток головного мозга (которые, отмирая, выводятся из организма с мочой) , нарушение функций спинного мозга, миокардиодистрофия, цирроз печени, гепатит, панкреатит, гастрит, невропатии, поражение зрительного и слухового анализаторов. Доказана также корреляция между ежесуточным потреблением пива и повышением артериального давления. Одними из тяжёлых осложнений при пивном алкоголизме являются молочнокислый ацидоз и гипонатриемия. Обычно СМИ не сообщают, что по вредности для организма пиво может сравниться с самогоном, так как в процессе спиртового брожения и в пиве, как и в самогоне, в полном объёме сохраняются сопутствующие алкоголю побочные продукты брожения. Это альдегиды, сивушные масла, метанол, изопропиловый спирт, эфиры, нитразамины и другие не менее ядовитые соединения, содержание которых в пиве в десятки и сотни раз превышает уровень их допустимой концентрации в водке, полученной из спирта высшей очистки. Среди них — и психотропные вещества, которые относятся к нелегальным наркотикам. Неужели кому-то ещё не понятно, что пивная контркультура — это начало культуры наркотизма, ведущей к деградации поколений, а в конце концов — к гибели всего народа? ! Пиво — наркотик, вызывающий агрессию Согласно современным исследованиям, пиво — это самый опасный легальный наркотик, прокладывающий путь другим, более сильным нелегальным наркотическим средствам. Именно потребление пива является первопричиной искалеченных судеб миллионов наших соотечественников. Наркологи давно пришли к выводу, что алкоголь является самым агрессивным из наркотиков, а пивной алкоголизм характеризуется особой жестокостью. Этим и объясняется завершение пивных вакханалий драками, убийствами, знасилованиями и грабежами. Самое разрушительное и вредное последствие потребления пива — больное сердце или, как назвал его немецкий врач профессор Болингер, баварское « пивное сердце» . Это выражается в расширении полостей сердца, утолщении его стенок, некрозах в сердечной мышце, уменьшении митохондрий и др. Эти изменения связаны с наличием в пиве кобальта, применяемого в качестве стабилизатора пивной пены. Содержание этого токсического элемента в сердечной мышце у потребляющих пиво превышает допустимую норму в 10 раз. Кроме того, кобальт вызывает воспалительные процессы в пищеводе и желудке. Существуют и другие факторы, нарушающие работу сердца при пивном алкоголизме. Это, прежде всего, большие порции пива как жидкости, поглощаемые его любителями за один день, а также насыщенность пива углекислым газом. Попадая в организм, они быстро переполняют кровеносные сосуды, что приводит к варикозному расширению вен и расширению границ сердца. Это — ещё одна причина синдрома « пивного сердца» , а также синдрома « капронового чулка» , когда сердце провисает, становится дряблым и плохо качает кровь. Пиво содержит ряд токсических веществ, в том числе и соли тяжёлых металлов, вызывающих изменения в эндокринной системе. Так, в организме мужчин при систематическом употреблении пива выделяется вещество, подавляющее выработку мужского полового гормона тестостерона. Хмель, применяемый при изготовлении пива, содержит эстрагоны, сходные по своим химическим свойствам с эстрагеолом — женским половым гормоном. Таким образом, в организме мужчины начинают накапливаться женские половые гормоны, вызывающие в нём существенные изменения. Так, у пьющих пиво мужчин разрастаются грудные железы, становится шире таз. А ещё эстрагоны способны вызывать у мужчин половое влечение к другим мужчинам. У женщин, употребляющих пиво, возрастает вероятность заболевания раком. Если пиво пьёт кормящая мать, то у ребёнка возможны эпилептические судороги. Первый рейхсканцлер Германии Бисмарк как никто другой знал о вредных последствиях употребления пива и дал следующее определение пивному алкоголизму: « От пива делаются ленивыми, глупыми и бессильными» (под термином « бессильными» имелась в виду импотенция). Пить, курить — смердом быть!

Сру черное гавно. Это нормально?

Черную смородину не ел или уголь активированный не пил? А мож красное дешовое вино пил?

Где сделать УЗИ? Как повысить аппетит средства, травы и витамины.Лечение варикозного расширения вен пищевода. Какой прогноз имеет варикозное расширение вен пищевода?

Перестань жрать мясо и свеклу

Перестань жрать гудрон и запивать мазутом. Все придет в норму.

Хоть и грубо написано, но отвечу. Это плохо, внутреннее кровотечение, срочно идите к врачу - это серьёзно. Возможно и печень - нельзя пить алкоголь и наркоманить.

Могли бы и покорректнее спросить. Если с желудком все в порядке, то нормально (от еды) . А если есть проблемы с желудком (язва) , то это очень опасно, и говорит о наличии желудочного кровотечения.

Тогда уж вообще перестаньте есть)) )разгрузочный день надо

Рекомендует делать операцию, чтоб избежать выделений. Есть ли другой способ лечения, кроме хирургического вмешательства? ...Варикозное расширение вен пищевода может появиться в любом возрасте.

Гавнюк

У брата покойника так перед смертью было. Варикозное расширение вен пищевода, кровь потом так и вытекла вся в кишки, врачи сказали, даже операция не поможет, какой-то очень редкий случай, поперечный, в основном продольные лечатся.

С таким русским языком-это нормально, что кровь дурная через желудок утекает, если не ел уголь активированный из кочегарки.

Это может быть симптомом внутреннего кровотечения

Несколько вариантов;1. Едите окрашивающую кал еду2. Принимаете таблетки окрашивающие (уголь, препараты железа и т. д. )3. Самое опасное - желудочно-кишечное кровотечение.Если первых 2 исключаете-к врачу немедленно!

Диагностика варикоза. Операции на магистральных венах.Стоимость расходного материала - в России стоимость импортного расходника световоды, иглы и др. выше, чем в Европе она110 000. Cплено-ренальный анастомоз при варикозном расширении вен пищевода.

В какое время вы принимаете Варфарин?

Есть ли противопоказания для операции по бандажированию желудка

Http://www.ves.ru/bandagestomach/stomachbandage/

Варикозное расширение вен пищевода наблюдается у больных с портальной гипертензией разной этиологии.Из эндоскопических методов выделяют лигирование и склерозирование введение специальных растворов варикозных вен пищевода.

Стоимость.. . в первую очередь...

Фиолетовые прожилки на ногах выше колен..

А это нормально когда вены видать на ногах?

Варикозное расширение вен это. к врачу надо

Варикозное расширение вен пищевода Симптомы. Для варикозного расширения вен пищевода характерны следующие клинические проявленияИзраиль 97233741349. Россия 74996385735. Украина 380947114836.

Синдром "острого" живота

Апендецит

Основное показание к операции при ПГ лечение и профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен ВРВ пищевода и желудка, являющихся главной причиной летального исхода.В России трансплантация печени делает лишь первые шаги.

Наиболее часто синдром «острого живота» развивается при острых воспалительных заболеваниях полости живота — остром аппендиците, остром панкреатите, остром дивертикулите, остром перитоните, язвенно-некротическом энтероколите и некрозе кишки при поздней диагностике острой кишечной непроходимости, перфорации желудка или кишечника.

Если беременность - значит, мальчик

Аппендицит, кишечная непроходимость, прободная язва желудка, проникающее ранение в брюшную полость, перитонит любой этиологии,

Што такое морской рис?

Это тот что в море ростёт!

Варикозное расширение вен лечение пищевода флебологии классификация в белоруссии.Или наоборот, лучше уехать из России и сделать операцию лечения варикоза ног где-нибудь расширения в Европе?

Это что-то вроде чайного гриба, только вместо чая ему нужна сладкая вода и несколько изюминок. Уровень холестерола он снижает - это точно

Это очень полезная штука! кусный и целебный напиток.. .http://shkolazhizni.ru/archive/0/n-7664/

МОРСКОЙ РИС - САМЫЙ ЦЕЛЕБНЫЙ СРЕДИ "ГРИБОВ"Морской рис, морской гриб, индийский рис, рисовый гриб, китайский морской рис, китайский гриб, японский гриб, живой рис —все это названия одного и того же микроорганизма Индийский морской рис, по сравнению со своими «родственниками» — чайным грибом и тибетским грибом, является самым целебным. Не зря этот микроорганизм называют «живым лекарст¬вом» .По виду индийский гриб напоминает прозрачные льдинки или хлопья-зерна, по форме похожие на обыкновенные рисинки -размером 2-5 мм в диаметре. Скорее всего, именно этим сходством с рисом, морской «гриб» обязан своим названием. На основе морского «риса» готовят особый настой, очень полезный, напоминающий по вкусу квас.Настой индийского риса выводит соли и шлаки из организма, стимулирует обмен веществ, снимает воспалительные процессы во внутренних органах, помогает при сахарном диабете, гипертонии, ишемии и артритах. Индийский морской рис по¬может и тем, кто желает избавиться от лишнего веса, и хочет вернуть естественную красоту коже и волосам. К тому же, вкусный настой индийского гриба утоляет жажду и является прекрасным тонизирующим напитком.МОРСКОЙ РИС УСТРАНЯЕТ ПРИЧИНЫ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:1. Общие заболевания: Избыточный вес. Нарушения обмена веществ. Синдром хронической усталости. Головная боль. Метеочувствительность.2. Заболевания центральной и вегетативной нервной системы: Астения. Бессонница. Гиперкинетический синдром детского возраста. Депрессивные расстройства. Детский церебральный паралич. Неврастения. Неврозоподобные состояния. Заикание. Обморок. Последствия перенесенного ишемического инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения. Постконтузионный синдром. Психоорганический синдром. Психопатоподобные состояния. Тики органического происхождения при неврологических заболеваниях. Эпилепсия. Эпилептический синдром резидуально-органического генеза.3. Заболевания иммунной системы: Авитаминоз. Аутоиммунные заболевания. Васкулиты. Гломерулонефриты. Грипп. Дифтерия. Иммунокомплексные заболевания. Рассеянный склероз. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Фурункулез. Нагноения.4. Заболевания сердечно-сосудистой и лимфатической систем: Аритмия. Атеросклероз. Варикозное расширение вен. Воспаления поверхностной и глубокой венозной системы. Гипертония. Инсульт. Инфаркт миокарда. Ишемия. Кардиодистрофия. Кардиомиопатия. Лимфаденит. Лимфаденоз. Лимфатический отек. Нарушения реологических свойств крови. Нейро-циркуляторная (вегето-сосудистая) дистония. Постгемморагическая анемия. Постромбозный синдром. Стенокардия при травматическом повреждении сердца и сосудов (контузионный тромбоз) . Тахикардия. Трансмуральный инфаркт миокарда. Тромбофлебит.5. Заболевания дыхательной системы: Асбестоз. Бронхиальная астма. Бронхит. Бронхоаденит. Гайморит. Плеврит. Пневмония. Простудные заболевания (ОРВИ) . Тонзиллит. Туберкулёз. Фарингит.6. Заболевания желудочно-кишечного тракта: Геморрой. Дуоденит. Запоры. Изжога. Колит. Метеоризм. Нарушение обмена веществ. Нарушение перистальтики кишечника. Панкреатит. Рвота. Сахарный диабет в легкой и средней форме. Холецистит. Холонгит. Хронический активный гепатит (в том числе вызванный вирусами В и С) . Хронический гастрит. Цирроз. Язва желудка. Язва двенадцатиперстной кишки.7. Заболевания мочеполовой системы : Аднексит. Восстановление и повышение потенции. Киста яичника. Компенсация почечной недостаточности. Либидо. Нефрит. Нефроз. Нефропатия. Пиелонефрит. Прегидронефроз. Простатит. Энурез. Молочница.8. Новообразования (опухоли) : Доброкачественные опухоли мозга. Злокачественные образования желудка и пищевода. Лимфогранулематоз. Увеличение щитовидной железы.9. Стоматология: Пародонтоз. Стоматит.10. Заболевания опорно-двигательной системы: Артриты. Остеохондроз. Полиартрит. Ревматизм.

Чем может быть вызван отек при зондировании желудка?

Обожралась, отравилась, сидишь у компа много!Ё

Осложнения после операций на желудке. Хронические энтериты.Портальная гипертония является основной причиной варикозного расширения вен пищевода. Она наблюдается наиболее часто при циррозах печени.

Что лечат пиявками?

Болезни

Варикозное расширение вен пищевода Симптомы. Для варикозного расширения вен пищевода характерны следующие клинические проявления Ощущение тяжести за грудиной.

Кровь чистят.... по моему.

Вообще в принципе они кровь очищают. Только не за 1 раз - их надо как курс лечения назначать.

Очищают кровь. Пиявки высасывают сначала только плохую кровь.

От бронхита, тонзилита,От печенки, селезенки,От полипа и от гриппаПомогут вот эти козявочки:Мои дорогие, мои дорогие,Весьма дорогие пиявочки (с)поисковик- ищи гирудотерапия.

...это полезно, и можно для профилактики ставить, но обратиться надо к сециалисту...

Ли делать операцию варикоз мазь для удаление кожных венварикозного расширения вен тромбофлебит внутренних вен гдегель от варикоза на ногах варикозно расширенные вены пищеводав россии эффективное и недорогое средство от варикоза...

Болезни суставов: артриты микрокристаллические, артрит псориатический, артриты реактивные, артрит ревматоидный, остеоартроз, ревматические заболевания околосуставных мягких тканей, спондилит анкилозирующий (болезнь Бехтерева) . Ревматизм.Болезни органов кровообращения:Аритмии сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз, гипертоническая болезнь, гипертонические кризы, вегетативно-сосудистая дистония, инфаркт миокарда, ишемическая (коронарная) болезнь сердца, кардиалгии, кардиомиопатии, кардиосклероз, легочное сердце, миокардиодистрофия, миокардит, недостаточность кровообращения, нейроциркуляторная дистония, перикардит, пороки сердца врожденные, пороки сердца приобретенные, сердечная астма, сердечная недостаточность, сосудистые кризы, стенокардия (грудная жаба) , эндокардит.Болезни органов дыхания:Аспергиллез, бронхиальная астма, бронхиолит, бронхит острый, бронхит хронический, инфаркт легкого, кандидоз легких, плеврит, пневмокониозы, пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких.Болезни органов пищеварения:Алиментарная дистрофия, ахилия желудка функциональная, баугинит, гастрит, гастрокардиальный синдром, гепатит, гепатозы, гепатолиенальный синдром, гипербилирубинемии функциональные, гиперлипемия эссенциальная, гиперсекреция желудочная функциональная, дисбактериоз кишечный, дискинезии пищеварительного тракта, диспепсия, дуоденит, запор, кишечная липодистрофия, колит, недостаточности всасывания синдром, недостаточности пищеварения синдром, панкреатит хронический, печеночной недостаточности синдром, пищевая аллергия, поносы (диарея) , портальной гипертензии синдром, постгепатитный синдром, холецистит хронический, цирроз печени, эзофагит, энтерит, энтеропатии кишечные, язва пищевода пептическая, язвы симптоматические, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.Гирудотерапия в урологии:Амилоидоз почек, гидронефроз, громелуронефрит, гепаторенальный синдром, пиелит, пиелонефрит, поликистоз почек, почечная колика, почечнокаменная болезнь, почечная недостаточность, цистит, цисталгия. Простатит.Гирудотерапия в хирургии:Абсцесс, аденома предстательной железы, актиномикоз, аневризмы, атерома, бронхоэктазы, варикозное расширение вен нижних конечностей, варикозное расширение вен семенного канатика, водянка яичка и семенного канатика, выпадение прямой кишки, геморрой, гидраденит, гинекомастия, грыжи, демпинг-синдром, желчнокаменная болезнь, карбункул, кисты и свищи, колит неспецифический язвенный, крипторхизм, кровотечение, варикозно расширенные вены, кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейса, Крона болезнь, лимфаденит, лимфангит, мастит, мегаколон, отморожение, ожоги, окклюзия магистральных артерий, хроническая окклюзия мезентериальных сосудов (брюшная жаба) , стеноз почечных артерий, облитерирующий тромбангиит, болезнь Рейно, орхоэпидидимит, панариций, паронихий, постхолецистэктомический синдром, пролежень, простатит, раны и свищи прямой кишки, трещина заднего прохода, флеботромбоз, флегмона, фурункул, холангит, водянка оболочек яичка и семенного канатика, фуникулит, кисты семенного канатика, гидроцеле, гипотрофия яичек, кавернит, приапизм, фибропластическая индурация.Эндокринные и обменные болезни:Диабет несахарный, диабет сахарный, диспитуитаризм юношеский, зоб диффузный токсический, зоб эндемический, ожирение, тиреодиты.Гирудотерапия в гинекологии:Адреногенитальный синдром, аменорея, ановуляторный цикл, бартолинит, бели, бесплодие, вагинит (кольпит) , вульвит, вульвовагинит, дисменореи, зуд вульвы, киста яичника, климактерий, климактерический невроз, клауроз вульвы, кровотечения маточные дисфункциональные, лейкоплакия вульвы, лейкоплакия шейки матки, мастопатии, миома матки, оофорит, опущение матки и стенок влагалища, параметрит, ПМС (предменструальный синдром) , сальпингит, сальпингоофорит, синдром склерокистозных яичников, фибромастопатии, эндометриоз, эндометрит, эндоцервицит, эрозия (дисплазия слизистой оболочки шейки м

Подскажите МЕД ЕСЛИ МНОГО ЕГО КУШАТЬ КАКИЕ могут быть последствия (БЕЗ ИДИОТСКИХ ШУТОК...)вредные для организма?

Аллергия....

Варикозное расширение вен пищевода весьма опасное состояние, так как чревато возникновением кровотечений, которые требуют неотложной врачебной помощи. В ряде случаев возможен летальный исход.

Попа слипнется (сорри за идиотскую шутку)

Нет нельзя. мотомучто меде фруктоза а не сахариды, а именно сахариды вызывают диабет фруктоза нет)) ) гы в рифму))

Если ты съдаешь больше 100 грамм в деньто это вред только для пищевода

Рецепты

При насморке и простуде: смешать сок 1 лимона, 100 г меда. Принимать перед сном по 1 столовой ложке с горячим чаем или молоком.

При бронхите: 1 стакан свежего сока моркови смешать с несколькими ложками меда. Принимать по 1 столовой ложке 4-5 раз в день.

Иммуностимулирующее средство: измельчить грецкие орехи, добавить мед (1:1). Принимать 3-4 раза в день. Дневная норма не должна превышать 100 г.

При варикозном расширении вен поможет мед с чесноком: 250 г очищенного и растертого в ступке чеснока залить 350 г жидкого (не закристаллизовавшегося) меда, тщательно перемешать и настаивать 7 дней. Принимать по 1 столовой ложке за 40 минут до еды 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки используется мед, разведенный в теплой воде. Разовая доза – примерно 50 мл меда. Его нужно пить за 1,5-2 часа до приема пищи.

При головных болях: после принятия пищи съедать по 2 чайные ложки меда (дневная норма принятия меда не должна превышать 6 чайных ложек).

При неврозах и бессоннице: смешать 1 столовую ложку меда в 1 стакане теплой воды. Принимать перед сном.

Благоприятно действует мед при токсикозе во время беременности. Дозировка: по 1 столовой ложке за 30 минут до еды.

Современная наука располагает лекарствами на все случаи жизни. Но, как известно, каждая таблетка «одно лечит, другое калечит». Совсем другое дело – лекарства из природы: от них – никакого вреда, кроме пользы. Яркий пример этому – мед.

Лечебные свойства меда были известны людям с незапамятных времен. Мед применяли древние египтяне для лечения ран за 1.5 тысячи лет до н.э. Упоминания о меде как о лечебном средстве встречаются в сочинениях древнегреческого врача Гиппократа. В Древней Руси мед широко применялся для лечения ран и различных заболеваний.сахарный диабет заработать нельзя так так диабетики сахар заменяют медом !!!

Диабет -это нарушение эндокринной системы...А исторю с медом расскажу:Мой прадед пасечник,в августе(на Украине), качал мед , пришел сосед и от жадности съел тир литра...от смерти спасло то, что он пролежал ЧЕТЫРЕ дня в реке....но из здорового мужчины превратился в доходягу и через четыре года умер...вот так

Операция варикоза вен, лазерная операция на вены, где сделать операцию на венах.Осложнения варикозного расширения вен появление экземы, трофических язв, тромбофлебита - воспаление и кровотечение из вен.

Варикоз,часто воспаляются вены на ногах,мне 56лет,вес 68,рост 173.Начала пить детралекс-неделю,не помогает.Какие уколы?

Нужно длительно лечится, чтоб помогло, мазь втирать пожизненно утром и вечером

Лекарственные травы, применяемые для лечения геморроя и варикозного расширения вен пищевода.В положении стоя 85 90 % крови из подкожных вен через соединяющие вены попадает в глубокие вены, где условия для гемодинамики значительно лучше, чем в...

Детралекс нужно пить не менее месяца... болезнь годами копится...

Не знаю про уколы. Есть замечательный бальзам доктора Калиняка на основе прополиса. Торговый бренд Калиняк (бальзам) . Если живёте не в Москве и СПб то ищите лекарство и места продажи по интернету. В Москве ул. Халтуринская 11, СПб: Невский проспект 119.

Нет, это всё не поможет, идите в больницу и там вам может быть назначат операцию, которую лучше сделать...

А может, вам сходить к врачу, а не здесь спрашивать?

Вобензим попробуйте. Уколы в живот придется колоть. Израильские лекарства хорошие.

Существует несколько методов лечения варикозного расширения вен пищевода.Излечивается ли? Где лечат в России и за рубежом?

Моя кума неделю прикладывала компресс на ночь с яблочным уксусом. Помогло от варикоза.

Усталость.

Пиявки хорошее средство супер, проверено

Вены будут воспаляться теперь всю жизнь. Мажьте для профилактики троксевазином, лиотоном и т. д. Утром, не вставая с постели, можно надеть резиновые наколенники или подколенники и ходить в них. В любом случае нужен конкретный совет врача.

У каждого индивидуально.... что гадать... надо обследование..

ФГМУ Медицинский центр при Спецстрое России . Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода.Существует большое количество сложных хирургических операций, направленных на ликвидацию варикозно расширенных вен, которые плохо...

Да Вам нужно поконсультироваться с врачом..

Издательство Амари Медиа. | ВарикозВарикоз часто осложняется явлениями флебита - воспаления стенки вены. При этом резко возрастает риск образования пристеночных тромбов с развитием тромбофлебита. Сосуд становится болезненнымamari.ru/tematicheskie-stati/zdorov...2.Doktor.ruесть пословица- варикоз рождает варикоз. ..и теперь это участок довольно сильно выпирающей вены длиной примерно 10 см. На голени вены тоже постепенно стали.. .doktor.ru/qa2/surgeon?page=243.Бесплатные консультации ведущих специалистов России клинической.. .Мой хирург утверждает, что операция-единственный выход. У меня варикоз, часто воспаляются вены на ногах, считают, что тромб оторвался именно оттуда-операция ...medicina-atoll.ru/vip/faq/?m=125536...4.Что такое варикоз (варикозное расширение вен) | Лечение без лекарств.. .Профилактика Снижайте риск варикоза следующим образом. Старайтесь не стоять и не сидеть подолгу на одном месте. Сбросьте лишний вес. ..Это может затормозить дальнейшее развитие варикоза.netbolezni.msk.ru/24.htm5.Варикоз в разных органах человека Medicport.ruЕсли некоторые из них на начальных стадиях не угрожают жизни, как, например, варикоз на ногах, то проявления других, например, варикозное расширение вен пищевода или желудка, ведет к гибели человека.medicport.ru/stati/bolezni_sosudov/...6.Варикозное расширение венНайден по ссылкеmed.israelinfo.ru/enciclopedia/15/

Вы пытаетесь излечить следствие,но лучше искать и устранить причину.

Попробуйте лазерным лечением.http://phlebolog.spb.ru/evlt2/

А может лучше обратиться к специалистам, а то ведь насоветуют-вообще без ног останетесь

Варикозное расширение вен пищевода. Это заболевание чаще всего возникает у больных c заболеваниями печени циррозами или опухолями печени, при тромбофлебите печеночных вен, сдавлениях воротной вены .

Нужно лечить не только вены, а весь организм. Сделайте чистку, ведите правильный образ жизни, питание, распорядок дня, спите не меньше 10 часов, ну и конечно лечитесь, только в комплексе и то не сразу, можно получить результат

От чего появляется варикоз и какая есть профилактика от него?

От перетруждения ног, подвержены те кто много стоит профилактика лежание с поднятыми ногами дома вечерами, и носить утягивающие чулки или колготы

www.argoprofit.ru

Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении варикозного расширения вен пищевода и желудка. Абдоминальным доступом прецизионно выполняют наружную деваскуляризацию пищевода, кардии, проксимальных отделов дна и тела желудка. Выполняют продольную внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода и проксимальных отделов дна и тела желудка. Циркулярно прошивают расширенные варикозные вены в подслизистом слое на всем протяжении миотомии. Восстанавливают арефлюксную кардию. Способ позволяет исключить ранние рецидивы кровотечения из варикозных вен пищевода. 4 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано при выборе способа лечения или предупреждения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникающем при синдроме портальной гипертензии. Эта операция может выполнятся как "срочная" на высоте кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с целью его остановки или как "элективная", в разные сроки после возникновения первого кровотечения с целью предупреждения рецидивов.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии является самым частым и опасным для жизни больного осложнением. Летальность от этого осложнения, по данным разных авторов, колеблется от 22 до 84%. Среди больных, впервые перенесших кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, у 80% оно рецидивирует, и 60% из них погибают в течение одного года.

В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, поэтому вопрос о выборе метода лечения пищеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии по-прежнему остается актуальным. Анализ литературы последних лет показал стремление специалистов ведущих клиник, занимающихся лечением синдрома портальной гипертензии, к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения.

В нашей стране в качестве экстренного оперативного вмешательства при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка наибольшее распространение получила операция Таннера-Пациоры: гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка (Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии. Хирургия. 1998, 2). Желудок рассекают по направлению от дна к малой кривизне на протяжении 10-12 см. В шахматном порядке прошивают и перевязывают вены проксимального отдела желудка и кардии, затем вены пищевода на протяжении 4-5 см выше кардии.

Недостатками данного способа является неполное разобщение желудочно-пищеводных венозных путей, так как варикозно расширенные вены прошивают со стороны слизистой и не производят наружную деваскуляризацию пищевода, пищеводно-желудочного перехода и желудка. Не устраняют один из пусковых моментов развития кровотечения из варикозных вен пищевода - наличие желудочно-пищеводного рефлюкса и как следствие эрозивного эзофагита. Вышеописанные недостатки приводят к раннему, через 1-2 года, возникновению рецидивов кровотечения у 60% оперированных больных. Другим отрицательным моментом вышеописанного способа является вскрытие во время операции полого органа, что может привести к инфицированию асцитической жидкости и развитию асцита-перитонита, а также несостоятельности швов желудка в послеоперационном периоде.

Другой наиболее распространенной операцией в настоящее время является операция Сигура - пересечение пищевода с наложением реанастомоза "конец в конец", обычно дополняемое обширной деваскуляризацией пищевода (Лыткин М.И., Диденко В.М. Хирургическое лечение при синдроме портальной гипертензии, осложненном кровотечением. Вестник хирургии им. Грекова 1989 г. Т. 142, 3).

Недостатками этого способа являются также возможное инфицирование асцитической жидкости и развитие перитонита, несостоятельность швов анастомоза и формирование пищеводных свищей, а также описанная некоторыми авторами стриктура пищевода, развивающаяся в послеоперационном периоде и требующая оперативной коррекции. Пересечение правого и левого блуждающих нервов на уровне пищевода приводит к нарушению иннервации органов брюшной полости и как следствие к пилороспазму и гастростазу. Агрессивная среда желудка приводит к развитию эрозивного эзофагита и способствует рецидивированию пищеводного кровотечения. Другим недостатком этого способа является то, что разобщение варикозно расширенных вен на уровне пищевода приводит к повышению давления в варикозных венах желудка и возникновению кровотечения из них. Рецидивы кровотечений у оперированных этим методом больных достигают 54%.

Прототипом нашего способа является операция Рапанта - трансторакальное, субмукозное прошивание вен пищевода (Пациора М.Д. и др. Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. М.: Медицина, 1971 г.). Способ заключается в следующем. Из трансторакльного доступа в седьмом - восьмом межреберье слева продольным разрезом от нижней легочной вены до кардии желудка рассекают стенку пищевода до подслизистого слоя. Обнаруживают варикозные вены пищевода и прошивают их на протяжении капроновой лигатурой отдельными швами. На края рассеченной мышцы накладывают шелковые швы в один ряд. Главное преимущество этой операции - сохранение целостности слизистой оболочки пищевода и устранение опасности развития несостоятельности швов.

Недостатком этой операции является развитие гипертензии в венах в области кардии желудка после лигирования пищеводных вен, что может осложниться разрывом их и кровотечением, а также неполное разобщение желудочно-пищеводных венозных путей (разобщаются только вены подслизистого слоя пищевода) и не устранение причин рефлюкс-эзофагита. Эти недостатки способствуют развитию ранних рецидивов, возникающих у 82% оперированных больных.

Задачи: 1. Отдаление на более длительный период возможности возникновения рецидива кровотечения, увеличение периода нормальной социально-активной жизни больного.

2. Сохранение иннервации антрального отдела желудка и органов брюшной полости.

3. Предупреждение развития рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде путем создания арефлюксной кардии.

Сущность предлагаемого нами способа состоит в следующем: абдоминальным доступом выполняют суперселективную проксимальную ваготомию, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно, и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен, на всем протяжении миотомии, восстанавливают арефлюксную кардию.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют верхнесрединную, расширенную вверх лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева с пересечением связок и самого грудинно-реберного сочленения, осуществляют коррекцию доступа вверх ранорасширителями РСК-10 с вывихом и компрессией левой реберной дуги. Пересекают наружную часть левой треугольной связки печени, верхний сегмент левой доли печени отодвигают медиально, тем самым открывая доступ к пищеводному отверстию диафрагмы и пищеводно-желудочному переходу. У основания левой ножки диафрагмы тупо зажимом прокалывают дифрагмально-пищеводные связки и входят в заднее средостение. Сделанное отверстие расширяют путем пересечения связочного аппарата пищевода и кардии по краю ПОД, не повреждая апоневротического футляра ножек диафрагмы. При этом как бы скелетируют основание правой ножки диафрагмы, мышечную петлю и всю левую ножку диафрагмы (фиг. 1, поз.1, 2, 3). Пищеводно-желудочный переход вместе с клетчаткой, остатками связок и сосудисто-нервными включениями низводится на 2,5-3 см, то есть извлекается из заднего средостения, и хорошо становятся видимыми и доступными кардия и абдоминальный отдел пищевода (фиг.1, поз.4, 9). Для создания оптимального доступа к задним стенкам кардии и пищевода пересекают диафрагмально-фундальную связку (фиг.1, поз.5) и проксимальную часть селезеночно-желудочной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами (фиг.1, поз.6). Стволы переднего и заднего блуждающих нервов берут на резиновые тесемки, для дальнейшего контроля их главных ветвей (фиг.1, поз.10, 11). В клетчатке, окружающей пищевод и кардию, определяются расширенные вены, входящие в стенки пищевода и кардии. Деваскуляризацию и денервацию пищеводно-желудочного перехода по прецизионной технологии суперселективной проксимальной ваготомии начинают сзади. Дно желудка отворачивают вниз и кпереди и поэтапно скелетируют задние стенки желудка, пересекая желудочно-поджелудочную связку и пучек первых поперечных желудочных сосудов и кардии, пересекая сосудистые пучки с расширенными венами и кардиальными нервами (фиг.1, поз.7). Пищевод скелетируют высоко, желудок по малой кривизне - до уровня первой поперчной желудочной артерии, включая последнюю (фиг.1, поз.8). Передние стенки желудка, кардии и пищевода скелетируются значительно легче - здесь хорошо контролируются основные ветви переднего блуждающего нерва: пищеводные, кардиальные и главные (фиг.1, поз.7, 10). Тело желудка скелетируют до уровня первой поперечной желудочной артерии (фиг.1, поз.8). Кардия и пищевод приобретают значительную подвижность только после пересечения кардиальных и пищеводных веточек. Идеальная техника операции - это пересечение кардиальных и сохранение главных желудочных нервов с высокой наружной деваскуляризацией пищевода, полной наружной деваскуляризацией кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка.

Перед выполнением широкой продольной внеслизистой миотомии восстанавливают все компоненты физиологической кардии (фиг.3). Восстановление замыкательной функции кардии предусматривает создание новых анатомических взаимоотношений между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофагокардиогастрального клапана методом боковой инвагинации с восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмо-фундальной связок и угла Гиса. При этом применяют 4 вшивных лавсановых 8-образных швов-связок. Первым накладывают шов-связку II (фиг. 3, п.II), захватывающий дважды фасцию-влагалище каждой ножки ПОД и околопищеводную клетчатку с входящими в стенку пищевода сосудами и нервами. Затем накладывают остальные швы-связки. Первый шов-связка располагается на уровне основания левой ножки диафрагмы (фиг.3, поз.I), третий - на уровне основания правой ножки диафрагмы (фиг.3, поз.III) и четвертый шов-связка - по центру средней линии ПОД (фиг.3, поз.IV).

После наложения швов-связок на передней стенке пищеводно-желудочного перехода выполняют продольную внеслизистую миотомию длиной 8 см (6 см на пищеводе с переходом на кардию до 2-х см) (фиг.2, поз.АБ). В подслизистом слое циркулярно выделяют, берут на лигатуры и перевязывают варикозно расширенные вены мононитью ПДС 5/0 или 6/0 отдельными узловыми швами, попеременно пищевод - кардия (фиг. 2, поз.1). При выраженной спленомегалии и явлениях гиперспленизма выполняют спленэктомию.

Интрооперационно делают ЭФГДС с целью контроля эффективности перевязки варикозно расширенных вен. Гроздями свисающие в просвет пищевода варикозные вены моментально спадаются при полной перевязке венозных стволов в подслизистом слое пищеводно-желудочного перехода.

Операцию заканчивают завязыванием швов-связок, тем самым формируя арефлюксную кардию. В целях восстановления угла Гиса в шов-связку I захватывают дно желудка (фиг.3, поз.I, 1) строго по линии большой его кривизны в точке, соответствующей длине скелетированного пищевода. Далее затягивают шов II, в него захватывают заднюю стенку дна желудка (фиг.3, поз.II, 2). В швы-связки III и IV также захватывают переднюю стенку дна желудка и таким образом вокруг кардии и пищевода создают мышечное кольцо из стенок дна желудка. Далее кардию погружают между передней и задней стенками желудка наложением нескольких узловых швов.

Окончательный вид сформированного эзофагокардиофундального клапана показан на фиг.4.

Способ апробирован на 5 больных.

Пример. Больная М., 51 года, поступила в РЦФХГ 27.03.2001 г. с жалобами на слабость, головокружение, умеренные боли в верхних отделах живота.

Из анамнеза известно, что в 2000 г. перенесла вирусный гепатит В с исходом в цирроз печени. 26.02.2001 г. у больной появились боли в животе без четкой локализации, слабость. 5.03.2001 г. появились тошнота, головокружение, рвота кровью и больная госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ККБ с диагнозом: Цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением. После проведенного консервативного лечения и стабилизации состояния больная была переведена в РЦФХГ для оперативного лечения.

При поступлении состояние больной ближе к удовлетворительному. Кожные покровы физиологической окраски. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, болезненный в верхних отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край закруглен, болезнен. Селезенка увеличена в размерах, при пальпации болезненна.

Анализ крови при поступлении: Нb - 90 г/л, эр - 3,1, ЦП - 0,87, Ht - 0,33, л - 4,7, э - 3%, п - 2%, с - 56%, л - 31%, м - 8%; СОЭ - 34 мм в час. В моче - следы белка.

ЭФГДС. Пищевод свободно проходим, слизистая бледная. В нижней трети пищевода и области кардии по всей окружности множество варикозно расширенных вен и узлов синюшно-багрового цвета, выступающих в просвет пищевода. Кардия смыкается не полностью. В желудке без особенностей. Привратник без особенностей. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Варикозно расширенные вены пищевода 3-4 ст., активного кровотечения нет.

УЗИ. В брюшной полости большое количество свободной жидкости во всех отделах. Печень уменьшена в размерах (ЛД 86х76 мм, ПД 114 мм (Н 150 мм)). Контур мелкобугристый, средней эхогенности, неоднородная, сосудистый рисунок обеднен.

Селезенка - 168х60х120 мм (увеличена, края закруглены) Заключение: УЗ-признаки цирроза печени; увеличения селезенки; большого гидроперитонеума.

Клинический диагноз: цирроз печени вирусной этиологии В, портальная гипертензия, варикозное расширение вен 3-4 ст., асцит, спленомегалия, кровотечение из ВРВ пищевода 05.03.01, постгеморрагическая анемия.

В тот же день 27.03.2001 г., больной выполнена операция: Лапаротомия, спленэктомия, суперселективная проксимальная ваготомия, внеслизистая продольная миотомия пищеводно-желудочного перехода с прошиванием расширенных вен, формирование арефлюксной кардии.

Под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ произведена верхнесрединная лапаротомия с коррекцией доступа РСК - 10. При интрооперационном исследовании выявлено: печень несколько увеличена в размерах, поверхность имеет вид "булыжной мостовой", багрово-красного цвета. В брюшной полости до 500 мл соломенного цвета жидкости без запаха. Селезенка занимает все левое подреберье и доходит до средней линии живота. Ее размеры 25х14 см. Имеются резко расширенные сосуды парапанкреатической клетчатки вокруг абдоминального отдела пищевода, дна желудка. Выполнена спленэктомия с поэтапной перевязкой селезеночной артерии и вен. Используя технику СПВ, выполнена суперселективная проксимальная ваготомия (ССПВ), тем самым выделен абдоминальный отдел пищевода, кардия и дно желудка. Произведена продольная внеслизистая миотомия по передней стенки пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). 5 см на пищеводе с переходом на кардию до 3-х см. Выделен на этом промежутке подслизистый слой циркулярно. Все вены, выступающие в подслизистом слое, прошиты. Сформирована арефлюксная кардия. Дренаж в левое подреберье. Послойные швы на рану.

Во время операции после перевязки расширенных вен в подслизистом слое выполнена ЭФГДС. Выбухающие в просвет пищевода узлы и вены спались. В течение операции и в послеоперационном периоде, больной перелито 2000 мл эритроцитарной массы и 1000 мл свежезамороженной плазмы.

Послеоперационный период протекал гладко. Самочувствие постепенно улучшилось, 09.04.2001 г. выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией явиться через месяц для контрольного обследования.

Через месяц больная явилась для контрольного обследования. Выполнены ЭФГДС и Rh-графия пищевода. На ЭФГДС слизистая пищевода без признаков воспаления, при контакте с аппаратом не кровоточит, имеются ВРВП 1 ст., не напряжены, в просвет пищевода не выбухают, кардия смыкается полностью, при раздувании воздухом аппарат свободно проходит в желудок. На Rh-графии пищевода - пассаж не нарушен, эвакуация своевременная, заброса рентгенконтрастного вещества из желудка в пищевод нет.

Предлагаемый оперативный способ лечения и предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при использовании позволяет отодвинуть на более длительный срок (наблюдаемый нами период 5 лет) возможность развития рецидива кровотечения, увеличивая тем самым период нормальной социально-активной жизни больного.

Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка, включающий внеслизистую миотомию и циркулярное прошивание вен в подслизистом слое, отличающийся тем, что абдоминальным доступом прецизионно выполняют наружную деваскуляризацию пищевода, кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен на всем протяжении миотомии, восстанавливают арефлюксную кардию.

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4

www.findpatent.ru


Смотрите также